血府逐瘀湯在耳鼻咽喉疾病中的應(yīng)用

張琳婧 閆占峰 矯璐璐

[摘要] 血府逐瘀湯出自《醫(yī)林改錯》，具有活血化瘀、行氣止痛之效，為臨床常用的行氣活血方劑，凡因瘀血阻滯導(dǎo)致的身體某一部位的病變，均可用此方加減應(yīng)用。近年來，臨床上常見耳鼻咽喉疾病辨證多屬瘀血阻竅證，瘀血上阻清竅，清陽被遏，諸竅失養(yǎng)，出現(xiàn)耳鼻咽喉部位的不適癥狀。血府逐瘀湯在耳鼻咽喉疾病治療中應(yīng)用較多，本文基于“異病同治”原則，介紹該方治療耳鳴、慢性肥厚性鼻炎、聲帶息肉三則驗(yàn)案，以期為臨床拓展思路。

[關(guān)鍵詞] 血府逐瘀湯;活血化瘀;耳鳴;慢性肥厚性鼻炎;聲帶息肉

[中圖分類號] 276 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）07（a）-0120-04

[Abstract] Xuefu Zhuyu Decoction is from Yilin Gaicuo， which has the effect of promoting blood circulation for removing blood stasis， activating qi and eliminating pain. It is a commonly used prescription for activating qi and blood. It is used for body′s lesion as a result of blood stasis block. In recent years， the common syndrome differentiation of otorhinolaryngology diseases is the orifices obstructed by blood stasis. If blood stasis obstructs the orifices， qing yang will be not rising， the orifices will be not nourished. So our body will appear some bad symptoms of otolaryngology. Xuefu Zhuyu Decoction is widely used in the treatment of otorhinolaryngology diseases. Based on the principle of co-treatment of different diseases， this article introduces its three cases of treating tinnitus， chronic hypertrophic rhinitis and vocal cord polyp. So we hope to expand the thinking for clinic.

[Key words] Xuefu Zhuyu Decoction; Promoting blood circulation for removing blood stasis; Tinnitus; Chronic hypertrophic rhinitis; Vocal cords polyp

耳鼻咽喉疾病屬五官孔竅病，“孔小洞深”為其特點(diǎn)，諸竅以通為用，位居頭面部，稱之為清竅[1]。清竅得清陽濡養(yǎng)而諸竅通利，清陽有賴于臟腑化生氣血的功能，氣血生化有源，清陽得生[2]。近些年在臨床上多見瘀血阻竅之證，瘀血為各種病因下形成的病理產(chǎn)物，或因寒凝、熱灼，或因氣虛、氣滯，或因外傷、久病等形成，瘀血阻竅，清陽被遏，耳鼻咽喉諸竅失養(yǎng)，則出現(xiàn)各類癥狀，如耳鳴、鼻塞、咽異物感、聲嘶等。血府逐瘀湯為臨床上常用的行氣活血方，該方由清代王清任在其著作《醫(yī)林改錯》中首次提出，原為胸中血府血瘀所設(shè)，但在其著作中也列舉了適用范圍的各種疾病，如頭痛、胸疼、胸不任物、自汗盜汗、多夢、呃逆等[3]。據(jù)臨床觀察及查閱文獻(xiàn)[4-6]，該方廣泛應(yīng)用于臨床各科，收效較好。清代唐宗海在其著作《血證論》中亦提出瘀血阻滯是血證的主要病機(jī)之一，認(rèn)為血府逐瘀湯治療范圍不僅局限于上焦血府血瘀，臨床上眾多疾病只要病機(jī)辨證為血瘀證，均可應(yīng)用該方治療[7]，這體現(xiàn)了中醫(yī)“異病同治”的思想?，F(xiàn)列舉臨床上應(yīng)用血府逐瘀湯治療耳鼻喉疾病的三則驗(yàn)案，具體如下：

