芻議賈英杰教授辨治癌性發(fā)熱*

李昀黛，王 瀟，孫彬栩，孔凡銘，謝東玲，賈英杰

（1．天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2．天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科，天津 300193）

癌性發(fā)熱即非感染性發(fā)熱，臨床表現(xiàn)多見夜間與午后規(guī)律反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱，主以低熱為主，然其相關(guān)感染性實(shí)驗(yàn)室檢查處于正常范圍，臨床治療多以非甾體抗炎藥物或激素治療為主[1-2]，用藥后患者常大汗淋漓，雖體溫暫降，然不日即復(fù)熱，纏綿難愈，為臨床治療的難點(diǎn)。

中醫(yī)治療癌性發(fā)熱，或從傷寒論，或從溫病議，眾人見解不一。賈英杰教授，從醫(yī)三十載，臨證機(jī)圓法活，不拘泥其單證，明病勢(shì)之發(fā)展，分期辨治，動(dòng)態(tài)辨治癌性發(fā)熱，屢獲奇效。賈老師認(rèn)為腫瘤之發(fā)生，本屬正氣內(nèi)虛、毒瘀并存，癌毒之邪，其性燔燎熾熱，毒邪也，化熱之邪，具有損正、傷陰之特點(diǎn)。毒根深藏，邪盛陰傷，則虛火上炎，癥見發(fā)熱綿綿。

1 緊扣病機(jī)變化，辨證論治

1.1 癌毒熾盛，邪正相搏 賈英杰教授據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，腫瘤患者體內(nèi)癌毒熾盛，而正氣尚存，邪正交結(jié)，癥見持續(xù)高熱不退，汗出，喜冷惡熱，口干煩渴，尿赤便秘，舌紅苔黃厚，脈滑數(shù)。癌毒之邪，其性猛烈，非重劑不能清，賈老師運(yùn)用“截?cái)喁煼ā盵3]，洞察熱勢(shì)之發(fā)展，使用大劑量清熱解毒藥以截?cái)酂釀?shì)之鴟張，常用白花蛇舌草、金銀花、大青葉、板藍(lán)根、夏枯草、半枝蓮、半邊蓮等藥物，以期迅速退熱，防癌毒流竄，蕩掃此無形之氤氳邪氣。

1.2 邪漸入里，陰傷津虧 正氣漸傷，邪漸入里，煎灼津液，陰虛則內(nèi)熱，病程較長，此時(shí)癥見日晡潮熱或夜間午后發(fā)熱，盜汗，口干咽燥，心悸失眠，舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。賈老師辨治有三法：透熱外出為一法，常用銀柴胡、白薇、青蒿之類，以期“透熱轉(zhuǎn)氣”，助毒熱外出。瀉火救水為二法，因火旺則水乏，予育陰清熱之法，以清熱涼血為度，常用玄參、牡丹皮、地骨皮之屬，釜底抽薪，以斷劫陰之源。甘寒養(yǎng)陰為三法，《溫病條辨·中焦篇》云：“辛涼甘寒甘咸，以救其陰?！惫噬朴锰J根、天花粉之類，滋而能清、滋而能散、滋而不膩，潤而不斂邪，不助毒熱。

1.3 脾傷胃弱，氣血虧耗 正氣愈微，邪伏營陰，陰液大傷，胃津虧虛，脾無潤燥，脾傷胃弱，則氣血生化乏源。氣虛甚，則為氣虛發(fā)熱，癥見午前發(fā)熱或勞累后發(fā)熱，時(shí)有自汗出，神疲乏力，舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈弱無力。賈老師常以補(bǔ)中益氣湯為基礎(chǔ)，重用生黃芪，用量?？蛇_(dá)60～90 g，以大劑甘溫氣味坐鎮(zhèn)中焦，則營衛(wèi)自和，熱勢(shì)可退。血虛甚，則為血虛發(fā)熱，癥見低熱綿綿，心悸不寧，周身乏力，頭暈眼花，面白少華，唇甲色淡，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱。雖精血虧虛，然不可妄用滋膩之品補(bǔ)氣養(yǎng)血，如阿膠、何首烏、熟地黃等，恐氣血未充，癌毒更盛。治當(dāng)取當(dāng)歸補(bǔ)血湯之法，以無形之氣生有形之血，兼調(diào)脾胃，以健脾養(yǎng)血為綱，斡旋中州，將清解癌毒、調(diào)燮氣機(jī)、益氣生血同行，方能奏退熱之功。

1.4 真陰將涸，肝腎陰虛 癌毒熱邪久伏陰分，損其真陰，則下焦根蒂不固，肝木失濡，為肝腎陰虛證，癥見骨蒸潮熱，面色晦暗，形體消瘦，虛弱無力，手足蠕動(dòng)，腰膝酸軟，頭暈?zāi)垦?，肢體麻木，口燥咽干，失眠多夢(mèng)，胸脅隱痛，腰膝酸痛，耳鳴，舌絳，無苔或少苔，脈細(xì)。賈老師認(rèn)為此時(shí)少陰之陰已傷，精血竭，復(fù)而不易，必血肉形質(zhì)之品以資腎水，常用鱉甲、龜板之咸寒藥物，大補(bǔ)真陰，直走入腎，扶正以祛邪，正所謂“養(yǎng)正積自消之理”。

