探討超聲引導神經阻滯輔以瑞芬太尼在膝部以下手術麻醉中的應用

袁鵬

[摘要] 目的 觀察超聲引導神經阻滯輔以瑞芬太尼用于膝部以下手術的麻醉效果。 方法 方便選擇該院2016年4月—2018年5月收治的94例接受膝部以下手術麻醉患者，以數字隨機法分為參照組和聯合組各47例，參照組單用超聲引導神經阻滯麻醉，聯合組采取超聲引導神經阻滯聯合瑞芬太尼麻醉，對兩組患者麻醉效果進行觀察比較。 結果 聯合組麻醉起效時間（5.21±2.79）min、MAP（95.55±13.45）mmHg、心率（74.21±10.08）bpm、血氧分壓（96.44±1.56）%、NRS最高評分（1.12±0.88）分、術中體動率6.38%、不良反應發(fā)生率25.53%均低于參照組[麻醉起效時間（15.33±3.67）min、MAP（102.03±12.07）mmHg、心率（78.30±9.70）bpm、血氧分壓（97.17±1.25）%、NRS最高評分（2.79±1.21）分、術中體動率25.53%、不良反應發(fā)生率72.34%]（t=15.049、13.727、4.004、4.504、7.652，P=0.000、0.000、0.048、0.014、0.000；χ2=6.425、20.605，P=0.011、0.000）。且聯合組痛覺神經阻滯（282.01±46.09）min和運動阻滯維持時間（122.04±16.06）min，均長于參照組[痛覺神經阻滯（187.32±39.68）min和運動阻滯維持時間（114.27±17.73）min]，（t=10.647，4.227，P=0.000， 0.028）。 結論 在膝部以下手術中采取超聲引導神經阻滯輔以瑞芬太尼麻醉可提高圍術期安全性，降低疼痛感，安全性高，值得臨床應用。

[關鍵詞] 超聲引導；神經阻滯；瑞芬太尼；膝部以下手術麻醉；效果觀察

[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）10（c）-0054-03

[Abstract] Objective To observe the anesthetic effect of ultrasound-guided nerve block combined with remifentanil for knee surgery. Methods A total of 94 patients undergoing anesthesia under the knee were enrolled in the hospital from April 2016 to May 2018. They were convenient selected and divided into a reference group and a 47-year group by digital randomization. The reference group used ultrasound-guided nerve block alone anesthesia， the combined group was treated with ultrasound-guided nerve block combined with remifentanil anesthesia， and the anesthetic effects of the two groups were observed and compared. Results The combined group anesthesia onset time （5.21±2.79） min， MAP （95.55±13.45） mmHg， heart rate （74.21±10.08） bpm， blood oxygen partial pressure （96.44±1.56）%， and NRS highest score （1.12±0.88）points； The intraoperative and postoperative kinetic rate was 6.38%， and the adverse reaction rate was 25.53%， which was lower than the reference group [anaesthesia onset time （15.33±3.67）min， MAP （102.03±12.07） mmHg， heart rate （78.30±9.70） bpm， blood oxygen partial pressure （97.17±1.25）%， NRS highest score （2.79±1.21）points， intraoperative body motion rate 25.53%， adverse reaction rate 72.34%]（t=15.049， 13.727， 4.004，4.504，7.652， P=0.000， 0.000， 0.048， 0.014， 0.000； χ2=6.425， 20.605， P=0.011， 0.000）. The pain group （282.01±46.09） min and the duration of exercise block （122.04±16.06） min were longer than the reference group [pain nerve block （187.32±39.68） min and exercise block maintenance time （114.27±17.73） min]（t=10.647， 4.227， P=0.000， 0.028）. Conclusion Ultrasound-guided nerve block combined with remifentanil anesthesia in knee surgery can improve perioperative safety， reduce pain and safety， and is worthy of clinical application.

