Mini-CEX在醫(yī)學(xué)生臨床能力培養(yǎng)中的應(yīng)用研究*

李小江，郭婧瑤，賈英杰

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，天津 300193）

迷你臨床演練評(píng)估（Mini-CEX）是美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)于1995年在傳統(tǒng)的CEX基礎(chǔ)上，發(fā)展出的用來評(píng)價(jià)住院醫(yī)師臨床技能的工具，兼具教學(xué)與測(cè)評(píng)功效[1]。其具體實(shí)施過程約為15～20 min的臨床實(shí)踐考核及5～10 min的評(píng)估反饋?？己苏咄ㄟ^觀察住院醫(yī)師包括臨床接診、體格檢查、專業(yè)素養(yǎng)、臨床診斷、溝通技巧、組織能力、綜合評(píng)價(jià)7個(gè)方面的表現(xiàn)，給予每項(xiàng)1～9分的評(píng)估[2]，最后給予及時(shí)反饋。住院醫(yī)師根據(jù)上級(jí)醫(yī)師的反饋結(jié)果適時(shí)調(diào)整學(xué)習(xí)方向，從而提高臨床診療技能。

目前，國內(nèi)、外已有多個(gè)地區(qū)運(yùn)用使用mini-CEX臨床教學(xué)評(píng)價(jià)，證實(shí)了其內(nèi)容的效度和可靠性[3-4]。筆者通過研究其應(yīng)用現(xiàn)狀及應(yīng)用效果，為進(jìn)一步擴(kuò)大其應(yīng)用范圍和指導(dǎo)臨床?？剖褂脦砀行У慕ㄗh。

1 Mini-CEX的應(yīng)用

1.1 Mini-CEX在西醫(yī)臨床中的應(yīng)用 Mini-CEX最早由美國內(nèi)科學(xué)會(huì)應(yīng)用于西醫(yī)臨床住院醫(yī)師的綜合考評(píng)。隨著Mini-CEX引入國內(nèi)，現(xiàn)已被推廣應(yīng)用于內(nèi)、外科及急診的臨床教學(xué)與考核當(dāng)中。圍繞Mini-CEX的臨床應(yīng)用，國內(nèi)學(xué)者通過結(jié)合國內(nèi)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)現(xiàn)狀進(jìn)行本土化推廣與改良，使其更契合中國醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式，充分發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)。

1.1.1 針對(duì)量表進(jìn)行?？苹牧?姜從玉等[5]對(duì)Mini-CEX量表進(jìn)行?？苹牧夹纬勺灾迫A山量表，用于康復(fù)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化考核并取得了良好的效果。朱巍等[6]將其引入骨科住院醫(yī)師的培訓(xùn)考核，通過結(jié)合骨科臨床特點(diǎn)，在原有Mini-CEX表的基礎(chǔ)上加入外科技能操作考察和圍手術(shù)期的處理兩個(gè)考核項(xiàng)目，并取得良好效果。易斌等[7]結(jié)合麻醉學(xué)臨床操作性強(qiáng)的特點(diǎn)，重新設(shè)計(jì)改良其操作流程，引入28項(xiàng)麻醉操作技能并發(fā)揮信息化優(yōu)勢(shì)，設(shè)計(jì)建立在導(dǎo)師以及學(xué)生檔案基礎(chǔ)上的APP系統(tǒng)以輔助考核麻醉學(xué)住院醫(yī)師，其結(jié)果也顯示較之傳統(tǒng)教學(xué)模式，Mini-CEX在“邏輯思維”和“教學(xué)效果”上差異顯著。針對(duì)Mini-CEX教學(xué)與考核效果評(píng)價(jià)和反饋，惠吳函等[8]的研究通過將Mini-CEX引入血液科住院醫(yī)師臨床考核，結(jié)果證明經(jīng)過一段時(shí)間培訓(xùn)后臨床醫(yī)師在多個(gè)項(xiàng)目中的分?jǐn)?shù)和合格率明顯高于培訓(xùn)初期。張妲等[9]在主治醫(yī)師查房中通過運(yùn)用Mini-CEX的考核項(xiàng)目，突出體格檢查的重要性從而在一定程度上嘗試減少醫(yī)療資源的過度浪費(fèi)。

1.1.2 拓展Mini-CEX應(yīng)用范圍 Mini-CEX起初被應(yīng)用于臨床內(nèi)科學(xué)，后經(jīng)拓展應(yīng)用至外科、兒科等臨床科室。蔡小華等[10]將Mini-CEX其運(yùn)用于輔助科室-檢驗(yàn)科的臨床教學(xué)中，通過2次考核后顯示出考核項(xiàng)目的相關(guān)理論知識(shí)均較前有明顯提高。郭媛等[11]在醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)與考評(píng)中將醫(yī)學(xué)影像信息系統(tǒng)（PACS）教學(xué)模式結(jié)合迷你臨床演練評(píng)估量表，多元化的教學(xué)模式充分調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性并大大提高了臨床教學(xué)質(zhì)量。

