2016年廣西柳州市工人醫(yī)院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)

李夢(mèng)薇， 韋柳華

耐藥菌株特別是多重耐藥（MDR）、廣泛耐藥（XDR）、全耐藥（PDR）菌株的日益增多給臨床抗感染治療領(lǐng)域帶來(lái)了前所未有的挑戰(zhàn)，為給臨床提供可靠的治療依據(jù)，現(xiàn)將2016年廣西柳州市工人醫(yī)院的細(xì)菌耐藥結(jié)果報(bào)道如下。

1 材 料與方法

1.1 材料

1.1.1 細(xì)菌來(lái)源 收集2016年1－12月廣西柳州市工人醫(yī)院臨床分離株共計(jì)5 485株，剔除同一患者同一個(gè)部位的重復(fù)分離株。

1.1.2 實(shí)驗(yàn)器材 藥敏試驗(yàn)培養(yǎng)基為MH瓊脂，法國(guó)生物梅里埃公司出品。擴(kuò)散法藥敏紙片美羅培南、亞胺培南為英國(guó)OXOID公司出品。VITEK 2-Compact全自動(dòng)微生物鑒定及藥敏系統(tǒng)為法國(guó)生物梅里埃公司出品。肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、流感嗜血桿菌藥敏試驗(yàn)采用法國(guó)生物梅里埃公司出品的ATB藥敏測(cè)試盒。復(fù)核藥敏結(jié)果采用溫州康泰公司出品的E試驗(yàn)條。

1.2 方法

1.2.1 藥敏試驗(yàn) 采用CLSI 2015版[1]推薦的藥敏試驗(yàn)方法用自動(dòng)化儀器或紙片擴(kuò)散法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。質(zhì)控菌株為：大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853、流感嗜血桿菌ATCC49247、肺炎鏈球菌ATCC49619。

1.2.2 耐藥菌檢測(cè) 用自動(dòng)化儀器法檢測(cè)MRSA和MRCNS。青霉素不敏感肺炎鏈球菌的檢測(cè)用ATB藥敏紙條測(cè)定青霉素對(duì)肺炎鏈球菌的MIC值，對(duì)于青霉素不敏感肺炎鏈球菌用E試驗(yàn)對(duì)其進(jìn)行復(fù)核。按照CLSI 2015版判讀為青霉素敏感（PSSP）、中介（PISP）和耐藥（PRSP）株。萬(wàn)古霉素或利奈唑胺不敏感革蘭陽(yáng)性菌的檢測(cè)用自動(dòng)化儀器檢測(cè)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺對(duì)腸球菌的MIC值，對(duì)于萬(wàn)古霉素、利奈唑胺不敏感的腸球菌采用E試驗(yàn)對(duì)其進(jìn)行復(fù)核。產(chǎn)ESBL株采用自動(dòng)化儀器檢測(cè)。耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE）的檢測(cè)，對(duì)亞胺培南、美羅培南、厄他培南中任何一種耐藥，用紙片擴(kuò)散法或E試驗(yàn)進(jìn)行復(fù)核。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)分析 采用WHONET 5.6軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌分布

2016年我院共分離到病原菌5 485株，其中革蘭陰性菌3 858株，占70.3%，革蘭陽(yáng)性菌1 627株占29.7%。住院和門(mén)急診患者分離株分別占74.8%（4 103株）和25.2%（1 382株）。菌種組成見(jiàn)表1。

表 1 5 485株臨床分離細(xì)菌的分布Table 1 Distribution of 5 485 bacterial strains by species in 2016