[Key words] Ultrasound guidance； Nerve block； Remifentanil； Surgical anesthesia below the knee； Effect observation

在膝部以下的手術麻醉中，椎管內麻醉技術的鎮(zhèn)痛效果較為理想，超聲引導神經阻滯是臨床常用且簡便易行的麻醉技術，但會因患者神經變異等因素出現止血帶不適或阻滯不全等現象[1]，導致阻滯股神經無法滿足膝部以下手術的麻醉要求，而瑞芬太尼則是臨床常用的全麻誘導劑和術中維持鎮(zhèn)痛的藥物，在超聲引導神經阻滯中可起到加強鎮(zhèn)痛效果，維持阻滯時間的作用[2]。該次研究基于以上觀點，探討了超聲引導神經阻滯輔以瑞芬太尼在膝部以下手術麻醉中的效果，方便選擇該院2016年4月—2018年5月收治的94例接受膝部以下手術麻醉患者為研究樣本進行分組研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院收治的94例接受膝部以下手術麻醉患者，以數字隨機法分為參照組和聯合組各47例，參照組男31例，女16例，年齡23～62歲，中位年齡42.47歲；聯合組男32例，女15例，年齡25～61歲，中位年齡42.96歲。兩組患者基線資料對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

納入和排除標準：①所有患者手術類型均為膝部以下手術，包括膝關節(jié)鏡手術、下肢骨折復位、踝關節(jié)手術等；②排除凝血功能障礙、意識障礙、手術區(qū)域不包含小腿內側位置的患者。所有患者及其家屬接受手術前均與該院簽署知情同意書，經該院醫(yī)學倫理委員為批準通過，符合醫(yī)學倫理要求。

1.2 方法

參照組采取超聲引導腘窩坐骨神經和股神經阻滯方法，腘窩坐骨神經阻滯方法：患者取仰臥位，患側朝上，以外固定支架固定小腿，探頭從患肢下方進入，置于腘窩位置，若發(fā)現有高回聲膝總神經和脛神經則將探頭移動到近端，兩處神經匯合成一支時即確定此處為腘窩坐骨神經，此時對探頭角度和掃描深度進行調整，獲得坐骨神經橫切面圖后，注射0.375%鹽酸羅哌卡因（注冊證號：H20100106）20 mL，超聲掃描確保藥物均勻分布在神經周圍，對脛神經和腓總神經進行阻滯[3]。股神經阻滯方法：建立靜脈通道后保持仰臥位，將患者腹股溝充分暴露，利用超聲高頻探頭確定患者搏動的股動脈，若發(fā)現兩支動脈則將探頭移動到兩支動脈匯合為一支的位置，若外側發(fā)現呈三角形的高回聲區(qū)，即確定為股神經，超聲引導坐骨神經阻滯同參照組。做好體表標記后對探頭掃描角度和深度進行調整，獲得清晰的神經橫切面，采取平面外技術，根據藥液擴散的分布狀況再注射0.375%鹽酸羅哌卡因15 mL，盡可能保證藥液能在股神經周圍均勻分布。

聯合組采取超聲引導神經阻滯聯合瑞芬太尼麻醉，坐骨神經阻滯和股神經阻滯方法同參照組，神經阻滯起效后按照0.06 μg/（kg·min）的劑量輸注瑞芬太尼（國藥準字H20030199），切皮前先推注0.3 μg/kg，然后根據阻滯效果對輸注速度進行調整，每次加速前靜注0.06 μg/（kg·min）。瑞芬太尼輸注速率達到0.16 μg/（kg·min）后，若患者施術部位仍存在無法耐受的疼痛，則靜注丙泊酚輔助鎮(zhèn)痛，輸注0.3 mg/kg后再持續(xù)注射3 mg/（kg·min）[4]。

1.3 觀察指標

①麻醉效果。觀察對比兩組患者麻醉起效時間、麻醉起效后平均動脈壓（MAP）、心率、血氧分壓（SpO2）、痛覺神經阻滯和運動阻滯維持時間，并統(tǒng)計患者疼痛最高評分，以NRS數字評分法進行評定，0分為無痛，10分為難以忍受的劇痛；②安全性。手術過程中觀察患者術中體動和不良反應。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對數據進行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，行t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 麻醉效果

