艾灸治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者腰背疼痛有效性的系統(tǒng)評價*

田阡陌 ，徐道明 ，吳文忠 ，劉蘭英 ，李邗峻 ，朱 璐 ，陳 昊 ，劉 靜 ，許華寧 ，馬天牧 ，曹雅娜

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210046；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，南京 210029；3.南京市秦淮區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，南京 210006）

骨質(zhì)疏松是以骨量減少或骨組織結(jié)構(gòu)破壞為特征的一種全身性骨骼疾病。第3次美國健康及營養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)（NHANESⅢ）[1]顯示，超過990萬的美國人患有骨質(zhì)疏松癥，約4 310萬美國人患骨量減少。伴隨人類老齡化，骨質(zhì)疏松癥已然成為全球健康問題。原發(fā)性骨質(zhì)疏松分為老年性與絕經(jīng)后2種，腰背痛是原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥最常見的臨床癥狀。

目前原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥治療方法除了生活方式的調(diào)整外，以藥物治療為主，常規(guī)藥物包括鈣劑、雙膦酸鹽、降鈣素、雌激素等，其中，降鈣素類藥物能明顯緩解骨質(zhì)疏松引起的腰背痛[2]，但藥物治療因其不良反應(yīng)及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)在臨床應(yīng)用上受到限制。因此，尋求一種有效的、低不良反應(yīng)、經(jīng)濟的補充替代療法至關(guān)重要。

艾灸是中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)里的綠色療法，按其操作方法及組成不同又分為艾條灸、艾炷灸、溫針灸等[3]，臨床上常用于治療疼痛。筆者在相關(guān)臨床研究的基礎(chǔ)上，探討艾灸治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松患者腰背痛的有效性，以期為艾灸療法在臨床應(yīng)用中提供依據(jù)。

1.資料和方法

1.1 文獻納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：1）研究類型：國內(nèi)外公開發(fā)表的應(yīng)用艾灸治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松的隨機對照試驗（RC T）。2）研究對象：經(jīng)明確診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷[4-9]的原發(fā)性骨質(zhì)疏松患者，包括老年性骨質(zhì)疏松及絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松，同時伴有腰背痛癥狀患者，中醫(yī)證型不加以區(qū)別，不限患者年齡、性別、國籍。3）干預(yù)措施：艾灸組應(yīng)用艾灸或以艾灸為主的中醫(yī)綜合治療（艾灸結(jié)合針刺、拔罐、刺絡(luò)、推拿等）或艾灸結(jié)合藥物治療，對照組為藥物（中藥、西藥）治療，對艾灸的種類、劑量、療程、時間、取穴等不加以區(qū)別，對干預(yù)措施藥物的種類不加以區(qū)別，但是同一研究中艾灸結(jié)合藥物組中使用的藥物與對照組中的藥物一致。4）結(jié)局評價指標(biāo)：主要結(jié)局指標(biāo)為疼痛評分，次要結(jié)局指標(biāo)包括腰椎骨密度、中醫(yī)證候療效、臨床療效等。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1）結(jié)局評價指標(biāo)中不包括腰背痛評價指標(biāo)的文獻。2）重復(fù)發(fā)表或相同試驗不同指標(biāo)發(fā)表的文獻，取質(zhì)量較高或數(shù)據(jù)較全者。3）基線不明、數(shù)據(jù)不全或存在問題而索取無果者。

1.2 檢索策略 計算機檢索中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、萬方數(shù)據(jù)庫（Wan Fang）、維普全文期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、PubMed數(shù)據(jù)庫、Embase數(shù)據(jù)庫、Web of Science數(shù)據(jù)庫、Cochrane library數(shù)據(jù)庫中有關(guān)艾灸治療骨質(zhì)疏松癥腰背痛的RCT文獻。檢索時限為建庫至2017年12月，并追溯獲取文獻的參考文獻。中文檢索詞包括：艾灸、灸、腰背痛、骨質(zhì)疏松等，英文檢索詞包括moxibustion，osteoporosis，lumbago，low back pain 等，采用主題詞結(jié)合自由詞的方法。

1.3 文獻篩選和資料提取 2名不同專業(yè)背景的研究員獨立按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻，提取相關(guān)資料，如作者、發(fā)表年份、診斷標(biāo)準(zhǔn)、分組、樣本量、干預(yù)措施、治療周期、結(jié)局指標(biāo)、不良事件、隨訪等，并交叉核對。若遇到分歧，則咨詢第3位研究者意見。若資料不全，則盡量向文獻作者索取。文獻篩選在去掉重復(fù)文獻后，首先通過閱讀題目、摘要等排除部分文獻，若符合納入標(biāo)準(zhǔn)，則閱讀全文，確定是否最終納入。