細(xì)菌在各類標(biāo)本中的分布，以清潔中段尿占比最高為24.57%，其余依次為痰液19.67%、傷口膿液/分泌物14.34%、血液9.48%、其他標(biāo)本31.94%。尿液標(biāo)本中前5位的細(xì)菌分別為大腸埃希菌（52.5%）、糞腸球菌（9.5%）、肺炎克雷伯菌（9.1%）、屎腸球菌（5.8%）、銅綠假單胞菌（3.5%）。下呼吸道標(biāo)本（包括痰和肺泡灌洗液）中前5位細(xì)菌分別為流感嗜血桿菌（23.0%）、鮑曼不動(dòng)桿菌（16.1%）、肺炎克雷伯菌（12.5%）、銅綠假單胞菌（10.9%）、肺炎鏈球菌（10.5%）。傷口膿液/分泌物標(biāo)本前5位細(xì)菌分別為金黃色葡萄球菌（20.0%）、大腸埃希菌（16.0%）、銅綠假單胞菌（13.9%）、肺炎克雷伯菌（8.4%）、陰溝腸桿菌（5.7%）。血液標(biāo)本前4位細(xì)菌分別為大腸埃希菌（36.2%）、凝固酶陰性葡萄球菌（17.8%）、肺炎克雷伯菌（15.3%）、金黃色葡萄球菌（9.1%）。

革蘭陰性桿菌中腸桿菌科細(xì)菌最常見(jiàn)，占所有分離菌的42.4%（2 326/5 485），主要為大腸埃希菌23.0%（1 263/5 485）、肺炎克雷伯菌11.1%（610/5 485）、陰溝腸桿菌2.9%（157/5 485）；不發(fā)酵糖革蘭陰性菌占18.3%（1 003/5 485），主要為銅綠假單胞菌8.4%（460/5 485）、鮑曼不動(dòng)桿菌7.2%（396/5 485）、嗜麥芽窄食單胞菌2.6%（142/5 485）；其他革蘭陰性菌為流感嗜血桿菌7.7%（420/5 485）、卡他莫拉菌2.4%（132/5 485）。革蘭陽(yáng)性菌最常見(jiàn)的為金黃色葡萄球菌8.3%（454/5 485）、糞腸球菌4.2%（230/5 485）和肺炎鏈球菌3.8%（207/5 485）。

2.2 革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率

2.2.1 葡萄球菌屬細(xì)菌 MRSA和MRCNS的檢出率分別為18.3%（83/454）、72.5%（232/320）。MRSA對(duì)青霉素、克林霉素、紅霉素、四環(huán)素的耐藥率都超過(guò)50%，對(duì)慶大霉素、利福平、莫西沙星的耐藥率均低于10%。相較于MRSA，MSSA耐藥率普遍較低，除了青霉素耐藥率為90.0%外，對(duì)測(cè)試抗菌藥物的耐藥率均低于50%，其中對(duì)克林霉素、紅霉素、四環(huán)素的耐藥率均維持在30%左右，對(duì)甲氧芐啶-磺胺甲唑?yàn)?0.5%，其余耐藥率均低于10%。MRCNS除對(duì)呋喃妥因耐藥率低于10%，以及慶大霉素、利福平、莫西沙星外，其余測(cè)試藥物耐藥率都超過(guò)50%。MSCNS耐藥率普遍低于MRCNS，只有對(duì)青霉素、紅霉素的耐藥率超過(guò)50%，對(duì)慶大霉素、利福平、莫西沙星的耐藥率均低于10%。未發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺和奎奴普丁耐藥的葡萄球菌。見(jiàn)表2。

表2 葡萄球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 2 Susceptibility of Staphylococcus strains to antimicrobial agents（%）

2.2.2 腸球菌屬 共檢出369株腸球菌，其中屎腸球菌占35.0%（129株），糞腸球菌占62.3%（230株），其他腸球菌占2.7%（10株）。屎腸球菌對(duì)大多數(shù)測(cè)試抗菌藥物耐藥率明顯高于糞腸球菌，除了利奈唑胺（0）、奎奴普丁-達(dá)福普?。?.1%）耐藥率低于糞腸球菌；對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥率為0.8%，其他藥物均高于50%。檢出1株耐萬(wàn)古霉素屎腸球菌，來(lái)源于腹水標(biāo)本。3.9%（9/230）糞腸球菌對(duì)利奈唑胺耐藥，均經(jīng)過(guò)E試驗(yàn)復(fù)核。見(jiàn)表3。