聯合組麻醉起效時間、MAP、心率、血氧分壓、NRS最高評分均低于參照組，且痛覺神經阻滯和運動阻滯維持時間均長于參照組（P<0.05）。見表1。

2.2 安全性

聯合組術中體動率、不良反應發(fā)生率均低于參照組，（P<0.05）。見表2。

3 討論

人體膝關節(jié)以下的區(qū)域，除了小腿內側和內踝部位由坐骨神經支配外，還有隱神經支配[5]。理論上只需對這兩支神經進行阻滯就能順利完成該區(qū)域的手術，但不同的麻醉阻滯方案會對手術的安全和患者預后產生不同的影響。臨床傳統(tǒng)多采取全麻或椎管內麻醉，但全麻一次穿刺成功率較低，而椎管內麻醉則會導致血流動力學波動過大，對人體循環(huán)呼吸產生抑制，增加了手術風險[6]。超聲引導下對淺表神經的分辨率較高，且圖像清晰，但深部神經成像質量差，例如膝關節(jié)和踝關節(jié)處的隱神經雖然位置淺表，但直徑細，且位置變化大，超聲引導神經阻滯較為困難，即使能成功阻滯隱神經往往也無法有效緩解患者下肢止血帶疼痛，導致患者疼痛加劇，影響到手術進程和預后[7]。

該次研究結果顯示：聯合組麻醉起效時間、MAP、心率、血氧分壓、NRS最高評分、術中體動率、不良反應發(fā)生率均低于參照組，且痛覺神經阻滯和運動阻滯維持時間均長于參照組（P<0.05）。原因分析為：①與隱神經相比，股神經位置淺表且標志清晰[8]，使用超聲引導神經阻滯過程中，會同時阻滯股外側皮神經和閉孔神經，有效緩解患者止血帶疼痛。②超聲引導可在腘窩、臀部等處對坐骨神經進行阻滯，其中腘窩位置更容易被識別，在膝關節(jié)以下的手術中十分適用，但患者出血、疼痛等感受性刺激往往有中樞神經參與，單純采取超聲引導神經阻滯無法徹底緩解患者止血帶疼痛問題，因此需使用藥物進行輔助鎮(zhèn)痛。③瑞芬太尼屬于芬太尼類μ型阿片受體激動劑，具有起效快、可控性佳、止痛理想的優(yōu)勢，小劑量[0.1 μg/（kg·min）]靜注適用于神經阻滯不完全的手術患者。該次研究中發(fā)現聯合組患者手術區(qū)域基本無痛，但NRS最高評分仍有（1.12±0.88）分，推測可能與止血帶刺激有關。此外，聯合組MAP、心率、SpO2、術中體動率均低于參照組，而痛覺神經阻滯和運動阻滯維持時間均長于參照組，說明瑞芬太尼可控性好，可根據阻滯效果調整輸注速率，從而維持阻滯效果。陳寶林等人[9]的研究中表明，在老年全膝關節(jié)置換術中，使用瑞芬太尼的B組患者疼痛評分（1.20±0.50）分明顯低于A組（3.21±0.39）分（P<0.05）。索愛軍[10]研究中則表明，使用瑞芬太尼輔助超聲引導神經阻滯的觀察組患者痛覺阻滯維持時間（293.10±16.90）min分和運動阻滯維持時間（120.42±15.58）min均長于單純超聲引導神經阻滯的對照組[痛覺阻滯維持時間（189.34±20.56）min分、運動阻滯維持時間（110.29±9.71）min]，（P<0.05）。與該次研究結果相符，證實了超聲引導神經阻滯輔以瑞芬太尼麻醉效果更好，有利于保證手術順利實施。④關于不良反應，兩組均出現了肌強直、瘙癢、呼吸抑制、惡心嘔吐，究其原因可能與用藥劑量有關，因此該次研究認為若鎮(zhèn)痛效果不足的患者也不宜加大用藥量，從而減少不良反應。

綜上所述，在膝部以下手術中采取超聲引導神經阻滯輔以瑞芬太尼麻醉可提高圍術期安全性，降低疼痛感，且不良反應發(fā)生率少，值得臨床應用。

[參考文獻]

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（收稿日期：2018-07-29）