1.1.3 Mini-CEX與其他教學(xué)方法聯(lián)合使用 張新晨等[12]在普外科運(yùn)用Mini-CEX的結(jié)果表明Mini-CEX的及時(shí)反饋方式使得經(jīng)過一段時(shí)間的強(qiáng)化訓(xùn)練后被考核者臨床各項(xiàng)均取得了進(jìn)步，同時(shí)還提出要配合其他教學(xué)方式如：標(biāo)準(zhǔn)化患者（SP）、基于問題的學(xué)習(xí)（PBL）等。董靖竹等[13]針對(duì)臨床研究生的考核過程，提出建立Mini-CEX與客觀結(jié)構(gòu)化臨床考察（OSCE）相結(jié)合的系統(tǒng)化考核體系，用于加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的臨床綜合能力。張霞等[14]研究得出為有效評(píng)價(jià)臨床醫(yī)學(xué)生的知識(shí)掌握情況，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用Mini-CEX、SOAP病例匯報(bào)評(píng)估和DOPS操作技能觀察的全面考核。韋艷紅等[15]通過比較基于案例的學(xué)習(xí)（CBL）聯(lián)合應(yīng)用Mini-CEX的教學(xué)組及傳統(tǒng)教學(xué)組的住培醫(yī)師考核理論成績及Mini-CEX測(cè)評(píng)分?jǐn)?shù)，提出CBL結(jié)合Mini-CEX能夠有效提高住院醫(yī)師的綜合技能。

1.2 Mini-CEX在中醫(yī)臨床中的應(yīng)用 隨著Mini-CEX在西醫(yī)臨床考評(píng)應(yīng)用中取得的良好效果，其在中醫(yī)臨床考核與評(píng)估中亦有所展露。黃平等[16]是將Mini-CEX融入中醫(yī)臨床當(dāng)中，在原有的基礎(chǔ)上引入望、聞、問、切四診、理法方藥及辨證思路，為中醫(yī)臨床的考核評(píng)估模式改革帶來新方法。馬晶等[17]亦嘗試?yán)肕ini-CEX在人文方面的優(yōu)勢(shì)，將其引入兒科醫(yī)學(xué)人文教育中，取得了良好效果。錢小路等[18]在中醫(yī)針灸臨床教學(xué)中將中醫(yī)基礎(chǔ)診斷和針灸操作的特考核過程中并融入中醫(yī)臨證思維，在Mini-CEX的考核中凸顯出針灸學(xué)科特色。賈麗娜等[19]將現(xiàn)代Mini-CEX與傳統(tǒng)中醫(yī)的師承教育與相結(jié)合，各取所長，在強(qiáng)化人文精神的同時(shí)訓(xùn)練臨床思維，重在培養(yǎng)學(xué)生整合知識(shí)和臨床技術(shù)的能力。陳敏等[20]對(duì)中醫(yī)內(nèi)科進(jìn)行臨床輪轉(zhuǎn)的實(shí)習(xí)學(xué)生運(yùn)用Mini-CEX結(jié)合中醫(yī)臨床教學(xué)模式，在多次考核后學(xué)生整體評(píng)量較之前都有明顯提高，且實(shí)習(xí)學(xué)生普遍認(rèn)為Mini-CEX優(yōu)于傳統(tǒng)的教學(xué)方式，有利于提高中醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)學(xué)生的臨床技能。

1.3 Mini-CEX在課程教學(xué)中的應(yīng)用 雖然Mini-CEX最初應(yīng)用于臨床教學(xué)和評(píng)估的過程，然而，其良好的結(jié)果使得有人嘗試將其引入醫(yī)學(xué)生課程教學(xué)中。張文靈等[21]在《醫(yī)患溝通學(xué)》課程中融入Mini-CEX教學(xué)方法，通過教學(xué)測(cè)評(píng)與反饋，比較兩次模擬結(jié)果顯示出在健康宣教、與出院患者溝通過程中的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。孫妲男等[22]提出把中醫(yī)內(nèi)科臨床教學(xué)與Mini-CEX結(jié)合，通過其測(cè)評(píng)與反饋結(jié)果可用于改進(jìn)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》臨床教學(xué)課程的設(shè)置，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。

2 討論

目前，國內(nèi)已有多個(gè)地區(qū)引入Mini-CEX，通過研究顯示，Mini-CEX較多應(yīng)用于西醫(yī)臨床科室的教學(xué)與評(píng)估工作，而關(guān)于中醫(yī)臨床的研究方面臨床數(shù)據(jù)尚較少，這可能與中醫(yī)臨床醫(yī)師培養(yǎng)模式和臨證思維方式的特殊性有關(guān)。同時(shí)已有學(xué)者將其引入護(hù)理的教學(xué)與考評(píng)，并取得了良好的教學(xué)效果[23-24]。

