急性缺血性腦卒中患者行動脈溶栓和靜脈溶栓的臨床效果對比研究

張全超

【摘要】 目的：觀察動脈溶栓和靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中的臨床療效。方法：選取本院2015年8月-2016年7月期間收治的74例急性缺血性腦卒中患者作為研究對象，隨機(jī)分為觀察1組和觀察2組，每組各37例。觀察1組給予阿替普酶動脈溶栓治療，觀察2組給予阿替普酶靜脈溶栓治療，比較兩組患者的治療效果。結(jié)果：兩組患者治療后24 h、1周、2周的NIHSS（腦卒中量表）評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察1組患者的疾病治療總有效率為94.6%，與觀察2組患者的91.9%比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后3個月，兩組患者的血管再通率、病死率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：對急性缺血性腦卒中患者實施動脈溶栓治療和靜脈溶栓治療均可獲得確切療效。

【關(guān)鍵詞】 急性缺血性腦卒中； 動脈溶栓； 靜脈溶栓； 血管再通率； 病死率

【Abstract】 Objective：To observe the clinical effect of arterial thrombolysis and intravenous thrombolysis in the treatment of acute ischemic stroke.Method：A total of 74 patients with acute ischemic stroke who were admitted to our hospital from August 2015 to July 2016 were randomly divided into two groups，observation group 1 and observation group 2，37 cases in each group.The observation group 1 was given Alteplase arterial thrombolysis，while the observation group 2 was given Alteplase intravenous thrombolysis，the treatment results of two groups were compared.Result：There was no significant difference in the scores of NIHSS （Stroke Scale） between the two groups at 24 h，1 week and 2 weeks after treatment（P>0.05）.The total effective rate of observation group 1 was 94.6%，the observation group 2 of that was 91.9%，the difference was no statistically significant（P>0.05）.There were no significant difference in the rate of recanalization and mortality of two groups （P>0.05）.Conclusion：For acute ischemic stroke patients with arterial thrombolytic therapy and intravenous thrombolytic therapy can obtain exact curative effect.

【Key words】 Acute ischemic stroke； Arterial thrombolysis； Intravenous thrombolysis； Vascular recanalization rate； Mortality

First-authors address：Gaozhou Peoples Hospital，Gaozhou 525200，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.34.009

缺血性腦卒中的發(fā)病數(shù)量占腦卒中患者總發(fā)病數(shù)量的60%～70%，其中絕大多數(shù)患者為急性缺血性腦卒中患者，起病驟急、病情進(jìn)展快，預(yù)后不佳，需要立即接受溶栓治療，以縮小腦組織梗死面積[1-3]。阿替普酶為我國臨床治療腦卒中患者常用的一種血栓溶解藥，有靜脈給藥、動脈給藥兩種治療方式[4-5]。本研究對該藥物動脈溶栓和靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中患者的臨床療效進(jìn)行對比分析，旨在明確該疾病患者的最佳溶栓治療方案，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2015年8月-2016年7月期間收治的74例急性缺血性腦卒中患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確診斷為急性缺血性腦卒中；（2）首次發(fā)病、發(fā)病時間未超過6 h；（3）患者家屬同意參與本次研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有溶栓治療史；（2）合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；（3）拒絕參與本次研究。應(yīng)用單雙號法將74例患者隨機(jī)分為觀察1組和觀察2組，每組各37例。觀察1組中男19例，女18例，平均年齡（56.4±5.2）歲。觀察2組中男20例，女17例，平均年齡（56.9±5.8）歲。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察1組 接受阿替普酶動脈溶栓治療，用藥劑量0.9 mg/kg，以1/10的劑量外周動脈團(tuán)注，余下用生理鹽水稀釋靜脈滴注，總體治療劑量不得大于90 mg。經(jīng)治療觀察24 h后對其實施磁共振檢查，如果患者未出現(xiàn)腦出血，需要予以其阿司匹林進(jìn)行口服，0.5 g/d，1 d/次，持續(xù)服用10 d后將服用劑量減少至0.1 g/d。endprint

1.2.2 觀察2組 接受阿替普酶靜脈溶栓治療，用藥劑量0.9 mg/kg，以1/10的劑量靜脈推注，余下用生理鹽水稀釋靜脈滴注。將氯化鈉注射液100 mL進(jìn)行混合稀釋隨后對患者進(jìn)行靜脈滴注，通常情況下滴注時間為60 min。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) 本研究的觀察指標(biāo)包括：（1）兩組患者治療后24 h、1周、2周的神經(jīng)功能缺損情況；（2）兩組患者的疾病治療總有效率；（3）兩組患者治療后3個月的血管再通率、病死率。