1 耳鳴

患者，女，37歲，主訴“雙耳間斷性耳鳴3個月”，就診于北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院（以下簡稱“我院”）耳鼻喉科?；颊呓?個月來因單位相關(guān)事導(dǎo)致情緒欠佳，出現(xiàn)間斷性雙耳耳鳴，為蟬鳴音，晚上加重，自覺聽力可，無明顯耳堵悶感，無頭暈等，納眠可，二便調(diào)，平素月經(jīng)期易痛經(jīng)，量少色暗，有血塊，舌暗紅，體胖邊有齒痕，苔白，脈弦細(xì)。查耳鏡可見雙外耳道暢潔，雙側(cè)鼓膜完整，顏色正常，光錐存在，余未見明顯異常;純音測聽示雙耳氣骨導(dǎo)聽力均處在正常范圍內(nèi)，聲導(dǎo)抗A型，耳聲發(fā)射可引出。中醫(yī)辨證：耳鳴，氣滯血瘀證。治則：行氣活血，健脾通竅。給予血府逐瘀湯加減，具體處方：當(dāng)歸15 g、生地黃20 g、桃仁10 g、紅花10 g、炒枳殼10 g、炙甘草6 g、赤芍10 g、柴胡12 g、川芎10 g、茯苓30 g、陳皮10 g、太子參15 g、葛根30 g、石菖蒲10 g、郁金10 g、路路通15 g。給予7劑上述中藥處方治療，并囑患者調(diào)暢情志?；颊叨\，自覺雙耳耳鳴較前明顯緩解，但晚上仍存在，余無明顯不適，舌暗，苔薄白，脈弦細(xì)。前方加茯苓20 g、黃芪20 g，再予7劑，后患者再次復(fù)診自訴雙耳鳴已消失，后月經(jīng)如期而至，色紅，血塊減少，無痛經(jīng)。

按：耳鳴屬耳鼻喉科常見病、難治病，中醫(yī)治療耳鳴一般的基本治則為“實(shí)則瀉肝，虛則補(bǔ)腎”[8]。從臟腑來看，耳鳴與心肝脾肺腎均有關(guān)，但臨床上仍需根據(jù)望聞問切四診具體辨證，必要時需不拘泥于常法，再遣方用藥，方可達(dá)到較好療效。該患者耳部檢查及測聽無明顯異常，考慮為單純性耳鳴;問其病史，患者平素情緒不暢，肝氣疏泄失常，所謂“氣行則血行，氣滯則血瘀”，肝郁氣滯日久，氣不能帥血而行，可見瘀血阻滯，且根據(jù)舌脈患者素有脾氣虛，氣虛可導(dǎo)致血液運(yùn)行無力，日久瘀血形成，阻滯耳竅，清陽不升，濁陰不降，耳竅失養(yǎng)，發(fā)為耳鳴。方中柴胡、枳殼、川芎疏肝理氣，桃仁、紅花、當(dāng)歸、赤芍等活血化瘀，加之茯苓、陳皮、炙甘草健脾益氣，石菖蒲、郁金、路路通通達(dá)耳竅，使氣通暢，瘀血祛，清陽升，耳竅得以濡養(yǎng)，耳鳴自消。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度講，耳鳴的發(fā)病機(jī)制及病因較復(fù)雜，有較多學(xué)者認(rèn)為，耳蝸為耳鳴發(fā)生的主要病變部位，95%的耳鳴與耳蝸功能障礙有關(guān)，其形成相關(guān)機(jī)制有學(xué)者認(rèn)為，各種內(nèi)外誘因?qū)е伦灾魃窠?jīng)功能紊亂，內(nèi)耳循環(huán)發(fā)生障礙，內(nèi)耳供血不足，內(nèi)耳感音螺旋器受損等引起耳鳴[9]。相關(guān)藥理研究表明，血府逐瘀湯具有抗血小板聚集、抗血栓形成、改善微循環(huán)等作用，從而使內(nèi)耳血運(yùn)通暢，減少耳鳴發(fā)生[10]。

2 慢性肥厚性鼻炎

患者，女，25歲，主訴“間斷性雙側(cè)鼻塞伴右側(cè)鼻腔疼痛1年余”，就診于我院耳鼻喉科?；颊?年前因感冒后出現(xiàn)雙側(cè)鼻塞，鼻流黏涕，伴右側(cè)鼻腔內(nèi)疼痛，呈間斷性，天氣干燥時加重，無打噴嚏，無鼻癢，無鼻涕倒流，感冒好轉(zhuǎn)后鼻塞、流黏涕、右側(cè)鼻腔干燥、疼痛等上述癥狀仍反復(fù)發(fā)作，納可，眠差，入睡困難，大小便可，平素自感乏力，每逢月經(jīng)來臨前乳房脹痛，經(jīng)期每次推遲7～9 d，月經(jīng)初期痛經(jīng)、腰酸沉感明顯，經(jīng)血色暗，舌暗紅，邊有齒痕，苔薄白，脈弦澀;檢查可見：雙側(cè)鼻腔黏膜色暗紅、略干燥，雙側(cè)下鼻甲肥大，觸之較硬，右側(cè)下鼻甲較左側(cè)腫脹，鼻中隔右偏，雙中鼻道可見少許黏涕，鼻咽部無異常;中醫(yī)診斷：鼻窒，肝郁脾虛兼血瘀證;西醫(yī)診斷：慢性肥厚性鼻炎;治法：疏肝健脾，活血通竅;處方給予血府逐瘀湯合逍遙散加減：當(dāng)歸10 g、生地黃20 g、桃仁10 g、紅花10 g、炒枳殼10 g、炙甘草6 g、白芍20 g、柴胡12 g、川芎10 g、牛膝10 g、茯苓20 g、生白術(shù)10 g、香附10 g、生黃芪20 g、辛夷10 g、百合20 g、炒酸棗仁15 g、皂角刺15 g，給予上方14付后，患者復(fù)診，自覺鼻塞等癥狀明顯減輕，無明顯鼻腔內(nèi)疼痛感，乏力較前好轉(zhuǎn)，去上方中皂角刺、香附，再予10付，患者三診自訴鼻塞等癥狀未再發(fā)作，月經(jīng)期痛經(jīng)較前好轉(zhuǎn)，乳房脹痛、腰酸沉感較前減輕，復(fù)查鼻鏡示雙下鼻甲肥大較前明顯減輕，觸之彈性良好，鼻腔黏膜略充血，無水腫、干燥。