1.4 偏倚風(fēng)險評估 按照Cochrane Handbook 5.3推薦的“偏倚風(fēng)險評估”對納入的研究進行方法學(xué)質(zhì)量評價主要包括：1）隨機分配方法。2）分配隱藏方案。3）對研究對象、治療方案實施者，研究結(jié)果測量者或同級人員采用盲法。4）結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性。5）選擇性報告研究結(jié)果。6）其他偏倚來源。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 當(dāng)納入文獻數(shù)量≥2時，采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。計數(shù)資料采用相對危險度（RR）及其95%CI表示，計量資料相同變量如采用相同度量衡則選用加權(quán)均數(shù)差（WMD）及其95%CI分析；若相同變量采用不同度量衡、測量的時間點不一致或納入的研究間均數(shù)或者標(biāo)準(zhǔn)差相差≥10倍以上的時候，采用標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差（SMD）及其95%CI分析。首先考慮納入文獻是否存在臨床異質(zhì)性，若存在臨床異質(zhì)性，則進行亞組分析；使用卡方檢驗及I2檢驗納入研究的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，當(dāng)P≥0.1且I2≤50%時，認(rèn)為納入文獻間具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型；當(dāng)P＜0.1且I2＞50%時，認(rèn)為納入文獻間存在較大統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，則采用隨機效應(yīng)模型；當(dāng)納入文獻數(shù)量≥10時，繪制漏斗圖以分析是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。本次系統(tǒng)評價共檢出文獻1 509篇，去除重復(fù)文獻455篇；閱讀文獻標(biāo)題、摘要后去除動物實驗、綜述或驗案等非RCT文獻925篇；剩余129篇文獻進一步閱讀全文，排除重復(fù)發(fā)表、診斷不明確、干預(yù)組無艾灸、基線不明、觀察指標(biāo)無疼痛相關(guān)指標(biāo)的118篇文獻，最終納入11個研究。

圖1 篩選流程圖及結(jié)果Fig.1 Screening flowchart and results

2.2 納入文獻的基本特征 納入研究基本特征見表1。檢索到研究多發(fā)表于2010年以后，納入研究均發(fā)表于2011年以后，其中，最早發(fā)表于2011年；納入的11項研究均有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，大部分研究診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》、《中國人骨質(zhì)疏松癥建議診斷標(biāo)準(zhǔn)（第2稿）》及《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南》，有1項研究診斷標(biāo)準(zhǔn)未標(biāo)注引用，為參照《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南》自擬；所有文獻的基線均具有可比性，其中10項研究列出了患者年齡；納入的11項研究中2項研究為3組設(shè)計，其余均為2組設(shè)計，結(jié)合本文主題，3組設(shè)計研究的對照組僅納入藥物組，試驗組納入艾灸結(jié)合藥物組；各項研究樣本量介于60至145之間，共納入觀察對象842例，其中試驗組423例，對照組419例；11項研究中共有3項研究對象為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者，其余均為原發(fā)性骨質(zhì)疏松；試驗組干預(yù)措施包括灸法、灸法及中醫(yī)綜合療法、灸法結(jié)合藥物，對照組干預(yù)措施為藥物；療程為3至12周不等；評價指標(biāo)包括疼痛評分、骨密度、中醫(yī)臨床癥狀評分、中醫(yī)臨床證候療效、臨床療效、安全性及不良反應(yīng)、生存及功能障礙量表、血生化指標(biāo)等。

表1 納入文獻基本特征Tab.1 Basic characteristics of the literature

圖2 納入文獻偏倚風(fēng)險項目所占百分比Fig.2 Percentage of risk-receiving projects included in the literature

圖3 納入文獻每個偏倚風(fēng)險項目判斷Fig.3 Inclusion in the literature for each bias risk project judgment