2.2.3 鏈球菌屬 共檢出339株鏈球菌，肺炎鏈球菌檢出率最高，全部為非腦膜炎株，占61.1 %（207株）， β溶血鏈球檢出率31.6%（107株），α溶血鏈球菌檢出率7.4%（25株）。無(wú)論成人株還是兒童株，肺炎鏈球菌對(duì)克林霉素、紅霉素和四環(huán)素耐藥率都很高，均超過(guò)90%。β溶血鏈球菌除奎奴普丁-達(dá)奴普?。?.9%）、氯霉素（4.8%）外，對(duì)大部分測(cè)試藥物耐藥率都低于肺炎鏈球菌，對(duì)青霉素、頭孢噻肟和萬(wàn)古霉素都高度敏感，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)耐藥株。檢出2株P(guān)RSP，檢出率為1.0%（2/207），分別來(lái)源于神經(jīng)外科和兒科的痰標(biāo)本。見(jiàn)表4。

表3 糞腸球菌和屎腸球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 3 Susceptibility of E. faecalis and E. faecium to antimicrobial agents（%）

表4 鏈球菌屬對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 4 Susceptibility of Streptococcus strains to antimicrobial agents（%）

2.3 革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率

2.3.1 腸桿菌科 1 263株大腸埃希菌中ESBL陽(yáng)性率為49.0%（619株），ESBL陽(yáng)性株對(duì)氨芐西林、β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方（除哌拉西林-他唑巴坦）、頭孢菌素類（除頭霉素類）、氨曲南、氨基糖苷類、喹諾酮類和甲氧芐啶-磺胺甲唑耐藥率都明顯高于非產(chǎn)ESBL株。無(wú)論產(chǎn)ESBL與否，1 263株大腸埃希菌對(duì)哌拉西林-他唑巴坦、頭孢替坦、厄他培南、亞胺培南、阿米卡星、呋喃妥因都高度敏感，耐藥率均低于5%。636株克雷伯菌屬細(xì)菌ESBL陽(yáng)性率為31.8%（202株），低于大腸埃希菌， ESBL陽(yáng)性株對(duì)大部分測(cè)試抗菌藥物的耐藥率明顯高于ESBL陰性株，對(duì)哌拉西林-他唑巴坦、頭孢替坦、厄他培南、亞胺培南、阿米卡星都高度敏感，耐藥率均低于5%。見(jiàn)表5。5類腸桿菌科細(xì)菌對(duì)氨芐西林高度耐藥，耐藥率均超過(guò)50%，5種頭孢菌素類抗菌藥物中，腸桿菌科細(xì)菌對(duì)頭孢唑林耐藥率最高，都超過(guò)30%，對(duì)頭孢替坦、頭孢吡肟比較敏感，耐藥率都低于20%。腸桿菌科細(xì)菌對(duì)厄他培南、亞胺培南高度敏感，耐藥率均低于10%。見(jiàn)表6。

2.3.2 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 銅綠假單胞菌對(duì)β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方、第三和第四代頭孢菌素、頭霉素、碳青霉烯類、氨基糖苷類、喹諾酮類敏感性較好，耐藥率均在20%以下，對(duì)亞胺培南耐藥率12.7%。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)受試藥物耐藥率普遍高于銅綠假單胞菌，除了阿米卡星耐藥率均超過(guò)50%，對(duì)亞胺培南耐藥率60.6%，未檢出泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌。嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)左氧氟沙星、甲氧芐啶-磺胺甲唑、米諾環(huán)素敏感率都在85%以上。見(jiàn)表7。