按：《素問玄機(jī)原病式》曰“鼻窒，鼻塞也”，又曰“但臥則上竅通利，下竅鼻塞”，指出了本病的主要癥狀特點(diǎn)[11]。得臟腑清陽之氣濡養(yǎng)則鼻竅通利?；颊咭蚋忻昂蟪霈F(xiàn)鼻塞等鼻部癥狀，鼻為肺竅，初期感冒后出現(xiàn)鼻塞等，多因外邪襲肺，肺失宣降，肺氣不利，則鼻塞不通?！端貑枴け哉摗诽峒啊安【萌肷睿瑯s衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時疏，故不通”[12]。患者反復(fù)發(fā)作，久病邪氣羈留，傷及血絡(luò)，血脈不暢，而致瘀血。鼻居面中，屬陽中之陽，為血脈多聚之處，清陽之氣流行交會之所[13]，瘀血上擾鼻竅，致清陽之氣被遏不能上達(dá)，《慎齋遺書》提及“清氣不行，則邪濁之氣，得充塞于空竅之際而為害”[14]，故濁氣充斥鼻竅，可見鼻塞等癥狀及局部黏膜肥大腫脹、堅(jiān)硬等。結(jié)合患者平素自感乏力、月經(jīng)來臨乳房脹痛、經(jīng)血色暗等癥狀以及舌脈等，辨證為肝郁脾虛兼血瘀證，予血府逐瘀湯合逍遙散，在活血化瘀基礎(chǔ)上行氣、健脾，加通鼻竅及引經(jīng)藥如辛夷，全方共奏活血化瘀、疏肝健脾之功。

3 聲帶息肉

患者，男，49歲，銷售經(jīng)理，主訴“聲嘶2年余”，就診于我院耳鼻喉科?；颊呶鼰燂嬀剖?0年余，平素用聲較多，近2年來逐漸出現(xiàn)聲音嘶啞，伴有咽異物感、咳嗽，自行服用金嗓散結(jié)膠囊等效果不佳，近1個月來自感聲音嘶啞較前加重，故來院就診?？滔掳Y見：聲嘶，咽異物感，咳嗽，咯白痰，納眠可，小便可，大便不成形，舌暗紅，體胖大，苔白根膩，脈弦滑。喉鏡可見：咽后壁略充血，會厭（-），杓區(qū)黏膜略腫脹，雙聲帶色暗紅，右側(cè)聲帶前1/3處可見廣基紅色息肉樣物，室?guī)苑屎瘛Ｖ嗅t(yī)診斷：喉瘖，脾氣虛弱、痰瘀互阻證;西醫(yī)診斷：聲帶息肉（右），治以健脾化痰、活血化瘀開音，給予血府逐瘀湯合二陳湯加減：當(dāng)歸10 g、生地黃20 g、桃仁10 g、紅花10 g、炒枳殼10 g、赤芍10 g、柴胡10 g、川芎10 g、桔梗10 g、茯苓20 g、法半夏10 g、陳皮10 g、生薏米15 g、澤瀉15 g、炒苦杏仁10 g、射干10 g、郁金10 g、蜜枇杷葉10 g、蟬衣10 g、木蝴蝶10 g、炙甘草6 g;予上方10付，囑患者禁聲，調(diào)節(jié)生活作息;二診：患者自覺聲嘶較前好轉(zhuǎn)，異物感、咳嗽較前減輕，仍有少量黏痰，大便成形，上方加浙貝母10 g，再予10付，后患者三診訴聲嘶明顯好轉(zhuǎn)，嗓音清亮，咽異物感、咳嗽等癥狀消失，復(fù)查喉鏡示雙聲帶表面光滑，略充血、水腫，閉合、運(yùn)動可。