2.3 納入文獻質(zhì)量評價 納入文獻質(zhì)量評價見圖2、3。納入文獻的整體質(zhì)量偏低，納入的11篇文獻中：1）隨機序列的產(chǎn)生：有 7 篇文獻[10，12，14-18]具體說明了隨機序列產(chǎn)生的方式，3篇文獻[11，19-20]提及隨機分配，但未具體說明采用的隨機分配方式，1篇文獻[13]未提及隨機分配。2）分配隱藏：納入的文獻均未提及分配隱藏。3）受試者和人員的盲法：僅有1篇文獻[11]提及盲法，但未具體說明實施方法，其余文獻均未提及受試者和人員的盲法。4）結(jié)果評價的盲法：納入的所有文獻均未提及結(jié)果評價的盲法。5）有2篇文獻[12，20]報道了退出或脫落病例數(shù)及原因，但未進行意向性分析，其余文獻均未提及結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性問題。6）選擇性報告：納入的所有文獻均未對研究結(jié)果進行選擇性報告，均報道了預(yù)設(shè)指標(biāo)。7）所有文獻均未提及隨訪，也未提及樣本量的估算方法，有3篇文獻對安全性及不良反應(yīng)進行了報道。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分 疼痛VAS評分見圖4。納入的11篇文獻均對患者腰背痛進行了報道，其中10篇文獻采用VAS評分法，共納入779例患者，Meta分析結(jié)果顯示SMD=-1.99，95%CI（-2.76，-1.22），P＜0.000 01，提示艾灸組在改善腰背痛VAS評分方面，療效優(yōu)于藥物組。各研究間存在異質(zhì)性：χ2=185.98；P＜0.000 01；I2=95%，可能是因為各研究的對照組和試驗組干預(yù)措施、療程、取穴等存在一定差異導(dǎo)致；其中艾灸綜合組與藥物組相比，結(jié)果顯示：SMD=-1.16，95%CI（-2.50，0.18），P=0.09，提示在改善腰背痛VAS評分方面，艾灸綜合組與藥物組療效相當(dāng)，不具有統(tǒng)計學(xué)意義。亞組研究間存在異質(zhì)性：（χ2=42.32；P＜0.000 01；I2=95%）；艾灸結(jié)合藥物組與藥物組相比，結(jié)果顯示：SMD=-2.39，95%CI（-3.42，-1.35），P＜0.000 01，提示艾灸結(jié)合藥物組在改善腰背痛VAS評分上明顯優(yōu)于藥物組。亞組研究間存在異質(zhì)性：χ2=139.27；P＜0.000 01；I2=96%。敏感性分析：采用逐項剔除的方法對納入文獻數(shù)據(jù)進行敏感性分析，逐項剔除后Meta分析結(jié)果無顯著改變，表明Meta分析結(jié)果較可靠。

2.4.2 腰椎骨密度 腰椎骨密度見圖5。共有3篇文獻對腰椎骨密度進行報道，共納入195例患者，Meta分析結(jié)果顯示：SMD=0.30，95%CI：（-0.37，0.96），P=0.38，提示艾灸組在改善腰椎骨密度方面，療效與藥物相當(dāng)。各研究間存在異質(zhì)性：χ2=10.77；P=0.005；I2=81%，可能是由于試驗組、對照組干預(yù)措施的不同所導(dǎo)致；其中艾灸綜合組與藥物組相比，結(jié)果顯示：SMD=0.18，95%CI（-0.86，1.23），P=0.73，提示在改善腰椎骨密度方面，艾灸綜合組與藥物組療效相當(dāng)。亞組間存在異質(zhì)性：χ2=9.14；P=0.003；I2=89%；艾灸結(jié)合藥物組與藥物組相比，結(jié)果顯示：SMD=0.54，95%CI（0.03，1.06），P=0.04，提示艾灸結(jié)合藥物組在改善腰椎骨密度上優(yōu)于藥物組。

圖4 疼痛VAS評分Fig.4 Pain VAS score

圖5 腰椎骨密度Fig.5 Lumbar spine bone density

2.4.3 中醫(yī)證候療效 中醫(yī)證候療效見圖6。共有2篇文獻對中醫(yī)證候療效評分進行報道，共納入132例患者，Meta分析結(jié)果顯示：SMD=-0.72，95%CI（-1.07，-0.36），P＜0.00 01），提示艾灸組在改善中醫(yī)證候療效方面，優(yōu)于藥物組；其中艾灸綜合組與藥物組相比，結(jié)果顯示：SMD=-0.51，95%CI（-0.98，-0.04），P=0.03，提示在改善中醫(yī)證候療效方面，艾灸綜合組優(yōu)于藥物組；艾灸結(jié)合藥物組與藥物組相比，結(jié)果顯示：SMD=-0.98，95%CI（-1.52，-0.44），P=0.000 3，提示艾灸結(jié)合藥物組在改善中醫(yī)證候療效上優(yōu)于藥物組。

2.4.4 中醫(yī)治療有效率 中醫(yī)治療有效率見圖7。共有4篇文獻對中醫(yī)治療有效率進行了報道，共納入275例患者，Meta分析結(jié)果顯示：RR=1.15，95%CI（1.06，1.24），P=0.000 5，提示艾灸組在改善中醫(yī)治療有效率方面，明顯優(yōu)于藥物組；其中艾灸綜合組與藥物組相比，結(jié)果顯示：RR=1.14，95%CI（1.03，1.26），P=0.01，提示在改善中醫(yī)治療有效率方面，艾灸綜合組優(yōu)于藥物組；艾灸結(jié)合藥物組與藥物組相比，結(jié)果顯示：RR=1.16，95%CI（1.03，1.30），P=0.01，提示艾灸結(jié)合藥物組在提高中醫(yī)治療有效率上優(yōu)于藥物組。