2 動(dòng)態(tài)辨治，貫穿始終

癌毒之邪，毒根深藏，癌毒淫溢，變證蜂起。賈老師臨證注重把握患者病機(jī)、證候的主要矛盾，方能攻補(bǔ)有序，離方不離法，方達(dá)速效。另外，癌性發(fā)熱實(shí)為本虛標(biāo)實(shí)之證，病機(jī)根本為正虛毒盛，故扶正解毒之法當(dāng)貫穿始終。謂邪之不去，猶如負(fù)重之人，舉步維艱，卸其累贅之后，才可步履輕松，再加以補(bǔ)其不足，助其“動(dòng)力”，以調(diào)氣血陰陽、五臟六腑之功，方能達(dá)到新的平衡，即所謂“陰平陽秘，精神乃治”，正復(fù)邪去之法。此外，臨床應(yīng)嚴(yán)格把握攻邪之藥的比例，臨癥權(quán)衡，無使過之，傷其正氣。

賈老師認(rèn)為臨證中當(dāng)法隨證變，動(dòng)態(tài)辨治。當(dāng)癌毒盛，而正氣不虛，尚有力鼓邪氣外出，此時(shí)可見壯熱不退；癌毒蒸淫，熱迫愈甚，正氣漸弱，無力以鼓邪外出，邪毒漸入營血，熱毒之邪最易傷津，氤氳蒸騰，陰液耗傷，可見熱勢(shì)漸退，日晡潮熱之象；邪伏陰分，蓄毒不流，則傷其脾胃，耗氣傷血，則見低熱綿綿、神疲乏力；邪毒久伏少陰，損其真陰，癥見持續(xù)骨蒸發(fā)熱。了然疾病之走向，推斷正邪之比，據(jù)此以調(diào)整攻補(bǔ)，遵循急治其標(biāo)，緩治其本之理。

3 驗(yàn)案選錄

患者男性，75歲。初診時(shí)間：2016年10月19日?，F(xiàn)病史：患者于2016年1月主因“反復(fù)咳嗽咯痰”就診于天津市某醫(yī)院，查胸部CT示肺部多發(fā)占位及縱膈淋巴結(jié)腫大。查支氣管鏡取病理示：低分化鱗癌。遂行TP方案化療3周期，末次化療時(shí)間2016年5月23日。后因不耐受化療不良反應(yīng)，未行其他放化療治療及靶向治療?；颊哂?個(gè)月前出現(xiàn)發(fā)熱，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行激素退熱治療后，體溫降至正常。后患者出現(xiàn)間斷午后發(fā)熱至今，體溫38.5℃，自服解熱鎮(zhèn)痛藥后可汗出熱退?？滔拢荷袂?，咳嗽，低熱，咳少量白黏痰，痰中少量暗紅色血絲，胸悶喘息，咽干口燥，盜汗，失眠，舌紅少苔，小便量少，大便尚可，脈細(xì)弱。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示：血常規(guī)中白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.79×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)70.1%。痰培養(yǎng)（-）。診斷：肺癌，癌性發(fā)熱。辨證：氣陰兩虛證。治法：益氣養(yǎng)陰，清熱涼血。處方：銀柴胡20 g，白薇20 g，瓜蔞30 g，冬瓜子 30 g，浙貝母 20 g，牡丹皮 15 g，生黃芪30 g，玄參 30 g，知母 15 g，大青葉20 g，蘆根 30 g，天花粉 20 g，麥門冬 20 g，天門冬15 g，蘇子 15 g，桑白皮15 g，白花蛇舌草30 g，三七粉3 g（沖服）。水煎服，每日1劑，早晚各1次，避寒熱，調(diào)情志，節(jié)飲食。

按語：患者為肺癌，疾病進(jìn)展期，正氣內(nèi)虛，癌毒內(nèi)盛，毒熱互結(jié)，邪漸入里，煎灼津液，然大劑量使用解熱鎮(zhèn)痛藥以發(fā)汗退熱，也使津液受損，虛火上炎，故癥見低熱，痰中帶血，咽干口燥，盜汗失眠等癥。方用銀柴胡、白薇以透熱外出，涼血除蒸，助癌毒透達(dá)；牡丹皮、玄參、知母治以清熱涼血；蘆根、天花粉、麥門冬、天門冬治以甘寒養(yǎng)陰；瓜蔞、冬瓜子寬胸散結(jié)、清肺滌痰；浙貝母治以化痰止咳；生黃芪為補(bǔ)氣之佳品，補(bǔ)氣而不斂邪；蘇子、桑白皮瀉肺平喘；大青葉、白花蛇舌草治以清熱解毒；三七粉治以活血止血。全方以益氣養(yǎng)陰，清熱涼血為主，補(bǔ)而不滋膩，攻而不傷正?；颊哌B服1周后，體溫漸降，后隨方加減，降至正常，未見發(fā)熱。

癌性發(fā)熱是惡性腫瘤晚期常見并發(fā)癥之一，中醫(yī)療效顯著，若辨證施治準(zhǔn)確，往往能夠較好達(dá)到退熱之功。賈英杰教授洞悉臨證辨治之原委，以分期辨治及動(dòng)態(tài)辨治癌性發(fā)熱，于各期調(diào)整攻補(bǔ)之法、標(biāo)本緩急則是中醫(yī)臨證取效之關(guān)鍵。