全科醫(yī)學(xué)RICE問(wèn)診病案研究
——憤怒的患者

王靜，盧佳敏，王敏

接診醫(yī)生需要考慮的問(wèn)題：

1.針對(duì)該患者，如何問(wèn)診？如何查體？

2.從該案例中得到哪些啟示？

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，38歲，電腦工程師。本次就診想取降糖藥，因等待時(shí)間較長(zhǎng)，非常憤怒。健康檔案顯示，患者被診斷為“2型糖尿病”3年，一直在本院治療。1年前體檢報(bào)告顯示，空腹血糖7.2 mmol/L，糖化血紅蛋白8.0%，低密度脂蛋白膽固醇4.30 mmol/L。2周前因蚊蟲(chóng)叮咬手背，出現(xiàn)皮膚潰爛，曾在本院門(mén)診就診2次，給予局部抗生素藥膏治療。

2 問(wèn)題及解答

針對(duì)該患者，如何采用RICE問(wèn)診法進(jìn)行問(wèn)診？

2.1 R（reason）—患者就診的原因？

患者怒氣沖沖走進(jìn)診室，把病歷“啪”地扔在診桌上，瞪著眼睛看著接診醫(yī)生，全科醫(yī)生馬上站起身。

全科醫(yī)生：*先生，發(fā)生什么事了嗎？我可以幫助您嗎？

患者：看病看得這么慢，讓我等了近2個(gè)小時(shí)。（患者吼叫）

全科醫(yī)生：喔，原來(lái)是這樣，您在外面等了比較長(zhǎng)的時(shí)間，怪不得您有些生氣。要不您先坐下來(lái)，讓我和您一起解決問(wèn)題，好嗎？（醫(yī)生立刻站起來(lái)，首先讓患者感覺(jué)與醫(yī)生是平等的；其次是出于安全考慮，醫(yī)生站起來(lái)是保證自己處于安全位置，為了有危險(xiǎn)時(shí)及時(shí)躲避；最后，醫(yī)生沒(méi)有說(shuō)“看病都是要等的，我也沒(méi)有辦法”之類會(huì)引起患者更不舒服的話。而是先肯定了患者的感受，但沒(méi)有說(shuō)患者是正確的，醫(yī)生只是說(shuō)，“喔，原來(lái)您在外面等了比較長(zhǎng)的時(shí)間，怪不得您有些生氣”，讓患者感覺(jué)醫(yī)生很理解他）

患者：藥吃完了，給我配3個(gè)月藥，時(shí)間越長(zhǎng)越好。

全科醫(yī)生：您是說(shuō)，要開(kāi)糖尿病藥，對(duì)嗎？

患者：你不看病歷呀？（患者仍在憤怒）

全科醫(yī)生：*先生，根據(jù)病歷，以前您都是開(kāi)1個(gè)月的降糖藥，這次您想多開(kāi)一點(diǎn)兒，能告訴我原因嗎？（如果醫(yī)生說(shuō)醫(yī)保有規(guī)定，只能開(kāi)1個(gè)月的降糖藥，會(huì)讓患者感到難受，可能會(huì)讓醫(yī)患繼續(xù)處于對(duì)抗中。醫(yī)生采用開(kāi)放式的提問(wèn)，引出患者希望多開(kāi)藥的原因，會(huì)讓患者更容易接受）

患者：唉，我在IT創(chuàng)業(yè)公司上班，天天加班。本來(lái)8歲的女兒是我爸媽幫忙照顧的，前幾天我爸中風(fēng)了，我媽只好照顧我爸。我和老婆又要上班又要接送孩子，真的是沒(méi)有時(shí)間總是來(lái)配藥的。

全科醫(yī)生：您爸爸中風(fēng)了，那他老人家現(xiàn)在還好嗎？

患者：在醫(yī)院里躺著，生活不能自理，由我媽看著。叫我媽請(qǐng)護(hù)工，她說(shuō)不放心，非得自己陪護(hù)。

全科醫(yī)生：我看得出，您是非常關(guān)心您的父母，常常惦記著他們，您也要照顧好自己的身體呀！

患者：謝謝您，醫(yī)生。（醫(yī)生不僅關(guān)心患者，也去關(guān)心他的父親，任何一名憤怒的患者，都不好意思再憤怒下去了。全科醫(yī)生對(duì)患者表示理解和同情，從而使患者感受到醫(yī)生對(duì)他的支持，患者會(huì)很感動(dòng)）

全科醫(yī)生：您爸爸以前有沒(méi)有什么疾病呢？

患者：唉，我也不太清楚。聽(tīng)我媽說(shuō)，好像有高血壓、糖尿病之類的。

全科醫(yī)生：那您爸控制得怎么樣呢？他按時(shí)看醫(yī)生、按時(shí)服藥嗎？

患者：我太忙了，真的不知道他控制得怎么樣。

2.2 I（idea）—患者對(duì)自己健康問(wèn)題的想法？

全科醫(yī)生：糖尿病、高血壓等慢性病，如果沒(méi)有控制好，就容易發(fā)生一些并發(fā)癥，比如冠心病、中風(fēng)等。*先生，您在家里很重要，父母和女兒都需要您照顧，您的身體一定要保重?。。ㄡt(yī)生的開(kāi)放式引導(dǎo)，讓患者認(rèn)識(shí)到自己在家庭中的重要性，也讓患者意識(shí)到不重視監(jiān)測(cè)血糖會(huì)引起嚴(yán)重的后果。此時(shí)，患者不再堅(jiān)持開(kāi)3個(gè)月的降糖藥）

