慈蘆消腫合劑配合肢體鍛煉和局部按摩治療乳腺癌術后上肢淋巴水腫28例*

★ 陳莉周蘭*姚詩清

(蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 安徽 蚌埠 233000)

乳腺癌是我國女性腫瘤患者發(fā)病率最高的惡性腫瘤。隨著臨床治療手段的多樣化，本病治療后的并發(fā)癥也日漸增多，尤其是上肢淋巴水腫(breast cancer related lymphedema，BCRL)的發(fā)生率相對較高[1-2]，不僅給患者帶來身體上的痛苦，同時由于外觀的改變而給患者帶來自卑心理，降低生活質量。本研究采用慈蘆消腫合劑內(nèi)服外用配合肢體鍛煉、局部按摩治療乳腺癌術后BCRL，收到確切的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年2月—2017年2月期間就診于我院中醫(yī)腫瘤科、腫瘤外科、放療科的門診或住院女性患者60例，經(jīng)病理明確診斷為乳腺癌，伴有淋巴水腫，排除遠處轉移，隨機分為兩組各30例。過程中脫落3例，實際有效病例57例。對照組：29例，年齡 30～73歲，平均年齡(51.6±10.91)歲；輕度水腫 12例，中度水腫13例，重度水腫4例。觀察組：28例，年齡32～71歲，平均年齡(52.1±11.82)歲；輕度水腫13例，中度水腫11例，重度水腫4例。兩組患者年齡、水腫程度等比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準與分級 符合行業(yè)公認診斷標準：乳腺癌術后，患肢周徑超過對應健側部位2cm，可診斷為上肢水腫。水腫程度分為3級[3]：輕度水腫：患側上肢周徑較健側增大3cm以下；中度水腫：患側上肢周徑較健側增大3～6cm；重度水腫：患側上肢周徑較健側增大6cm以上。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準 本病病名中醫(yī)無明確記載，按其臨床癥狀可歸屬“水腫”“脈痹”范疇，主要證型為濕毒浸淫、瘀血阻絡(參照2002版《中藥新藥臨床指導原則》制定)。主癥：上肢腫脹，顏色紫暗，活動不利，伴有疼痛，舌紫或暗、邊有瘀點，苔黃膩，脈弦滑或澀。次癥：胸悶，脅痛，煩熱，納差，乏力。

1.3 納入標準 ①經(jīng)病理明確診斷乳腺癌，行乳腺癌根治術后或放療后出現(xiàn)患側上肢淋巴水腫者；②所有患者均簽署知情同意書；③ECOG評分為0～1分，預計生存期>3個月，治療前1個月及治療中未行放化療；④除外其他原因導致的上肢水腫，如上肢靜脈血栓或癌栓形成，頸部、鎖骨上和腋窩有腫大淋巴結壓迫，低蛋白血癥等。

1.4 排除標準 ①其他原因引起的水腫；②心、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重疾病者；③過敏體質者；④不愿合作者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 口服地奧司明片(南京正大天晴制藥有限公司，國藥準字H20058471)0.45g，2次/日。腎功能正常及水腫嚴重者加用呋塞米片(上海朝暉藥業(yè)有限公司，國藥準字H31021074)20mg，2次/日，監(jiān)測血鉀。同時進行患肢功能鍛煉及局部按摩：練習內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋，患肢盡可能上舉，并盡量從枕部繞向對側耳部，逐漸練習扶墻及摸高，每次15min，2次/日；自患肢遠端向近端以一定壓力推移按摩，每次15min，2次/日。盡量避免患肢有創(chuàng)操作如靜脈采血、注射等；臥位時墊高患肢置于前胸壁水平，避免受壓；避免患肢負重、過度使用患肢及熱水長時間浸泡等；做好心理教育，提高康復信心。

1.5.2 觀察組 在對照組基礎上給予慈蘆消腫合劑1號方口服、2號方熏洗。組方中藥飲片均來自亳州貢藥飲片廠，批號：160122等。(1)口服：慈蘆消腫合劑1號方?；咎幏剑荷酱裙?5g，漏蘆30g，夏枯草15g，皂角刺30g，王不留行30g, 桂枝10g，水蛭5g，豬苓15g，劉寄奴15g，黃芪15g，黨參15g，八月札15g，半枝蓮15g。隨證加減。(2)熏洗：慈蘆消腫合劑2號方。處方：威靈仙30g，牡蠣30g，紅花10g，桑枝30g，艾葉30g，蘇木10g，伸筋草15g。煎水，熏蒸，待溫度適宜后再洗。每日1次。

以上中藥經(jīng)自動煎藥機煎煮、灌裝。口服方：每劑分裝2袋，每袋200mL，1袋/次，2次/日，飯后溫服。熏洗方：每劑1袋，濃煎100mL。

2周一療程，兩組均按2個療程評定療效。

1.6 療效評定標準

1.6.1 患肢腫脹度改變 根據(jù)治療前后皮尺測量患肢周徑進行比較。采用有效指數(shù)評定標準[4]:有效指數(shù)=(治療前患肢臂圍-治療后患肢臂圍)/(治療前患肢臂圍-治療前健肢臂圍)×100%。顯效：有效指數(shù)>90%；有效：有效指數(shù) 10%～90%；無效：有效指數(shù)<10%。

1.6.2 患肢功能康復評定 采用普通量角器測量兩組患者肩關節(jié)活動范圍(ROM)，肩關節(jié)活動范圍越大表明受試者肩關節(jié)功能越好[5]。