1.3.1 神經(jīng)功能缺損評價標(biāo)準(zhǔn) 使用美國國立衛(wèi)生研究院制定的卒中量表進(jìn)行評價，該量表中共包括意識、凝視、視野、面癱、上肢運動、下肢運動、肢體共濟(jì)失調(diào)七個評價維度，評分范圍為0～45分，0分表示無神經(jīng)功能缺損，1～15分為神經(jīng)功能輕度缺損，16～30分為中度缺損，>30分為重度缺損。

1.3.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 本研究根據(jù)患者顱腦CT檢查結(jié)果和神經(jīng)功能缺損情況進(jìn)行療效判定，基本治愈：顱腦CT檢查無明顯異常，NIHSS評分降低大于90%；有效：顱腦CT檢查有輕微異常，NIHSS評分降低45%～90%；無效：顱腦CT檢查病灶無明顯改善或NIHSS評分降低不足15%。總有效=基本治愈+有效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后24 h、1周、2周的神經(jīng)功能缺損情況比較 兩組患者治療后24 h、1周、2周的NIHSS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者的治療效果比較 兩組患者的治療總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ 字2=0.215，P=0.643），見表2。

2.3 兩組患者治療后3個月的血管再通率、病死率比較 兩組患者治療后3個月的血管再通率、病死率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3 討論

既往臨床研究已經(jīng)證實對急性缺血性腦卒中患者實施早期溶栓治療能夠有效降低患者致殘率和病死率[6-7]。阿替普酶是我國臨床上唯一一種被批準(zhǔn)用于腦卒中患者溶栓治療的藥物[8-9]。近年來有少數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，與阿替普酶靜脈溶栓治療比較，阿替普酶動脈溶栓治療急性缺血性腦卒中的臨床療效更確切，但也有一部分臨床研究顯示在時間窗內(nèi)應(yīng)用上述兩種溶栓治療方式治療獲得的療效基本相似，差異較小[10-12]。

急性缺血性腦卒中患者溶栓在國內(nèi)外已經(jīng)有多個大型溶栓研究報道，并對其安全性和有效性予以評估[13]。早在1995年NINDS研究結(jié)果表明，患者在患病后3 h內(nèi)進(jìn)行溶栓治療，經(jīng)過3個月之后患者的神經(jīng)功能基本恢復(fù)正常，說明患者在3 h內(nèi)進(jìn)行靜脈溶栓治療可以獲取顯著的效果。在1998年，ECASSⅡ采用阿替普酶和安慰劑對患病6 h內(nèi)的患者進(jìn)行治療，而后比對其治療效果和安全性，研究結(jié)果表明采用阿替普酶進(jìn)行治療的患者預(yù)后良好[14]。在2008年ECASSⅡ進(jìn)一步對發(fā)病3.0～4.5 h內(nèi)的患者進(jìn)行靜脈溶栓治療，研究結(jié)果表明此時間窗內(nèi)的患者經(jīng)靜脈溶栓治療同樣可以顯著獲益，在3個月時溶栓治療患者的mRS0-1分患者比例顯著高于安慰劑患者，然而兩組患者間的死亡率比較差異并無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。上述研究均對臨床治療具有重要的意義。

臨床中采用的第一代溶栓藥物特點表現(xiàn)為非選擇性纖維蛋白溶解劑，能夠起到全身溶栓和抗凝的效果，其中包含鏈激酶以及尿激酶，鏈激酶源自β溶血鏈球菌蛋白，激活作用表現(xiàn)為間接性，首先形成纖溶酶原-鏈激酶復(fù)合物，隨后對其進(jìn)行激活成為纖溶酶，進(jìn)而出現(xiàn)血栓溶解現(xiàn)象，價格較低，但是無良好的特異性，并且抗原性良好，使用后就有較大的毒副作用，并不適用于缺血性腦卒中患者中[15]。而尿激酶可對纖溶酶原進(jìn)行直接作用，少數(shù)藥物可進(jìn)入至血栓內(nèi)部，將血栓中的纖溶酶原進(jìn)行激活，從而實現(xiàn)局部溶栓的效果，此藥物并無較強(qiáng)的抗原性，并且無良好的特異性，極易產(chǎn)生出血現(xiàn)象，并且半衰期較短，符合我國國情，目前臨床依舊在使用。第二代溶栓藥物具有血栓選擇性，主要藥物為阿替普酶，無較強(qiáng)的抗原性，對于纖維蛋白而言具有一定的親和力，可將纖維溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶。

