洼田飲水試驗聯(lián)合吞咽訓(xùn)練對腦梗死吞咽障礙患者治療效果的影響

劉國菊, 丁 蕓, 程閱鳳, 梁彩虹

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院, 1. 神經(jīng)內(nèi)科; 2. 骨科, 黑龍江 哈爾濱, 150001; 3. 河南省鄭州市中牟縣婦幼保健院 婦產(chǎn)科, 河南 鄭州, 450000)

腦梗死是一種局部腦組織區(qū)域血液供應(yīng)障礙疾病，中國腦梗死發(fā)病率居世界第1, 致殘率高達(dá)75%。吞咽功能障礙是腦梗死患者比較常見的并發(fā)癥，主要是由于腦梗死后吞咽反射延遲、吞咽協(xié)調(diào)性差所致。腦梗死后吞咽功能的發(fā)生率約為40%[1], 可引起吸入性肺炎、肺部感染、營養(yǎng)不良、體質(zhì)量下降、脫水等，嚴(yán)重影響其康復(fù)治療效果及生存質(zhì)量，甚至?xí)?dǎo)致患者死亡[2]。積極干預(yù)腦梗死后吞咽功能障礙對于改善患者的預(yù)后具有積極意義。目前，腦梗死后吞咽功能障礙尚無特異的藥物治療方法，主要還是依賴于康復(fù)治療及護(hù)理，同時早期篩查誤吸和診斷吞咽障礙也十分重要。本研究以2017年1—7月收治的68例腦梗死吞咽功能障礙的患者為研究對象，探討洼田飲水試驗聯(lián)合吞咽訓(xùn)練的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取68例腦梗死后吞咽障礙的患者，納入標(biāo)準(zhǔn): ① 經(jīng)頭顱CT或MRI證實腦梗死存在，符合腦梗死后吞咽功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn); ② 生命體征穩(wěn)定后急性期患者; ③ 年齡45～75歲; ④ 患者或家屬簽署知情同意書; ⑤ 無智力障礙、無意識障礙，能夠跟隨指引。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 急性腦梗塞發(fā)病病情危重或中、重度昏迷者，生命體征未穩(wěn)定者; ② 影像學(xué)檢查未能發(fā)現(xiàn)腦血管病者，或有腦腫瘤者; ③ 精神病或癡呆，不能配合檢查者; ④ 檢查證實患風(fēng)濕性心臟病、冠心病及其他心臟病合并房顫引起腦栓塞; ⑤ 合并有應(yīng)激性消化道出血、心、肺、肝、腎、造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、急性傳染病，或處于妊娠、哺乳期等; ⑥ 既往有其他原因的吞咽異常; ⑦ 未按規(guī)定堅持治療或中途退出者，須說明原因，并記錄在案。將該組按照1: 1的比例隨機(jī)分為觀察組和對照組各34例。觀察組男19例，女15例，年齡45～75歲，平均(52.31±14.25)歲。吞咽障礙程度: 輕度19例，中度11例，重度4例。對照組男20例，女14例。年齡45～74歲，平均(52.78±15.46)歲。吞咽障礙程度: 輕度20例，中度9例，重度5例。2組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方 法

所有患者均給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療方法，如營養(yǎng)腦神經(jīng)、改善微循環(huán)、降低顱內(nèi)壓等，對照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上通過洼田飲水試驗指導(dǎo)飲食，并進(jìn)行系統(tǒng)的吞咽功能訓(xùn)練，內(nèi)容如下。

1.2.1 對照組: 遵醫(yī)囑進(jìn)行各項護(hù)理操作，給予心理護(hù)理，包括幫助患者建立治療的信心、教會心理調(diào)節(jié)的方法、基礎(chǔ)護(hù)理、健康教育，包括講解腦梗死患者的疾病醫(yī)學(xué)知識、飲食知識、良肢位的擺放、肢體功能訓(xùn)練、用藥知識等內(nèi)容，并結(jié)合患者的情況循序漸進(jìn)地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。針對患者存在的吞咽功能障礙指導(dǎo)患者進(jìn)行舌運(yùn)動訓(xùn)練(壓舌板放置于舌上，指導(dǎo)患者向各個方面伸展舌頭)和吞咽動作訓(xùn)練(將干凈的習(xí)慣放入口中做吮吸動作，然后自甲狀軟骨上下緣滑動)，根據(jù)患者的吞咽功能障礙程度決定每日訓(xùn)練的時間和次數(shù)。