患者：是的。謝謝您，醫(yī)生！

全科醫(yī)生：根據(jù)醫(yī)療記錄，您最近來(lái)醫(yī)院看過(guò)2次手上皮膚潰爛，現(xiàn)在好了嗎？

患者：我的手沒(méi)有事了。

全科醫(yī)生：能讓我看看您的創(chuàng)口嗎？（糖尿病患者合并皮膚感染，在控制血糖的前提下應(yīng)用抗生素，感染才能得到有效控制。接診醫(yī)生了解到患者2周前因手背蚊蟲(chóng)叮咬導(dǎo)致發(fā)生皮膚潰爛的情況，盡管皮膚潰爛不是患者本次就診的原因，也要詢問(wèn)和查看創(chuàng)面愈合情況）

患者：好的。

2.3 C（concern）—患者的擔(dān)心？

全科醫(yī)生：*先生，您上次的身體檢查已經(jīng)超過(guò)1年，

查體要點(diǎn)：

手背潰瘍的位置與大小、有無(wú)水腫流膿、皮溫和足背動(dòng)脈搏動(dòng)、下肢觸覺(jué)、位置覺(jué)等。該患者第二掌指關(guān)節(jié)處可見(jiàn)基本愈合的創(chuàng)面，無(wú)水腫流膿；足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，皮溫、觸覺(jué)和位置覺(jué)正常。而且您的糖化血紅蛋白為8.0%，低于7.0%為正常；低密度脂蛋白膽固醇為4.30 mmol/L，低于3.00 mmol/L為正常。您下肢有沒(méi)有麻木或感覺(jué)異常？（糖尿病患者可并發(fā)神經(jīng)病變，病變?cè)缙跁?huì)出現(xiàn)下肢麻木或感覺(jué)異常）

患者：沒(méi)有。醫(yī)生，我會(huì)不會(huì)和我爸一樣得中風(fēng)？

全科醫(yī)生：為了控制好您的糖尿病，降低將來(lái)中風(fēng)、心臟病等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，我安排您做糖尿病周年檢查，包括驗(yàn)血、小便，還有腳部的皮膚和眼睛檢查等，您看可以嗎？

患者：好。（此時(shí)，醫(yī)患之間已經(jīng)沒(méi)有對(duì)抗，從對(duì)抗關(guān)系轉(zhuǎn)變成了同一戰(zhàn)壕里的戰(zhàn)友。醫(yī)患之間達(dá)成了共識(shí)——把糖尿病控制好）

2.4 E（expectation）—患者的期望？

全科醫(yī)生：糖尿病除了吃藥，生活方式也是非常重要的，您知道生活上需要注意什么嗎？（這是RICE中的“I”，了解患者對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)程度）

患者：不要吃含糖量高的食物。

全科醫(yī)生：您說(shuō)得對(duì)。飲食上確實(shí)需要許多注意的地方，但運(yùn)動(dòng)也很重要呀。*先生，您平時(shí)有運(yùn)動(dòng)嗎？（在醫(yī)患溝通中，來(lái)自醫(yī)生的贊譽(yù)是對(duì)患者極大的鼓勵(lì)，患者取得的一點(diǎn)點(diǎn)進(jìn)步，全科醫(yī)生都要及時(shí)表?yè)P(yáng)，可以增加患者的信心和勇氣）

患者：唉，天天加班，就算不加班，也是忙于接送孩子，輔導(dǎo)她功課，哪有時(shí)間運(yùn)動(dòng)呀。

全科醫(yī)生：糖尿病除了服降糖藥控制，生活方式的改變是很重要的，包括飲食、運(yùn)動(dòng)和體質(zhì)量控制等。今天您如果有時(shí)間，我詳細(xì)給您解釋一下，好嗎？

患者：醫(yī)生，真是不好意思，我要急著回公司處理一件事情，能不能下次？

全科醫(yī)生：那今天我先給您加一種降血脂的藥，這樣您的糖尿病會(huì)控制好一點(diǎn)。您回家后先看看這份關(guān)于糖尿病飲食和運(yùn)動(dòng)的宣傳冊(cè)，有什么不明白的地方，1個(gè)月后來(lái)復(fù)診的時(shí)候再說(shuō)，好嗎？（全科醫(yī)生診桌上放一些健康教育的宣傳冊(cè)，接診結(jié)束時(shí)親手發(fā)給患者，與患者自己在醫(yī)院大堂里取有意義上的不同。因?yàn)榛颊哂X(jué)得，這是醫(yī)生選擇后給我的，會(huì)比較重視，回家后會(huì)仔細(xì)閱讀）