2.1 Mini-CEX的信效度 首先，關(guān)于Mini-CEX的信效度的研究，國外的研究較國內(nèi)更為成熟且相關(guān)研究較多。Ansari等[25]通過分析文獻(xiàn)指出Mini-CEX通過直接觀察被考核者的臨床表現(xiàn)是一種重要的教學(xué)工具。Eggleton等[26]通過研究指出Mini-CEX結(jié)合干預(yù)措施通過改善考核者的反饋為學(xué)生提供臨床后的自我反思，可成為一個(gè)強(qiáng)大的學(xué)習(xí)工具。然而，Rogausch等[27]通過研究不同因素對(duì)Mini-CEX評(píng)分的影響指出Mini-CEX的評(píng)分易受考核者的臨床地位、診室大小及任務(wù)的復(fù)雜性等環(huán)境特點(diǎn)因素的干預(yù)。Lorwald等[28]通過系統(tǒng)分析文獻(xiàn)指出Mini-CEX的影響因素包括考核者對(duì)Mini-CEX的認(rèn)知度和態(tài)度，以及實(shí)習(xí)生對(duì)其理解度，其中實(shí)習(xí)生的反饋評(píng)價(jià)直接影響結(jié)果。

2.2 Mini-CEX的優(yōu)勢(shì) 目前，臨床中有關(guān)醫(yī)學(xué)生臨床技能培養(yǎng)的方法除Mini-CEX外，常用的還有OSCE和SP，但較之Mini-CEX，其在消耗人力及物力方面的不足使其具有局限性[29]。相較之傳統(tǒng)教學(xué)評(píng)估方式，Mini-CEX具有簡便易行，耗時(shí)短，考核全面等優(yōu)勢(shì)，更能全面反映學(xué)生能力，可行性更高[14，30]。

此外，Mini-CEX重視人文關(guān)懷和溝通技巧。有研究表明[31]，良好的醫(yī)患溝通有利于提高患者的滿意度，和諧護(hù)患關(guān)系。周曉峰[32]等人的研究也證實(shí)急診實(shí)習(xí)生在連續(xù)使用Mini-CEX后其醫(yī)患溝通能力顯著提高。

最后，Mini-CEX的雙向、及時(shí)反饋是其重要優(yōu)勢(shì)。在全面考核臨床醫(yī)師技能的同時(shí)提倡了醫(yī)師學(xué)習(xí)的主導(dǎo)性，有針對(duì)性的提高實(shí)踐能力。告別傳統(tǒng)的填鴨式教學(xué)方法，在師生互動(dòng)中，起到教學(xué)相長的作用。同時(shí)有研究表明，施行Mini-CEX的學(xué)生在教學(xué)滿意程度方面顯著高于采取傳統(tǒng)帶教方式的學(xué)生[33]。

2.3 Mini-CEX的不足 基于以上，Mini-CEX漸被臨床教學(xué)所認(rèn)可。然而，事物的兩面性使得我們尚需客觀看待。針對(duì)Mini-CEX的不足方面，較多文獻(xiàn)指出Mini-CEX考評(píng)過程中缺乏一定客觀性。有研究表明，Mini-CEX中教師的主觀因素可能對(duì)評(píng)估結(jié)果造成影響[4，34]?；颊邆€(gè)體化的差異及病案的選擇也會(huì)影響考核的公正性。針對(duì)考核教師的主觀性，有研究指出要對(duì)考核教師進(jìn)行定期培訓(xùn)和模擬考核[35]。此外，Mini-CEX表標(biāo)準(zhǔn)化的問題，也待商榷。Mini-CEX雖可較全面評(píng)估臨床醫(yī)師的綜合能力但針對(duì)不同專業(yè)的臨床特點(diǎn)亦有所不同，概而用之其效果得不到最大程度的發(fā)揮，因此值得臨床專科對(duì)其進(jìn)行改良應(yīng)用，使其更好的服務(wù)于本專業(yè)的教學(xué)與考核。

3 Mini-CEX的發(fā)展與展望

綜上所述，目前Mini-CEX在國內(nèi)臨床各專業(yè)應(yīng)用上均取得了一定效果，其信度和效度逐漸被證實(shí)。Mini-CEX以其簡便易行，耗時(shí)短，考核全面、反饋及時(shí)等優(yōu)點(diǎn)，在提升學(xué)生臨床實(shí)踐技能的同時(shí)關(guān)注人文教育等優(yōu)點(diǎn)得到更多認(rèn)可。同時(shí)隨著應(yīng)用范圍的擴(kuò)大、?？苹牧迹癕ini-CEX與其他方法相結(jié)合，通過優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，更加強(qiáng)調(diào)了因人施教，為臨床教學(xué)與評(píng)估帶來更多益處。此外，Mini-CEX的廣闊前景與中醫(yī)教育相結(jié)合，將為中醫(yī)臨床教學(xué)與評(píng)估帶來突破，值得臨床進(jìn)一步研究。