表5 產(chǎn)與非產(chǎn)ESBL大腸埃希菌和克雷伯菌屬對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 5 Susceptibility of ESBLs producers and non-ESBLs producers to antimicrobial agents（%）

表6 腸桿菌科細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 6 Susceptibility of Enterobacteriaceae species to antimicrobial agents（%）

表6 （續(xù)）Table 6（continued）（%）

表7 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 7 Susceptibility of non-fermentative gram negative bacilli to antimicrobial agents（%）

2.3.3 其他革蘭陰性桿菌 420株流感嗜血桿菌中兒童分離率83.8%（352株），遠(yuǎn)高于成人分離率16.2%（68株）。β內(nèi)酰胺酶總檢出率為46.4%（195/420），兒童檢出率50.0%（176/352）高于成人檢出率27.9%（19/68）。420株流感嗜血桿菌對(duì)氨芐西林、頭孢克洛、甲氧芐啶-磺胺甲唑耐藥率超過(guò)55%。見(jiàn)表8?？ㄋ思籽跗S啶-磺胺甲唑耐藥率73.4%，對(duì)阿莫西林-克拉維酸、頭孢噻肟、頭孢克洛、氧氟沙星、氯霉素、四環(huán)素都比較敏感，耐藥率均低于15%。見(jiàn)表9。

2.3.4 CRE 2016年我院共分離CRE 36株，占腸桿菌科1.6%（36/2 316），分別為陰溝腸桿菌17株，大腸埃希菌11株（產(chǎn)ESBL7株，非產(chǎn)ESBL4株），肺炎克雷伯菌8株（均非產(chǎn)ESBL），其耐藥率見(jiàn)表10。

3 討論

我院2016年全年耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)與2015年CHINET數(shù)據(jù)大致相似[2]。MRSA檢出率（18.3%），低于CHINET檢出率（42.2%），根據(jù)其分布，引起的兒童社區(qū)獲得性肺炎、傷口感染以及中耳炎占大多數(shù)，不可忽視。凝固酶陰性葡萄球菌中MRCNS檢出率為72.5%，與2015年CHINET數(shù)據(jù)（82.6%）相近，主要來(lái)自骨科病區(qū)16.4%（38/232）、重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)13.8%（32/232）、泌尿外科病區(qū)9.9%（23/232），從其分布來(lái)看，導(dǎo)致的醫(yī)源性感染已呈愈加嚴(yán)重的態(tài)勢(shì)，檢出率高的科室多存在介入性操作，包括吸痰器、呼吸機(jī)、濕化瓶、留置導(dǎo)尿管、留置靜脈導(dǎo)管等，在頻繁地進(jìn)行這些操作時(shí)，如若沒(méi)有做好相關(guān)的器械衛(wèi)生、手衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生，感染免疫力低下者的概率就大大增加，MRCNS的高檢出率表明，控制MRCNS所致醫(yī)源性感染迫在眉睫。未發(fā)現(xiàn)耐萬(wàn)古霉素、利奈唑胺葡萄球菌，這2種藥物仍可作為多重耐藥葡萄球菌尤其是MRSA的一線藥物[3]。糞腸球菌檢出率（4.2%）高于屎腸球菌檢出率（2.4%），本次發(fā)現(xiàn)9株（3.9%）糞腸球菌耐利奈唑胺，1株耐萬(wàn)古霉素屎腸球菌。

表8 流感嗜血桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 8 Susceptibility of H. influenzae to antimicrobial agents（%）

表9 卡他莫拉菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 9 Susceptibility of M. catarrhalis to antimicrobial agents（%）

表10 耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 10 Susceptibility of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae to antimicrobial agents（%）