2.4.5 臨床療效 臨床療效見圖8。共有3篇文獻對臨床療效進行了報道，共納入277例患者，Meta分析結(jié)果顯示：RR=1.25，95%CI（0.90，1.73），P=0.18，提示艾灸組在臨床療效上與藥物組接近。各研究間存在異質(zhì)性：Chi2=12.78；P=0.002；I2=84%；其中艾灸綜合組與藥物組相比，結(jié)果顯示：RR=0.97，95%CI（0.81，1.15），P＝0.72，提示在臨床療效方面，艾灸綜合組與藥物組相當(dāng)；艾灸結(jié)合藥物組與藥物組相比，結(jié)果顯示：RR=1.46，95%CI（1.23，1.74），P＜0.0001，提示艾灸結(jié)合藥物組在臨床療效上優(yōu)于藥物組。

2.4.6 安全性及不良反應(yīng) 共有3篇文獻報道了艾灸治療的安全性及不良反應(yīng)，其中2篇文獻[15，18]未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，1篇文獻[20]報道艾灸后8例患者出現(xiàn)不同程度的水泡或疼痛，經(jīng)妥善處理后未影響治療。

圖6 中醫(yī)證候療效Fig.6 TCM syndrome points

圖7 中醫(yī)治療有效率Fig.7 TCM treatment effectiveness

2.5 發(fā)表偏倚 基于腰背痛VAS評分作漏斗圖，漏斗圖見圖9，圖形提示分布不對稱，表明存在一定的發(fā)表性偏倚，可能有陰性結(jié)果的研究未報道。其余指標(biāo)文獻較少，未進行漏斗圖分析。

圖8 臨床療效Fig.8 Clinical efficacy

圖9 VAS評分漏斗圖Fig.9 VAS score funnel chart

3 討論

骨質(zhì)疏松癥是中老年人常見的健康問題，屬于中醫(yī)的“骨痿”范疇，其病機總屬腎虛精虧，雖病變在骨，其本在腎，腎陽虛衰，則不能充骨生髓，致使骨松不健，腎陰虧損，精失所藏，則髓失所養(yǎng)。灸法可以扶助腎陽，陽生陰長，腰為腎之府，因此對骨質(zhì)疏松癥腰背痛具有標(biāo)本兼治作用。

從Meta分析的結(jié)果上來分析，腰背痛評價指標(biāo)采用VAS評分，行亞組分析后可以看出，單純艾灸組對比藥物組在緩解腰背痛上具有一定優(yōu)勢，但不具有統(tǒng)計學(xué)意義，艾灸結(jié)合藥物組明顯優(yōu)于藥物組，雖然單純艾灸與藥物組相比不具有統(tǒng)計學(xué)意義，但由于亞組的樣本量較小，可能需要更大樣本量證明，艾灸結(jié)合藥物組對比藥物組，相當(dāng)于艾灸的增效研究，對比藥物的療效，統(tǒng)計學(xué)意義較明顯；在改善患者骨密度方面，艾灸組對比藥物組不具有統(tǒng)計學(xué)意義，行亞組分析后可見艾灸組結(jié)合藥物組對比藥物組具有一定統(tǒng)計學(xué)意義，說明艾灸在改善腰椎的骨密度上療效一般，雖具有一定增效性，但不明顯。此外，由于納入研究較少，Meta分析的結(jié)果可能不夠可靠；在中醫(yī)證候療效及有效率方面，艾灸組均明顯優(yōu)于藥物組，但在臨床療效方面，艾灸組對比藥物組不具有統(tǒng)計學(xué)意義。中醫(yī)臨床癥狀積分采用4級計分法分別在治療前后對腰脊疼痛、腰膝酸軟、下肢痿弱、步履艱難、目眩進行計分，相加之和為癥狀積分。中醫(yī)證候評價的方法包括腰背酸、痛，但不包括腰椎骨密度，由此可以看出，艾灸組在改善腰脊疼痛、腰膝酸軟等癥狀方面療效顯著，但在改善骨密度上與藥物相當(dāng)。

本篇系統(tǒng)評價證實艾灸可以改善骨質(zhì)疏松患者的腰背痛癥狀、促進骨密度的提高，且安全性較高，對未來艾灸在臨床上運用治療骨質(zhì)疏松癥，尤其是配合藥物的同時治療骨質(zhì)疏松癥的腰背痛具有一定的價值。但由于納入評價的文獻較少、樣本量普遍不大、結(jié)局指標(biāo)多主觀、沒有隨訪、文獻方法學(xué)質(zhì)量偏低等諸多缺陷的存在，對本次系統(tǒng)評價的可靠性產(chǎn)生了一定的影響。為進一步明確艾灸治療骨質(zhì)疏松癥腰背痛的療效與安全性，今后應(yīng)開展樣本量更大、觀察周期更合理、隨訪時間更長、結(jié)局指標(biāo)更規(guī)范及方案設(shè)計更合理的臨床研究。