中藥注射劑類過敏反應研究進展

谷旭放，黃宇虹

（天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，天津 300150）

中藥注射劑是在中醫(yī)藥理論指導下，應用現(xiàn)代化的科學技術手段，提取中藥藥物有效作用組分而制成的劑型。第一個中藥注射劑品種柴胡注射液于1941年問世，至今已有70多年發(fā)展歷史[1]。由于其不受消化道吸收的影響，起效迅速，療效確切，生物利用度高，在臨床應用尤其危急重癥治療方面發(fā)揮著獨特作用[2]。

隨著中藥注射劑的不斷推廣應用，其臨床上報道的的不良反應逐漸引發(fā)對中藥注射劑信任的疑慮，其中過敏反應是最具危害性的。中藥注射劑引起的過敏反應主要是Ⅰ型過敏反應和類過敏反應，約3/4發(fā)生于首次用藥后30 min內，而類過敏反應占到77%以上[3-5]。

1 類過敏反應癥狀

類過敏反應（anaphylactoid reactions）又稱假過敏反應、非過敏性藥物超敏反應，是指藥物首次進入人體后，產生的過敏樣癥狀，主要表現(xiàn)為皮損癥狀，如頭面胸部及四肢的紅斑、蕁麻疹、水腫及眼結膜充血等。也可伴有消化及呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀，如惡心、嘔吐、胸悶、心悸、血壓升高、呼吸困難等，嚴重的可導致休克，甚至死亡[6]。

類過敏反應由于與Ⅰ型過敏反應癥狀相似，機制可能與肥大細胞（MC）或嗜堿性粒細胞（BAS）脫顆粒、激活補體系統(tǒng)，引起釋放組胺或其他血管活性因子等生物活性介質有關，常被混稱為Ⅰ型過敏反應，都屬于速發(fā)型過敏反應，但兩者卻有不同的發(fā)生機制。

通常類過敏反應起病比較急，一般在給藥后5min內迅疾出現(xiàn)，不需要提前接觸抗原的致敏過程，抗體或淋巴細胞不參與反應過程，無需IgE等免疫球蛋白介導，患者血清的IgE濃度也未見升高，具有病情危急的特點，首次給藥即可發(fā)生嚴重ADR及休克。而隨著重復給藥過程，機體的類過敏反應癥狀會逐漸減弱甚至自行消退，而Ⅰ型過敏反應則不具有此特點[7]。

2 類過敏反應發(fā)生機制研究

目前對于類過敏反應產生的機制尚未完全認識。根據(jù)已有的研究推測，其發(fā)生機制可能與肥大細胞釋放組胺或脫顆粒等有關，或激活補體系統(tǒng)，以及其他花生四烯酸代謝調節(jié)及激活凝血或纖溶蛋白的激肽生成等途徑亦參與類過敏反應發(fā)生[8-9]。

2.1 直接刺激肥大細胞 清開靈注射液[10]不能引起補體系統(tǒng)激活，可直接刺激肥大細胞脫顆粒釋放組胺和β-氨基己糖苷酶，引起非補體激活相關的類過敏反應。應用大鼠嗜堿性白血病細胞（RBL-2H3）進行類過敏反應研究發(fā)現(xiàn)，一些中藥注射劑中的成分與RBL-2H3細胞脫顆粒相關，中藥注射劑致RBL-2H3細胞脫顆粒與細胞毒作用有關，而pH和滲透壓可影響細胞的脫顆粒[10-11]。

2.2 補體 在對紫杉醇注射液的研究中發(fā)現(xiàn)，相對分子質量大于30kDa的納米級球體結構微粒，可嵌入補體調節(jié)蛋白中，成為補體激活劑，從而激活補體導致類過敏反應的發(fā)生[12]。將健康志愿者的血清與中藥注射劑常用增溶劑吐溫-80進行孵育，結果發(fā)現(xiàn)吐溫80可以在體外激活人體補體系統(tǒng)，引起類過敏反應，且有濃度、時間依賴性[13]。研究表明，脂質體、聚氧乙烯蓖麻油（erEL）、RCM和吐溫-80等均可激活補體系統(tǒng)途徑[14-15]。通過激活激肽原酶產生緩激肽，發(fā)生級聯(lián)反應，也可以進一步激活補體系統(tǒng)致肥大細胞脫顆粒[16]。