急性缺血性腦卒中患者的預(yù)后和急性期血管再通存在一定的關(guān)系，就目前而言，臨床中對急性缺血性腦卒中患者血管再通方法包含動脈溶栓、動靜脈溶栓、靜脈溶栓以及機(jī)械再通術(shù)等。以血管再通效率方面角度而言，機(jī)械再通術(shù)具有較高的血管再通率，但是其引發(fā)的不良反應(yīng)較多，并且患者臨床好轉(zhuǎn)率并未顯著提升；靜脈溶栓血管再通率和機(jī)械再通術(shù)相比，再通率較低，但其臨床好轉(zhuǎn)率以及不良反應(yīng)發(fā)生率均低于機(jī)械再通術(shù)。阿替普酶為重組組織型纖維蛋白酶原激活劑，自1996年以來，此藥物是唯一一種被FDA（美國食品和藥物管理局）批準(zhǔn)用于急性缺血性腦卒中患者治療的藥物，目前阿替普酶靜脈溶栓治療是全國治療指南推薦的有效手段[16]。但是因為靜脈溶栓治療具有較窄的時間窗，并且大血管再通率較低，且出血風(fēng)險較高，對阿替普酶的使用產(chǎn)生了限制，致使全球范圍阿替普酶溶栓治療率較低[17]。國外研究結(jié)果表明，急性缺血性腦卒中患者采用阿替普酶靜脈溶栓率為5%～10%，而我國溶栓率僅為1.9%。限制阿替普酶靜脈溶栓治療的主要限制因素為治療時間狹窄，就目前而言國際和國內(nèi)公認(rèn)靜脈溶栓治療搶救缺血半暗帶組織的治療時間為4、5、6 h[18-19]。然而近年來臨床研究認(rèn)為，阿替普酶靜脈溶栓治療對于發(fā)病3 h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者而言，可以將死亡率、致殘率降低，并且能夠有效改善患者的生活質(zhì)量。然而大部分患者是無法在狹窄治療窗口期內(nèi)進(jìn)行及時治療。

動脈溶栓治療目前是臨床中廣泛應(yīng)用的有效手段，動脈溶栓治療具有一定的安全性，其最主要的優(yōu)點則是將治療窗口期延長，使得喪失了治療時機(jī)的患者可以重新進(jìn)行溶栓治療[20]。大量的臨床研究證實，動脈溶栓治療能夠?qū)㈩i內(nèi)動脈系統(tǒng)和椎基底動脈系統(tǒng)血管的再通率進(jìn)行提升，大腦中動脈閉塞、動脈分支閉塞、椎基底動脈閉塞以及頸內(nèi)動脈閉塞的再通率可達(dá)到50%～60%。臨床文獻(xiàn)[21]報道，動脈溶栓治療的再通率為20%～90%，此治療方法可將患者的NIHSS評分和CSS評分（中國腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損評分）進(jìn)行有效改善，從而提升患者的日常生活能力，尤其是患者在患病早期采用阿替普酶予以動脈溶栓治療，能夠?qū)⒒颊逳SE（血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶）、C反應(yīng)蛋白、白介素-6、白介素-8以及S-100β水平降低，進(jìn)而將炎癥反應(yīng)予以緩解，減輕神經(jīng)元的損傷。然而，有關(guān)研究報道，阿替普酶動脈溶栓治療會出現(xiàn)不良反應(yīng)，尤其是因為再灌注引發(fā)的損傷、閉塞、血壓不穩(wěn)、深靜脈血栓以及顱內(nèi)出血等一系列并發(fā)癥。為此采用阿替普酶動脈溶栓治療的過程中，需要評估患者的適應(yīng)證，患者進(jìn)行治療后需要對其病情進(jìn)行相應(yīng)的觀察，并配合護(hù)理從而提升治療安全性，將患者的不良預(yù)后予以改善。endprint

為進(jìn)一步改善急性缺血性腦卒中患者的溶栓治療效果，本研究對阿替普酶動、靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中的臨床療效進(jìn)行對比分析，結(jié)果顯示兩組患者治療后24 h、1周、2周的NIHSS（腦卒中量表）評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察1組患者的治療總有效率為94.6%，與觀察2組患者的91.9%比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后3個月，兩組患者的血管再通率、病死率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。上述研究結(jié)果的原因可能為：阿替普酶作為一種糖蛋白，能夠選擇性地與血栓表面纖維蛋白進(jìn)行結(jié)合，具有較強(qiáng)的特異性和親和力，在時間窗內(nèi)應(yīng)用，無論采用何種方式均能獲得良好的溶栓效果。

綜上所述，本研究認(rèn)為對急性缺血性腦卒中患者實施動脈溶栓治療和靜脈溶栓治療均可獲得確切療效，建議醫(yī)師根據(jù)患者機(jī)體狀況為患者選擇合適的溶栓治療方式，以確保患者獲得最佳臨床療效。

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（收稿日期：2017-08-21） （本文編輯：周亞杰）endprint