不同冠脈病變程度冠心病患者心率變異性及血漿同型半胱氨酸水平的臨床分析

王巨會(huì)

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院, 北京, 101100)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病又稱冠心病，多見于中老年人，發(fā)病率有升高趨勢(shì)[1]。相關(guān)研究[2]表明，引起冠心病發(fā)生和發(fā)展的因素較多，其中遺傳、年齡、飲酒吸煙、高血脂、高血糖等均能誘發(fā)冠心病，血漿同型半胱氨酸也與之相關(guān)。血漿中的同型半胱氨酸能夠促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增殖，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，從而增強(qiáng)血液的凝固性、過氧化脂質(zhì)，促使動(dòng)脈粥樣硬化的形成與發(fā)展[3]。隨著影像學(xué)的發(fā)展，特異性高、敏感性強(qiáng)的多排螺旋逐漸取代了其他的檢查方式，成為冠心病首選檢測(cè)方法[4]。本研究探討心率變異性以及血漿同型半胱氨酸水平與冠心病的相關(guān)性，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年10月—2017年6月本院接診的60例冠心病患者，男34例，女26例，年齡為64～76歲，平均年齡為(69.2±2.3)歲。依據(jù)相關(guān)檢查結(jié)果將患者分為易損斑塊組、混合斑塊組以及硬斑塊組，每組20例。另選擇20例檢查結(jié)果無冠心病的老年患者作為對(duì)照組。所有研究對(duì)象均收集記錄以下臨床資料: 年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、糖化血紅蛋白(HbAlc)。納入標(biāo)準(zhǔn): ①所有患者均無傳染病和其他重大疾病; ②所有納入對(duì)象精神狀態(tài)均能夠有效配合治療; ③本研究均在患者及其家屬知情且同意的情況下進(jìn)行。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 糖尿病、心內(nèi)膜炎、心肌炎、心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、腦梗死、惡性腫瘤、肝腎功能異常、甲狀腺疾病、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、風(fēng)濕和類風(fēng)濕、嚴(yán)重感染者以及對(duì)造影劑過敏者。② 1個(gè)月內(nèi)服用過影響心率變異性以及血漿同型半胱氨酸水平的藥物，如維生素B12、葉酸。③ 近期內(nèi)經(jīng)歷手術(shù)或創(chuàng)傷、感染、免疫系統(tǒng)疾病或結(jié)締組織病變的患者。

1.2 方法

所有患者均通過64層螺旋CT(64-DSCT)進(jìn)行掃描，測(cè)量器的寬度為0.6 mm, 螺距0.26, 球管轉(zhuǎn)速為350 ms/周，重建厚度約0.5 mm, 重建層厚度約0.70 mm, 掃描參數(shù)為120 KV。在掃描過程中患者均被要求屏氣12 s, 在掃描開始前將濃度約為350 mgI/mL的85 mL碘海醇造影劑以5 mL/s的速度，通過肘靜脈注射入受檢者體內(nèi)。所有患者的心率均未使用β受體阻滯劑進(jìn)行控制，通過64-DSCT獲得的原始掃描數(shù)據(jù)，在心電圖R波出現(xiàn)后75%相位窗開始重建斷層CT圖像。三維重建以及圖像分析均由相同經(jīng)驗(yàn)豐富的，且對(duì)所有患者的造影結(jié)果和臨床資料不知情的2名放射科醫(yī)生進(jìn)行。當(dāng)掃描結(jié)果存在影響結(jié)果判斷的偽影時(shí)，不予以采納; 當(dāng)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果直徑小于1.5 mm時(shí)，也不予以采納。將在MSCT檢查中發(fā)現(xiàn)的冠脈斑塊均分為4段，再在每一段的斑塊的MIP斷面隨機(jī)取出4個(gè)點(diǎn)，用來進(jìn)行CT值得測(cè)量和記錄，并用獲得的CT值的評(píng)價(jià)數(shù)來對(duì)斑塊的性質(zhì)進(jìn)行判斷。根據(jù)獲得的CT值對(duì)檢測(cè)到的斑塊進(jìn)行分類，依次分為易損斑塊、混合斑塊以及硬斑塊。易損斑塊的CT值小于60 HU, 混合斑塊的CT值在60～129 HU, 硬斑塊的CT值≥130 HU。受檢者斑塊均為硬斑塊的分入硬斑塊組，全部為混合斑塊或混合斑塊和硬斑塊同時(shí)存在時(shí)分入混合斑塊組，有易損斑塊出現(xiàn)的分入易損斑塊組。經(jīng)過冠狀動(dòng)脈造影后，依據(jù)檢查結(jié)果將患者分為單只血管病變組、雙支血管病變組、多支血管病變組和輕度狹窄組、中度狹窄組以及重度狹窄組。