2.3 其他途徑 國外學者研究發(fā)現(xiàn)，姜黃素抑制化合物首先激活G蛋白，進而激活蛋白激酶C和Ca2+通道，使肥大細胞和嗜堿性粒細釋放生物介質，并顯著降低環(huán)磷酸腺苷的水平，從而引發(fā)類過敏反應[17]。

易艷等[18]借助小鼠類過敏反應模型，初步認為炎性機制導致的血管通透性增高是中藥注射劑的類過敏反應主要原因。

此外，有報道花生四烯酸代謝調節(jié)及激活凝血或纖溶蛋白的激肽生成亦參與類過敏反應發(fā)生[19]。

3 類過敏反應發(fā)生的物質基礎研究

3.1 輔料的類過敏研究 中藥注射劑常用輔料，如吐溫80，大多研究發(fā)現(xiàn)其與類過敏反應有關系。劉婷等[20]通過魚腥草注射液犬實驗發(fā)現(xiàn)，魚腥草注射液的過敏反應與吐溫80有關，與激活補體有關。孫偉偉[21]實驗證實嚴格控制吐溫80質量，并將濃度限定在一定范圍內,在保證藥物增溶效果的同時可避免發(fā)生過敏及類過敏反應。其機制也可能與補體激活途徑有關[22]。

耿興超等[23]通過研究比較熱門的導致類過敏及過敏性研究的3種輔料，如PLGA、mPEG-PDLLA和HP-β-CD，各具有獨特優(yōu)點，如PLGA生物相容性好、緩控釋等，mPEG-PDLLA是一種生物降解性材料，能控制藥物的釋放速率，HP-β-CD能極大提高藥物溶解度等，結果顯示3種輔料在實驗劑量下均未引起beagle犬發(fā)生明顯的過敏或類過敏反應，為臨床研究和應用提供了依據(jù)。

3.2 中藥注射劑有效成分類過敏研究 中藥注射劑成分復雜，其引起過敏反應的因素較多?，F(xiàn)在的研究表明，黃芩苷、魚腥草素、新魚腥草素、綠原酸等可導致過敏或類過敏反應[24]。

清開靈注射液是經現(xiàn)代制備工藝精制而成的中藥注射劑，其主要成分有膽酸、豬去氧膽酸、梔子苷、黃芩苷、綠原酸等，具有清熱解毒、化痰通絡、醒神開竅的功效。通過選擇5個不同廠家生產的清開靈注射液及其組分和輔料，并對Beagle犬致敏，發(fā)現(xiàn)3個藥廠生產的清開靈注射液可引起類過敏反應，而梔子提取物和膽酸是引起類過敏反應的有關物質[25]。

有學者已成功建立黃芩苷致豚鼠過敏性休克模型，進一步研究發(fā)現(xiàn)黃芩苷能夠導致豚鼠出現(xiàn)過敏反應，并與特異性IgE和IgG抗體有關平[26]。彭博等[27]通過實驗推測,雙黃連注射劑的有效成分——綠原酸，本身并不具有致敏性，但是與人血清蛋白結合形成復合物后可產生免疫原性，從而引起過敏反應。

4 類過敏反應評價方法

4.1 類過敏反應的動物模型 動物模型主要有大鼠、豚鼠、犬、猴等，其類過敏反應的易感性和癥狀表現(xiàn)因動物品種或品系而表現(xiàn)不同。

梁愛華等[28]通過動物實驗發(fā)現(xiàn)中藥注射劑類過敏實驗的動物模型可以選用Beagle犬、小鼠、豚鼠，Beagle犬的類過敏反應相比小鼠和豚鼠模型具有敏感性高、重復性好、高度一致性的優(yōu)點。，小鼠和豚鼠的類過敏反應特征主要表現(xiàn)為耳廓血管通透性增高，該血管反應符合類反應發(fā)生機制。