鏈球菌中肺炎鏈球菌占61.1%。無(wú)論兒童株還是成人株，肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素、克林霉素基本耐藥，耐藥率在90%左右，與國(guó)內(nèi)報(bào)道一致[2，4]。對(duì)阿莫西林、頭孢噻肟、左氧氟沙星、奎奴普丁-達(dá)福普汀都高度敏感，耐藥率在10%左右。僅檢出2株P(guān)RSP，分別來(lái)自神經(jīng)外科和兒科病區(qū)患者的痰標(biāo)本。肺炎鏈球菌不產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶，對(duì)青霉素的耐藥機(jī)制主要是改變細(xì)胞壁上的青霉素結(jié)合蛋白，使之對(duì)抗生素的親和力降低，導(dǎo)致其對(duì)抗菌藥物不敏感或耐藥[5]。盡管肺炎鏈球菌對(duì)青霉素的敏感率近年來(lái)有所下降，但其仍是臨床治療肺炎鏈球菌社區(qū)獲得性肺炎的有效藥物[4]。未檢出耐萬(wàn)古霉素的鏈球菌。

表10 （續(xù)）Table 10（continued）（%）

碳青霉烯類藥物具有廣泛的抗菌活性，常作為臨床最后一道防線來(lái)對(duì)抗多重耐藥的腸桿菌科細(xì)菌，但近年來(lái)隨著碳青霉烯類抗生素的廣泛應(yīng)用，CRE的出現(xiàn)及不斷增多又給臨床帶來(lái)了更大的威脅。2016年我院2 316株腸桿菌科細(xì)菌中共檢出36株CRE，分別是陰溝腸桿菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌。由于本院未做腸桿菌科的美羅培南藥敏試驗(yàn)，所以CRE有可能漏檢。CRE耐藥的主要機(jī)制是產(chǎn)碳青霉烯酶，尤其是KPC酶[6-7]。CHINET數(shù)據(jù)顯示，CRE以肺炎克雷伯菌多見(jiàn)[2，8-11]，我院則以陰溝腸桿菌最為多見(jiàn)。目前在陰溝腸桿菌中發(fā)現(xiàn)的碳青霉烯酶主要是Ambler A類（KPC），其他B類（IMP/VIM），D類（OXA-48）及NDM-1型發(fā)現(xiàn)較少[12]。我院36株CRE的基因型是何種型別有待于進(jìn)一步研究。CRE中產(chǎn)ESBL的大腸埃希菌占19.4%（7/36），8株肺炎克雷伯菌全部不產(chǎn)ESBL，這可能是由于方法學(xué)的限制導(dǎo)致ESBL假陰性結(jié)果。

不發(fā)酵糖革蘭陰性菌中鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥形勢(shì)最為嚴(yán)峻，除了阿米卡星，對(duì)所有測(cè)試藥物耐藥率均超過(guò)50%，對(duì)亞胺培南耐藥率達(dá)到60.6%。396株鮑曼不動(dòng)桿菌主要分離自ICU、神經(jīng)外科病區(qū)、骨科病區(qū)；標(biāo)本來(lái)源的呼吸道標(biāo)本包括痰和支氣管肺泡灌洗液、非切口分泌物、清潔中段尿。文獻(xiàn)報(bào)道，多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌高檢出率、定植率多與患者基礎(chǔ)疾病重、無(wú)自主意識(shí)導(dǎo)致侵襲性操作過(guò)多（呼吸機(jī)插管、氣管切開(kāi)、鼻飼、胸腹部引流管、留置導(dǎo)尿管、靜脈留置針等）、抗生素特別是廣譜類抗生素的應(yīng)用方式有關(guān)[13]，因此我們應(yīng)做好病房環(huán)境消毒、重視手衛(wèi)生，防治醫(yī)患人員交叉感染、恰當(dāng)應(yīng)用抗生素防止濫用、誤用。

總之，2016年我院細(xì)菌耐藥形勢(shì)依然嚴(yán)峻，細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)、病房管理、用藥管理、感染防控等的規(guī)范化對(duì)減緩耐藥菌特別是多重耐藥、廣泛耐藥菌的流行與擴(kuò)散至關(guān)重要。

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