患者：好，好，謝謝您呀，醫(yī)生！

全科醫(yī)生：不客氣！

3 啟示

醫(yī)患本是一對(duì)親密伙伴，共同的目標(biāo)就是對(duì)抗疾病。醫(yī)生對(duì)患者所患疾病而做出的情緒上反應(yīng)是較難應(yīng)付的，而患者生氣、憤怒更難以應(yīng)對(duì)。在日常醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)生對(duì)憤怒的患者自然反應(yīng)就是處于戒備狀態(tài)，而不是真誠(chéng)地與患者感同身受。與患者感同身受是一種基本的溝通技巧，移情作用在醫(yī)患關(guān)系中有3個(gè)要素：了解患者如何看待一個(gè)問(wèn)題；理解患者的觀念；告知患者醫(yī)生理解了他們的觀點(diǎn)。采用移情或同情的方法來(lái)感受患者的情緒，化解患者的情緒，常能使事情簡(jiǎn)單一些［1］。

先關(guān)心人，是一種理念上的要求。全科醫(yī)生要對(duì)每一個(gè)服務(wù)環(huán)節(jié)進(jìn)行管理，包括配合患者、詳細(xì)解釋病情、耐心說(shuō)服教育、反復(fù)強(qiáng)調(diào)重要的事項(xiàng)等，可以提高患者的滿意度、遵醫(yī)性和醫(yī)療效果。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的原因中，常是患者對(duì)醫(yī)生的醫(yī)療行為感到不滿意而不是醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，患者感覺(jué)被草率對(duì)待且沒(méi)得到過(guò)任何解釋，感到被忽視，感到醫(yī)生沒(méi)有很好地與自己溝通。

接診糖尿病患者，需要常規(guī)檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。足背動(dòng)脈在踝關(guān)節(jié)前方行于拇長(zhǎng)肌腱和趾長(zhǎng)肌腱之間，位置表淺，正常人可以觸及足背動(dòng)脈搏動(dòng)。糖尿病患者可并發(fā)下肢血管病變（又稱周?chē)懿∽儯?，是?dǎo)致下肢截肢，特別是高位截肢和再次截肢的主要原因，為糖尿病的重要并發(fā)癥之一。檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)可簡(jiǎn)要了解下肢血管硬化情況。

做一名優(yōu)秀的全科醫(yī)生，關(guān)鍵在于同情心和責(zé)任感。醫(yī)生的相關(guān)行為，包括禮貌、關(guān)注度、傾聽(tīng)和移情等，均與患者滿意度相關(guān)［2-4］。有些情況下，醫(yī)務(wù)人員因繁重的工作陷于疲勞和壓力之中，患者與社會(huì)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的期望過(guò)高，當(dāng)醫(yī)務(wù)人員的工作面臨很大壓力時(shí)，難免會(huì)出現(xiàn)忽略患者感受的情況［5］。然而，作為崇高而偉大的全科醫(yī)生中的一員，需要努力成為讓患者和社會(huì)滿意的專業(yè)人員。

作者貢獻(xiàn)：王靜、盧佳敏負(fù)責(zé)資料的收集和整理、文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，撰寫(xiě)論文，并對(duì)文章負(fù)責(zé)；王敏進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。

［1］SOUTH-PAUL J E，MATHENY M C，LEWIS E L.家庭醫(yī)學(xué)—最新診斷與治療［M］.2版.蔡小兵，譯.北京：人民衛(wèi)生出版社，2015.SOUTH-PAUL J E，MATHENY M C，LEWIS E L.Current diagnosis and treatment in Family Medicine［M］.2nd ed.CAI X B，translator.Beijing：People's Medical Publishing House，2015.

［2］王靜，王敏．全科醫(yī)學(xué)RICE問(wèn)診病案研究——胃痛/焦慮［J］.中 國(guó) 全 科 醫(yī) 學(xué)，2018，21（5）：563-566．DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2018.05.014.WANG J，WANG M．Study on medical records in RICE of general practice——stomach pain/anxiety［J］．Chinese General Practice，2018，21（5）：563-566．DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2018.05.014.

［3］MURTAGH J，楊輝.全科病案研究（十一）—成為好醫(yī)生的12條指導(dǎo)原則［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2008，11（21）：1949-1952.MURTAGH J，YANG H.Study on medical records of general practice（11） —12 guidelines for good doctors［J］.Chinese General Practice，2008，11（21）：1949-1952.

［4］EHRLICH C，KENDALL E，CATALANO T.Striking a balance：the critical importance of sense-making and values-congruent partnerships between general practitioners and patients following stroke［J］.Fam Med Community Health，2015，3（4）：23-31.

［5］王靜，任菁菁.全科醫(yī)學(xué)導(dǎo)入診療思維［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2018.WANG J，REN J J.Diagnosis and treatment thinking of case introduction in general practice［M］.Beijing：People's Medical Publishing House，2018.