體外沖擊波治療應用進展

寇文麗

【摘要】 沖擊波是一種有效、低廉、非侵入性的治療方法，其應用在不斷發(fā)展，實驗表明沖擊波治療可在多種疾病的康復治療中發(fā)揮作用，治療禁區(qū)不斷被突破，成為康復治療的有力武器。本文通過文獻搜索，就體外沖擊波在康復領(lǐng)域的應用進展做一綜述。

【關(guān)鍵詞】 沖擊波； 臨床； 康復醫(yī)學

【Abstract】 The shock wave is an effective，inexpensive and noninvasive method of treatment，its application gets continuous development.Experimental results show that the shock wave therapy can play a role in the treatment of many diseases，its treatment area has been broken.This treatment method become the powerful weapon of rehabilitation treatment.This is a summary of application progress of extracorporeal shock wave therapy in the field of rehabilitation medicine through literature search.

【Key words】 Shock wave； Clinical； Rehabilitation medicine

First-authors address：Baotou Eighth Hospital，Baotou 014040，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.34.041

體外沖擊波療法（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）最早應用于臨床是用來治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石，至今已有30余年的歷史，人們對沖擊波治療的研究及認識在不斷加深，2014年中國研究型醫(yī)院學會沖擊波醫(yī)學專業(yè)委員會發(fā)布了“骨肌疾病體外沖擊波療法專家共識”，使我國ESWT有了應用規(guī)范，近年來ESWT應用領(lǐng)域不斷擴展，其可應用于多種疾病的康復治療，現(xiàn)對其在康復醫(yī)學領(lǐng)域的應用進展做一綜述。

1 沖擊波簡介

1.1 治療用沖擊波的物理學本質(zhì)及特性

1.1.1 沖擊波的物理學本質(zhì) 沖擊波是指在介質(zhì)中傳播的機械波。治療用體外沖擊波的物理學特性給予了特殊限定，專指單個脈沖聲波，而非連續(xù)的超聲波，是單個不對稱波，而非雙向正弦波[1]。

1.1.2 體外沖擊波的物理特性 （1）機械效應，即當沖擊波進入人體后，在不同組織的界面處所產(chǎn)生的效應；（2）空化效應，即存在于組織間液體中的微氣核空化泡在沖擊波作用下發(fā)生振動，當沖擊波強度超過一定值時，發(fā)生的生長和崩潰所產(chǎn)生的效應；（3）熱效應，即沖擊波在生物體內(nèi)傳播過程中，其振動能量不斷被組織吸收所產(chǎn)生的效應[2]；（4）化學效應，空化作用的瞬間高溫可以催化一系列化學變化，最常見是產(chǎn)生自由基，研究較多的是一氧化氮和過氧化氫，這些新產(chǎn)生的自由基往往可以引起組織損傷[3]。

1.2 沖擊波的治療本質(zhì) 沖擊波治療是在細胞水平上的力學刺激，低劑量沖擊波可增加細胞、線粒體、粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、細胞核膜的通透性，導致胞漿空化、肌動蛋白和波形蛋白絲損害。高劑量沖擊波可導致嚴重的細胞壞死或崩解[4]。沖擊波治療破壞缺血組織的微結(jié)構(gòu)，啟動或促進生理性修復過程，屬于微創(chuàng)治療，是一種致炎治療而非消炎治療[1]。

1.3 沖擊波類型 沖擊波儀器輸出能量波形，目前常用的沖擊波儀器根據(jù)輸出能量波形的不同分為兩種，即聚焦式?jīng)_擊波和發(fā)散式?jīng)_擊波。（1）聚焦式?jīng)_擊波具有光的傳播特性，可以通過特定的半橢圓球反射體將沖擊波機械聚焦，經(jīng)水囊內(nèi)液體傳遞，作用于病患局部。（2）氣壓彈道式?jīng)_擊波是由壓縮氣體推動金屬彈子撞擊前端沖擊波探頭產(chǎn)生的機械波，由于這種方式產(chǎn)生的波傳播方式是發(fā)散式的，所以又稱為發(fā)散式?jīng)_擊波[5]。近年來發(fā)散式?jīng)_擊波治療因其效果明確，方法簡單得到了很大的推廣。