1.6.3 壓痛評分 無壓痛記0分；可忍受的壓痛記2分；明顯難以忍受的壓痛記4 分；拒絕觸碰、難忍的疼痛記6分。

1.6.4 生活質量評定 采用KPS評分進行評估。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患肢腫脹消退療效的比較 見表1。觀察組患肢腫脹消退總有效率高于對照組。

2.2 兩組肩關節(jié)ROM改善情況的比較 見表2。觀察組肩關節(jié)ROM改善情況優(yōu)于對照組。

表1 兩組患肢腫脹消退療效比較 例(%)

注：與對照組比較，*P<0.05。

表2 兩組肩關節(jié)ROM改善情況比較 °

注：與對照組比較，*P<0.05 。

2.3 兩組治療前后壓痛評分的比較 見表3。治療后觀察組壓痛改善情況優(yōu)于對照組。

表3 兩組治療前后壓痛評分比較 分

注：與對照組治療前比較，▲P>0.05；與對照組治療后比較，*P<0.01。

2.4 兩組治療前后KPS評分的比較 見表4。治療后觀察組KPS評分與本組治療前比較明顯提高，且優(yōu)于對照組。

表4 兩組治療前后KPS評分比較 分

注：與本組治療前比較，ΔP<0.01；與對照組治療后比較，*P<0.01。

3 討論

目前乳腺癌患病人數(shù)呈現(xiàn)逐年上升趨勢[6]。本病的并發(fā)癥主要以上肢淋巴水腫最為多見。有研究表明，乳腺癌術后3年及5年內(nèi)上肢淋巴水腫發(fā)生率分別為35%和42%[7]。其發(fā)病多與下列因素有關：放療造成靜脈閉塞，破壞淋巴管，影響上肢淋巴回流；腋窩淋巴結清掃范圍過大，切斷上肢淋巴回流通道；術后傷口感染，炎癥引起淋巴管損傷、堵塞；高齡、肥胖等，而這些因素互相影響，形成惡性循環(huán)，導致水腫反復發(fā)作，遷延難愈[8-9]。

目前對于乳腺癌的治療，已經(jīng)由以前的以破壞器官為代價的延長患者生命，轉變?yōu)樵诒Ｗo患者生命的基礎上，關注生活質量的提高[10]。治療淋巴水腫的主要目的是改善水腫和緩解患者不適。西醫(yī)的治療手段主要包括口服藥物、外科手術、物理消腫、預防和控制感染等[11]， 但效果差強人意。中醫(yī)藥治療由于治法多樣，且具有個體化優(yōu)勢，尤其在提高患者生活質量方面，療效明顯優(yōu)于單獨西醫(yī)治療，發(fā)展前景廣闊。

乳腺癌中醫(yī)稱為“乳巖”,是由于正氣不足、邪毒積聚而引起。乳腺癌術后上肢淋巴水腫是因手術損傷脈絡,傷及人體正氣，氣虛無力行血，氣血運行不暢，濕濁瘀血內(nèi)停所致?！督饏T要略·水氣病》云“血不利則為水”，水走皮下，泛溢上肢,因此乳腺癌術后上肢淋巴水腫屬中醫(yī)學“溢飲”“水腫”的范疇[12]，由于正氣不足，六淫邪毒乘機內(nèi)犯，外邪引動內(nèi)邪，故而發(fā)病[13]。血瘀日久生毒熱，所以BCRL患者水腫常可見紅腫熱痛的伴隨癥狀。內(nèi)病外治法早在《靈樞·癰疽》中便有記載，吳師機《理瀹駢文》云：“病先從皮毛入，藥即可由此進?！敝链耍嗅t(yī)外治法逐步趨于成熟。中醫(yī)外治法治療BCRL可減少口服藥物引起的不良反應，操作簡單，經(jīng)濟方便，患者接受度高，其治療可行性強[14]。

慈蘆消腫合劑1號口服方中的山慈菇、漏蘆、夏枯草、皂角刺、王不留行可解毒散結、活血化瘀，一方面為治療乳腺癌的要藥，另一方面瀉熱解毒散結在治療水腫的同時，顧及原發(fā)疾病，是為君藥；桂枝、水蛭溫通血脈、活血化瘀、入絡搜邪，豬苓、黃芪、黨參益氣健脾溫陽、利水滲濕消腫，共為臣藥；劉寄奴、八月札、半枝蓮清熱解毒，功擔佐使。全方扶正與祛邪并進，解毒化瘀利水、益氣溫陽通脈共行，并發(fā)癥與原發(fā)病同治。2號熏洗方中的威靈仙、桑枝、伸筋草祛風除濕、通絡止痛，艾葉、紅花溫經(jīng)活血、散瘀止痛，蘇木活血祛瘀、消腫止痛，配以牡蠣軟堅散結。聯(lián)合使用，藥物直達病所，快速消除局部癥狀，內(nèi)外合治，事半功倍，療效顯著。

本研究表明，慈蘆消腫合劑口服、熏洗在減輕乳腺癌術后患者上肢水腫，改善壓痛，提高肩關節(jié)活動功能，尤其是提高生活質量，減輕患者身心痛苦方面明顯優(yōu)于口服西藥治療，符合現(xiàn)代疾病治療要求，起效快，痛苦小，費用低，效果好，值得臨床推廣。

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