1.3 血漿中同型半胱氨酸測(cè)定

所有的受試者在經(jīng)過12 h禁水禁食后于清晨空腹采取4 mL的肘部靜脈血，美國(guó)BECKMAN全自動(dòng)生化分析儀以及北京九強(qiáng)生物技術(shù)有限責(zé)任公司生產(chǎn)的試劑盒，進(jìn)行血生化檢測(cè)。

1.4 心率變異性測(cè)定

對(duì)所有患者進(jìn)行24 h美國(guó)迪姆公司12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖記錄，將檢出的24 h竇性心律進(jìn)行心率變異分析。時(shí)域指標(biāo): ① SDNN: 全部RR期間的標(biāo)準(zhǔn)差; ② rMSDD: 全部相鄰RR間的標(biāo)準(zhǔn)差; ③ SDANN: 每5 min RR間期的平均值標(biāo)準(zhǔn)差; ④ pNN50: 相鄰心動(dòng)周期大于50 ms的次數(shù)占所有竇性心律的百分比。由于環(huán)境條件、情緒、飲酒和吸煙等均會(huì)對(duì)頻域分析的指標(biāo)產(chǎn)生影響，因而取頻率于0.00～0.50 Hz階段作為總頻譜(TP), 取頻率于0.15～0.40 Hz階段作為高頻譜(HF)，取頻率于0.04～0.15 Hz階段作為低頻譜(LF)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

選擇SPSS 14.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 4組的一般情況分析

4組患者的年齡、BMI、TG、HbAlc均無顯著差異(P>0.05); 4組患者的SBP、DBP、FPG、TC、LDL-C差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 對(duì)照組的SBP、DBP、FPG、TC、LDL-C與易損斑塊組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 4組的一般情況分析

2.2 各組動(dòng)態(tài)心電圖情況的對(duì)比分析

各組冠心病患者SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50和LF/HF差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 隨著冠脈病變的加重，SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50和LF/HF的值逐漸降低。見表2。

表2 各組動(dòng)態(tài)心電圖情況的對(duì)比分析

與輕度組比較, *P<0.05; 與中度組比較, #P<0.05。

2.3 不同斑塊性質(zhì)組血漿同型半胱氨酸水平的檢測(cè)分析

易損斑塊組中血漿同型半胱氨酸(Hcy)水平最高為(19.76±4.32) μmol/L, 對(duì)照組最低為(9.54±3.52) μmol/L, 其次為混合斑塊組的(14.85±3.19) μmol/L和硬斑塊組的(14.81±2.43) μmol/L, 易損斑塊組水平顯著高于與混合斑塊組、硬斑塊組和對(duì)照組(P<0.05)。

2.4 不同冠狀病變組血漿同型半胱氨酸水平的檢測(cè)分析

單支病變組(n=13)、雙支病變組(n=21)和多支病變組(n=26)患者的Hcy水平依次為(10.75±2.46)、(15.46±3.39)、(16.13±4.09) μmol/L, 單支病變組Hcy水平顯著低于雙支病變組和多支病變組(P<0.05)。