2 體外沖擊波療法治療應用

近年來，沖擊波療法發(fā)展迅猛，其在多種疾病的康復治療中發(fā)揮了積極的作用，治療禁區(qū)不斷被突破，已被證實在以下疾病中有良好療效。

2.1 骨組織疾病

2.1.1 骨折延遲愈合及骨不連 ESWT適用于大部分的骨折延遲愈合及骨不連，禁忌為大段骨缺損、急性感染性骨不連、病理性骨不連、骨折斷端嚴重營養(yǎng)不良性骨不連者[6]。體外沖擊波促進多種骨誘導因子的形成，高能量的沖擊波作用于骨皮質(zhì)時可以導致骨膜下血腫，并且可產(chǎn)生大量的細胞生長因子，如骨形態(tài)發(fā)生蛋白、胰島素樣生長因子、血小板衍性生長因子和血管內(nèi)皮生長因子等[7]，在誘導和調(diào)節(jié)新骨的形成方面，這些細胞因子都發(fā)揮著不可或缺的作用。Alkhawashki[8]用ESWT治療49例骨折不愈合，骨折時間在6個月～5年，通過臨床和放射學評估，至少隨訪18個月，有75.5%的骨折愈合。周忠等[9]研究比較體外沖擊波與保守治療應力性骨折的療效，得出結(jié)論ESWT治療可促進骨痂生長、縮短愈合時間，無明顯血管、神經(jīng)損傷及其他全身并發(fā)癥發(fā)生。

2.1.2 骨壞死性疾病 沖擊波可用于治療ARCOⅠ、Ⅱ期股骨頭壞死，以及不愿或不能手術(shù)的ARCO Ⅲ期及部分Ⅳ期股骨頭壞死者。綜合分析表明，ESWT在股骨頭壞死的治療中顯示出良好的效果[10]。一項隨訪了24個月的前瞻性臨床研究表明，ESWT在ARCO Ⅰ、Ⅱ期的股骨頭缺血性壞死患者中可有助于防止股骨頭缺血性壞死區(qū)域的進展并有效止痛[11]。另一項研究比較了ESWT與股骨頭髓芯減壓術(shù)對早期股骨頭壞死的治療效果，作者隨訪了8～9年，結(jié)果表明ESWT相比髓芯減壓植骨治療早期股骨頭壞死更有效[12]。endprint

2.1.3 骨關(guān)節(jié)病變 沖擊波用于治療骨關(guān)節(jié)病變療效確切，華國昌[13]觀察沖擊波治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，對照組用玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，1次/周，5次為1個療程，觀察組采用沖擊波治療，每3天1次，共3～5次，每個痛點作用次數(shù)一般為600～1200次，治療后兩組評分均較治療前明顯下降，觀察組較對照組下降更顯著，兩組評分均值比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。有研究表明中等能量（能量密度0.093 mJ/mm2）的沖擊波治療劑量對膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療效果較低能量（能量密度0.040 mJ/mm2）更好[14]。髂骨致密性骨炎是一種以骨質(zhì)增生硬化為主的少見骨關(guān)節(jié)病變，是引起慢性下背痛的重要原因之一。楊杰華等[15]用沖擊波治療髂骨致密性骨炎，治療前、治療1、2、3周后腰痛VAS評定評分呈50%以上遞減和JOA腰痛評價呈50%以上遞增的改變，說明治療組沖擊波具有累積治療作用，使腰部疼痛和功能障礙緩解顯著。

2.1.4 骨質(zhì)疏松 文獻[16]認為，Wnt/β-Catenin通路控制著成骨細胞分化成骨細胞前體細胞的數(shù)量。體外沖擊波能夠激活Wnt/β-Catenin信號通路和細胞外信號調(diào)節(jié)激酶（ERK）信號通路，促進成骨細胞的分化，增加骨生成，從而抑制或延緩骨質(zhì)疏松的發(fā)展[17]。張堃等[18]對30只5月齡雌性新西蘭兔建立骨質(zhì)疏松模型，通過能流密度為0.47 mJ/mm2的沖擊波進行干預，脈沖2000次。用CT進行測量分析后發(fā)現(xiàn)，對照組動物的骨密度以及骨礦含量，比空白組有明顯提高，證明體外沖擊波干預能夠?qū)琴|(zhì)疏松被處理區(qū)域骨小梁的改建起到促進作用，增加骨質(zhì)密度。