按：聲帶息肉屬于中醫(yī)“喉瘖”范疇，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為本病多因肺腎陰虛、咽喉失養(yǎng)、聲門不利所致，即“金破不鳴”[15]。國醫(yī)大師干祖望經(jīng)過長期臨床實(shí)踐及摸索，打破傳統(tǒng)觀點(diǎn)，提出“聲帶屬肝”，干祖望認(rèn)為從形態(tài)上，聲帶為韌帶，屬筋膜，而肝主筋;從生理功能上，肝調(diào)節(jié)人體氣機(jī)，聲帶開合為肝調(diào)節(jié)喉氣的一種形式[16]，故聲帶疾病多從肝論治，在臨床上取得良好效果。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，促進(jìn)血行，因此全身血液的運(yùn)行有賴于肝氣的條達(dá)通暢[17]。所謂“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉”[18]，肝主疏泄功能正常，則氣機(jī)調(diào)暢，血運(yùn)通達(dá)，經(jīng)脈通利，臟腑和調(diào);若肝失疏泄，氣機(jī)不暢，則血行受阻，瘀滯膜里，息肉形成。根據(jù)該患者個人生活史、癥狀、舌脈得到初步印象為脾虛痰濕證，而患者局部檢查為聲帶色暗紅、息肉色紅等，符合血瘀證表現(xiàn)，且患者平素用聲過度，多言可傷氣，氣虛則推動血液、津液運(yùn)行無力，導(dǎo)致血瘀痰凝;在辨證中需總體與局部相結(jié)合，故給予健脾化痰，活血化瘀開音。該患者病程較長，痰瘀為標(biāo)，脾虛為本，在其活血化瘀基礎(chǔ)上化痰祛濕，健脾益氣，并加開音藥，如蟬衣、木蝴蝶等，加咽喉引經(jīng)藥如桔梗、射干等，余根據(jù)患者刻下癥再加減用藥。

4 小結(jié)

《血瘀證中西醫(yī)結(jié)合診療共識》[19]中提出血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)，血府逐瘀湯被推薦用于氣滯血瘀證，血府逐瘀湯由四逆散聯(lián)合桃紅四物湯化裁而來，四逆散（柴胡、枳實(shí)易枳殼、白芍、甘草）疏肝理氣，使氣行則血行，桃紅四物湯（桃仁、紅花、熟地黃易生地黃、赤芍易白芍、川芎、當(dāng)歸）養(yǎng)血活血化瘀，再加桔梗引藥上行達(dá)于胸中，加牛膝引瘀血下行，通利血脈，全方活血與行氣相伍，祛瘀與養(yǎng)血同施，共奏活血化瘀、行氣止痛之功[20]。所謂異病同治，也體現(xiàn)了方證對應(yīng)的概念，認(rèn)識疾病在于證，治療疾病在于方[21]。不同疾病，但辨證相同時，治療原則與方劑大體相似，如《傷寒論》中提到“病皆與方相應(yīng)者，乃服之”，提出了病證與方劑對應(yīng)的關(guān)系。

臟竅為一個整體，臟腑功能失調(diào)亦表現(xiàn)于耳鼻咽喉諸竅，諸竅局部表現(xiàn)可反映整體的病變，也可影響整體。在耳鼻咽喉疾病臨證過程中，需整體與局部相結(jié)合，即在整體辨證論治基礎(chǔ)上，應(yīng)關(guān)注局部病位的黏膜色澤、形態(tài)等。瘀血上擾清竅患者?？杀憩F(xiàn)為黏膜色澤暗紅等，一般治則為活血化瘀通竅，方用血府逐瘀湯加減。耳鼻咽喉疾病患者辨證為血瘀證時，瘀血可為病因，也可為由于寒凝、氣滯、氣虛、腎虛、痰濁等產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，在臨床上加減用藥時可靈活運(yùn)用?！皻庑袆t血行”，方中可加行氣藥如柴胡、川芎、枳殼等以促進(jìn)血行通暢;“肝藏血、腎藏精”，肝腎封藏功能有助于促進(jìn)血液運(yùn)行，可加補(bǔ)肝腎藥如牛膝、菟絲子等;脾氣健運(yùn)則氣血生化有源，“氣為血帥、氣旺血行”，可加健脾藥如黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓等;“得寒則凝、得溫則通”，一些血瘀證患者可伴有陽虛癥狀，治療時加附子、干姜、桂枝等;耳鼻咽喉諸竅位居頭面部，可加引經(jīng)藥及通竅藥，如耳病可加柴胡、鼻病可加辛夷、咽喉病加桔梗等。

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（收稿日期：2019-12-23）