3 討 論

動(dòng)脈粥樣硬化是腦梗死、冠心病和外周血管壁的主要原因。此病的病變代謝基礎(chǔ)為脂質(zhì)代謝障礙，病變開始首先累及動(dòng)脈內(nèi)膜，脂質(zhì)和復(fù)合糖類聚集于血管內(nèi)壁、出血并形成血栓[5]。纖維組織進(jìn)一步增生以及鈣質(zhì)沉淀附著于血管內(nèi)壁，并伴隨著血管中層的鈣化及蛻變，最終形成斑塊導(dǎo)致血管內(nèi)壁增厚，官腔直徑變狹窄[6]。每一個(gè)血栓的組成成分各不相同，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的破裂是冠心病最常見且最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，據(jù)研究[7]表明，其占致死性冠狀動(dòng)脈猝死和(或)急性心肌梗死的70%以上。因此，對(duì)易損斑塊的及早發(fā)現(xiàn)及處理顯得尤為重要，易損斑塊是指可能快速發(fā)生斑塊破裂和易于形成血栓的粥樣病變。促進(jìn)斑塊破裂和形成血栓的主要因素有纖維帽的破壞、脂池質(zhì)的面積擴(kuò)大、內(nèi)皮功能惡化、動(dòng)脈內(nèi)部平滑肌的凋亡等[8]。

血漿同型半胱氨酸是一種人體非必須含硫氨基酸，且人體無法合成，當(dāng)血漿中的含量高于10 μmol/L時(shí)可診斷為高同型半胱氨酸血癥[9]。近年來，血漿同型半胱氨酸的升高已被發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化有密切關(guān)系，當(dāng)血液中的同型半胱氨酸水平升高時(shí)，會(huì)刺激血管壁產(chǎn)生損傷，導(dǎo)致管壁斑塊和炎癥的形成。且血液中存在的同型半胱氨酸會(huì)升高患者體內(nèi)的S腺苷同型半胱氨酸，后者能夠低甲基化人體DNA, 促使血管鈣化、平滑肌增生以及血栓形成，而氧化應(yīng)激作用同時(shí)也進(jìn)一步促進(jìn)血栓的形成與發(fā)展[10-14]。相關(guān)報(bào)道[15-17]表明，血漿同型半胱氨酸的含量沒超出正常值3 μmol/L, 心血管意外的發(fā)生率也會(huì)隨之增加約10%。本研究結(jié)果顯示，易損斑塊患者的血漿同型半胱氨酸的水平要顯著高于硬斑塊患者、混合斑塊患者和健康人群，雙支病變患者和多支病變患者血漿同型半胱氨酸的水平要明顯高于單支病變水平，提示易損斑塊患者、雙支病變患者的冠心病患者更容易發(fā)生急性冠心病事件。

心率變異指的是每次心動(dòng)周期之間存在的時(shí)間變異數(shù)，可作為評(píng)定自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)心血管功能調(diào)節(jié)功能的一個(gè)重要指標(biāo)。自主神經(jīng)功能的異常會(huì)直接影響交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的活性，當(dāng)二者的活性降低時(shí)，心血管疾病的死亡率便會(huì)隨之增加，可能是預(yù)測(cè)心律失常事件和心臟猝死的有價(jià)值的指標(biāo)。冠心病對(duì)患者心率的變異性低于正常人，心率的變異性顯著降低提示冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病的患者發(fā)生心臟事件的可能性較高，在心率變異性的功率譜中，部分副交感神經(jīng)和交感神經(jīng)的活動(dòng)由LF表示，心臟副交感神經(jīng)的活動(dòng)由HF表示[18]。本研究發(fā)現(xiàn)冠心病患者LF和HF指標(biāo)均顯著低于正常人，冠狀動(dòng)脈輕度狹窄的患者LF和HF指標(biāo)顯著高于冠狀動(dòng)脈重度狹窄的患者，由此可知心率的變異性下降程度與血管狹窄程度有關(guān)。當(dāng)冠脈狹窄導(dǎo)致心肌缺血，使得神經(jīng)末梢或心室壁受到化學(xué)或機(jī)械刺激而產(chǎn)生反射性的植物神經(jīng)調(diào)節(jié)，使得交感神經(jīng)的活動(dòng)性增強(qiáng)，使得迷走神經(jīng)活動(dòng)降低[19]。

綜上所述，隨著冠脈病變的加重, SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50和LF/HF的值逐漸降低，早期有效地對(duì)心腦血管疾病高危人群的不穩(wěn)定斑塊進(jìn)行篩查，不僅能夠及時(shí)有效地降低心血管意外事件的發(fā)生率，還能作為臨床治療的指導(dǎo)方案。

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