2.1.5 髕骨軟化癥 髕骨軟化癥是膝關(guān)節(jié)重要的慢性損傷之一，在加用沖擊波治療后，觀察組的臨床療效優(yōu)于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組治療后1個月疼痛評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但治療后6個月疼痛評分比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示體外沖擊波療法具有時間依賴性，即治療后時間越長，效果越好[19]。

2.2 肌筋膜綜合征及肌筋膜炎 肌筋膜綜合征及肌筋膜炎是骨科常見病、多發(fā)病，是以慢性肌肉疼痛且伴有1個或多個觸發(fā)點為主要特征的常見軟組織疾病。Park等[20]用低能量沖擊波治療足底筋膜炎取得良好療效。在一項比較ESWT和超聲波治療慢性足底筋膜炎有效性研究試驗中，ESWT和超聲波治療慢性足底筋膜炎均有效，但統(tǒng)計分析表明，ESWT比超聲波更有效[21]。羅宏柏等[22]用沖擊波治療頸背肌筋膜綜合征取得良好療效，尤其是對頸椎橫突及頸椎棘突的治療，顯示了對頸椎治療的安全性。付淼等[23]用不同強度的放散式?jīng)_擊波（radial shock wave therapy，RSWT）單次及重復治療大鼠神經(jīng)病理性疼痛，結(jié)果表明單次RSWT用于大鼠坐骨神經(jīng)慢性壓迫（chronic constructive injury，CCI）模型所致神經(jīng)病理性疼痛起效迅速，但維持時間短暫（5 d），重復RSWT治療的鎮(zhèn)痛持續(xù)時間更長，在末次治療后4周仍穩(wěn)定地維持療效，而不同強度組間療效并無顯著性差異，提示對于大鼠CCI模型，RSWT的療效存在飽和，即再增加治療強度，鎮(zhèn)痛作用也不增強。

2.3 頸腰椎、脊柱疾病 近年來發(fā)散式?jīng)_擊波在頸腰椎脊柱疾病治療中取得了長足的發(fā)展。殷琴等[24]用沖擊波聯(lián)合星狀神經(jīng)節(jié)照射治療頸椎病可有效緩解疼痛。韓為華[25]采用體外沖擊波穴位沖擊療法治療腰椎間盤突出癥中，選穴包括夾脊穴4個、秩邊、環(huán)跳、委中、陽陵泉、承山、昆侖、懸鐘等，取得滿意療效。鑒于頸腰椎疾病患者眾多，沖擊波療法有效、無創(chuàng)、副反應輕微，應用前景十分廣闊?？敌聡萚26]用沖擊波治療強直性脊柱炎亦取得了一定療效，其并將沖擊波治療部位應用于脊柱正中部位，未發(fā)現(xiàn)不良反應。

2.4 在心血管疾病中的應用 一項隨機對照臨床試驗表明，沖擊波能夠明顯改善頑固性心肌缺血患者的臨床癥狀、生活質(zhì)量及運動中對缺血的耐受能力[27]。崔潔等[28]用沖擊波治療缺血性心肌病心力衰竭，采用美國超聲心動圖學會的17節(jié)段分段法，并由超聲?？漆t(yī)師對可逆性缺血的節(jié)段心肌進行治療定位，給予ESWT（100擊/點，能量為0.09 mJ/mm2，3～6點/次），3次/周，3次治療為1組，間隔3周進行1組治療，共治療9周，結(jié)果表明經(jīng)ESWT治療后，NYHA心功能分級顯著下降，左室射血分數(shù)顯著增高，提示ESWT在改善缺血性心肌病心力衰竭患者的心功能方面具有潛在應用價值。在外周動脈疾病治療方面，Ciccone等[29]用ESWT治療12例外周動脈疾病患者，結(jié)果表明患者無痛行走的距離、疼痛程度明顯改善，疾病分期也明顯好轉(zhuǎn)。通過觀察血管壁超微結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)ESWT治療后血管壁狹窄程度明顯減輕。