有實驗通過對BN大鼠和豚鼠進行過敏反應比較發(fā)現(xiàn)，BN大鼠較豚鼠更為適宜成為評價過敏反應的造模動物[29]。有研究選用4種不同品系大鼠（豚鼠和 BN，F(xiàn)344，SD，Wistar）進行隔日腹腔注射致敏，結果表明不同品系大鼠對不同中藥注射劑潛在致敏能力的敏感性不同，可能與中藥注射劑的復雜體系有關，為大鼠用于主動全身過敏試驗評價中藥注射劑提供了實驗依據(jù)[30]。

在食蟹猴致敏實驗中，結合給藥后的反應癥狀及組胺含量變化情況，進行判定，結果顯示，各組魚腥草注射液靜滴后均未誘發(fā)食蟹猴出現(xiàn)典型的類過敏反應[31]。

4.2 類過敏反應的體外模型 類過敏反應的體外模型主要包括體外補體激活模型和細胞模型等，每種模型大都以靶細胞為研究對象，探求其類過敏介質的釋放機制。

通過研究過敏反應發(fā)生過程看，引起中藥注射劑產生類過敏反應的主要效應細胞是肥大細胞和嗜堿性粒細胞，肥大細胞能通過脫顆粒分泌組胺及各種炎癥和免疫調節(jié)物質從而引起機體產生生理及病理變化[32]。

1978年由美國國立牙科研究所的免疫學實驗室從Wistar大鼠保持腫瘤狀態(tài)的嗜堿性細胞中分離和克隆出來的嗜堿性白血病細胞株……大鼠嗜堿性白血病細胞RBL2H3，具有肥大細胞的許多生物學特性，現(xiàn)已廣泛用作肥大細胞體外研究的細胞模型。

通過比較血塞通注射液等在類過敏試驗中致RBL-2H3細胞與大鼠腹腔原代肥大細胞脫顆粒特性的異同，發(fā)現(xiàn)兩種細胞脫顆粒具有相同趨勢，都比較適宜用于評價中藥注射液類過敏反應，RBL-2H3細胞應用方便，而肥大細胞更加敏感[33]。劉炯等[34]發(fā)現(xiàn)一些中藥注射劑可致RBL-2H3細胞脫顆粒，中藥注射劑中有的成分與RBL-2H3細胞脫顆粒相關;有的中藥注射劑RBL-2H3細胞脫顆粒與細胞毒作用有關，而pH和滲透壓可影響細胞的脫粒，考察了RBL2H3細胞評價類過敏反應的適用性[35]。

也有不同研究通過比較3種肥大細胞（Ku812、RBL-2H3和P8l5細胞）激活后脫顆粒反應的差異，發(fā)現(xiàn)P815細胞更適合作為一種早期、穩(wěn)定、敏感的肥大細胞脫顆粒體外檢測模型，并且具有評價TCMI致過敏及類過敏反應的潛在應用價值[36]。此外，肥大細胞也被廣泛應用于中藥注射劑類過敏反應的評價。17種中藥注射劑采用大鼠腹腔肥大細胞進行了類過敏反應評價，并與RBL2H3細胞脫顆粒試驗進行了比較，結果發(fā)現(xiàn)這種方法有很高的一致性[37]。

5 結語

中藥注射劑是中國中藥現(xiàn)代化進程中的一個重要里程碑。其安全性問題成為備受關注的焦點，同時，這也是阻礙中藥注射劑新藥開發(fā)的重要原因之一。重視中藥注射劑出現(xiàn)的過敏反應，并且積極探索非臨床評價方法，為進一步探索確定類過敏反應的發(fā)生機制，尋找更加可靠的生物學診斷指標，打破中成藥注射劑的信用危機局面，開展類過敏反應的在體試驗與離體試驗間相關性及一致性的系統(tǒng)性研究，建立更加穩(wěn)定、敏感、可靠的評價模型和檢測方法，進而減少中藥注射劑在臨床使用中的不良反應發(fā)生率，對發(fā)展中藥注射劑，指導臨床安全合理用藥具有重大意義。

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