2.5 創(chuàng)面 ESWT作為創(chuàng)面治療的一種新型輔助方法，無創(chuàng)、安全、經(jīng)濟，其治療效果已得到廣泛認同[30]。其可能機制主要包括促進創(chuàng)面血管生成，增加組織血流灌注，刺激創(chuàng)面細胞增殖、分化和再生，抑制早期的炎癥反應，減輕創(chuàng)面細菌定植，募集間充質(zhì)干細胞和內(nèi)皮祖細胞至創(chuàng)面等方面[31]。Arnó等[32]將ESWT應用于深Ⅱ度及Ⅲ度燒傷患者創(chuàng)面的治療并獲得了良好的效果，燒傷后第3天和第4天分別應用ESWT于燒傷總面積小于5%體表總面積的15例深Ⅱ度及Ⅲ度燒傷患者，發(fā)現(xiàn)80%接受ESWT的患者在3周內(nèi)平穩(wěn)痊愈，15%患者需要手術(shù)清創(chuàng)和植皮術(shù)，5%發(fā)展為增生性瘢痕。一項關(guān)于糖尿病足潰瘍的研究中，所有患者均接受了標準的傷口護理包括清創(chuàng)、血糖控制和穿著減壓鞋，治療組加用了ESWT，結(jié)果顯示治療組在潰瘍創(chuàng)面大小和潰瘍愈合所需的平均時間明顯減少，并且無不良反應[33]。另一項前瞻性研究中比較了ESWT與高壓氧療法在糖尿病足潰瘍的療效，結(jié)果表明試驗組局部血流灌注明顯好于對照組，提示ESWT在治療糖尿病足潰瘍方面優(yōu)于高壓氧療法[34]。

2.6 肌肉痙攣 ESWT對各種原因所造成的肌肉痙攣均有療效，Gonkova等[35]對40組跖屈肌進行單次放散式體外沖擊波治療，治療部位為腓腸肌、比目魚肌肌腹，治療強度1.5 Bar，頻率5 Hz，脈沖次數(shù)各1500次，在治療前、治療后即刻、2周、4周時測量踝關(guān)節(jié)被動活動度，進行痙攣分級和步態(tài)分析，結(jié)果顯示治療后被動關(guān)節(jié)活動度、肌張力、足跟壓力峰值和足底接觸面積的改善均與治療前有顯著性差異，并一直持續(xù)到4周時。Manganotti等[36]對20例腦卒中患者應用ESWT緩解上肢高肌張力，使用Ashworth量表評定手腕和手指的肌張力，沖擊波治療后，肌張力明顯下降，關(guān)節(jié)活動范圍增加，且不伴有失神經(jīng)改變。一項用ESWT作用于腓腸肌治療腦卒中后踝關(guān)節(jié)跖屈痙攣的研究表明，ESWT后踝關(guān)節(jié)的跖痙攣明顯改善，通過肌電圖測定脛神經(jīng)F波及H反射發(fā)現(xiàn)其在治療前及治療后無明顯變化，排除了ESWT通過降低脊髓興奮性來減輕痙攣的機制，認為需要進一步的研究來探討體外沖擊波的解痙機制[37]。蘭培麗等[38]采用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（SGB）聯(lián)合體外沖擊波治療痙攣性斜頸（ST），結(jié)論為SGB聯(lián)合ESWT治療ST效果優(yōu)于單純SGB治療，能盡早緩解頭頸部痙攣性疼痛，進一步改善肌張力、頸椎活動度、僵硬、偏斜癥狀，且不良反應小，遠期效果佳。endprint

近年來，沖擊波療法作為一種有效、低廉、非侵入性的治療方法，其應用領(lǐng)域不斷擴展，除上述治療應用外，尚應用于肩袖損傷、卒中后肩痛、腰椎小關(guān)節(jié)滑膜嵌頓癥、拇外翻、勃起功能障礙、慢性盆腔炎、失眠、骨肉瘤的輔助治療等，隨著人們對其作用機制的不斷深入研究，相信其在康復領(lǐng)域的應用范圍會越來越廣泛，成為康復治療的有力武器，必將使越來越多的慢性病患者從中獲益。

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（收稿日期：2017-09-04） （本文編輯：周亞杰）endprint