1.2.2 觀察組: ① 洼田飲水試驗: 對患者的吞咽功能進(jìn)行洼田飲水試驗評估[3], 讓患者在端坐的情況下口服溫開水30 mL, 注意觀察飲水過程中有無嗆咳，并記錄時間。分為1(1次喝完，無嗆咳)、2(2次以上喝完，無嗆咳)、3(1次喝完，有嗆咳)、4(2次以上喝完，有嗆咳)、5(嗆咳發(fā)生多次，不能將水喝完)個等級。其中1級為無吞咽功能障礙; 2級為輕度吞咽功能障礙, 3為中度吞咽功能障礙，≥4級為重度吞咽功能障礙。輕度吞咽功能障礙者給予半流質(zhì)飲食，如煮爛的面條、八寶粥，并給予少量飲水。中度障礙者不宜咀嚼粘稠的食物，可給予模擬雪糕、奶酪等食物。重度吞咽障礙的患者加強(qiáng)吞咽訓(xùn)練外，進(jìn)行攝食訓(xùn)練，具體內(nèi)容如下。將喂食食物制成糊狀，一口量，選擇長柄勺，勺口大小適中的勺子喂食?；颊呷《俗?，頭居中，頸部輕度前屈，不能坐者仰臥位，軀干抬高30 °, 頭部前屈，頭部前屈，偏癱側(cè)肩用枕頭墊起，喂食者位于患者健側(cè)。將食物放在健側(cè)舌頭后補(bǔ)或健側(cè)頰部，兼顧患者的口味和意愿，在決定食物形態(tài)、量、內(nèi)容及攝食姿勢、方法后，逐漸增加直接訓(xùn)練難度[4]。進(jìn)食后抬高床頭 30 ～40 °, 保持 30 min。采用NRS-2002 量表對患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行評估，必要時給予鼻飼。② 吞咽功能訓(xùn)練: 除了基礎(chǔ)吞咽功能訓(xùn)練外，還有包括代償性吞咽訓(xùn)練，如口腔器官運(yùn)動體操、Masake 訓(xùn)練法、呼吸訓(xùn)練等; 呼吸道保護(hù)手法，如聲門上吞咽法、門德爾松吞咽法等。同時于患者每日3餐前30 min對口腔進(jìn)行冷熱交替刺激，具體方法: 協(xié)助患者取坐位或半坐位、頭部中立位，先用液體溫度為38～43 ℃的生理鹽水棉球局部按摩口腔內(nèi)相關(guān)吞咽肌群(雙唇肌肉組織、腭肌、舌肌、舌底、兩頬肌肉等部位)，采用順時針環(huán)形按摩，每個部位按摩時間為3～5次，再用0 ℃的生理鹽水棉球重做1次，持續(xù)時間5 min。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 吞咽功能障礙的治療效果: ① 痊愈: 吞咽困難消失，飲水試驗評定1級; ② 顯效: 吞咽困難明顯改善，飲水試驗評定2級; ③ 有效: 吞咽困難稍改善，飲水試驗評定3級; ④ 無效: 吞咽困難改善不明顯，飲水試驗評定4級或4級以上。改善率=痊愈率+顯效率+有效率。

1.3.2 攝食情況: 采用功能性經(jīng)口攝食量表(FOIS)于干預(yù)前及干預(yù)后1個月后進(jìn)行評價。根據(jù)營養(yǎng)攝取途徑以及吞咽食物的實行分為7級，其中1級不能經(jīng)口進(jìn)食 ,7級為完全經(jīng)口進(jìn)食且無食物質(zhì)地限制。評價越高表明患者經(jīng)口進(jìn)食越順利。

1.3.3 VDS咽期評分: 采用VSD量表，該量表包括14個測評項目，本研究選取其中的會厭殘留、喉頭抬高、梨莊窩殘留、咽觸發(fā)、誤吸情況、咽壁涂布、食物在咽部通過時間7個項目，滿分為60分，評分越高，表明吞咽障礙的程度越嚴(yán)重。于干預(yù)前及干預(yù)后1個月后進(jìn)行評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 洼田飲水試驗及改善率比較

干預(yù)前，觀察組洼田飲水試驗評分為(3.63±1.41)分，對照組為(3.75±1.56)分; 干預(yù)后觀察組為(1.81±0.45)分，對照組為(2.52±0.63)分。干預(yù)后觀察組洼田飲水試驗評分低于對照組(P<0.05)。

2組患者干預(yù)前吞咽功能差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。吞咽功能改善的總有效率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者吞咽功能的改善率比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

2.2 攝食情況及VDS咽期評分比較

2組患者干預(yù)前的FOIS評分、VDS評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組干預(yù)后的FOIS分級高于對照組, VSD量表評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 2組患者干預(yù)前后攝食情況及VDS咽期評分比較 分

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

腦梗死是一種致殘率、致死率較高的疾病，隨著中國老齡化步伐的加快，發(fā)病率越來越高。腦梗死后吞咽功能障礙的發(fā)生率較高，是引起水、電解質(zhì)平衡失調(diào)、免疫力下降、營養(yǎng)不良、吸入性肺炎等重要因素，其顯著增加了患者的死亡風(fēng)險。吞咽障礙的正確管理已經(jīng)列入腦梗死的治療指南中，其要求盡量在患者意識清醒、病情允許的情況下盡早進(jìn)行吞咽困難的評價，盡早開展干預(yù)和護(hù)理工作[5]。其中吞咽功能訓(xùn)練對于促進(jìn)口咽部感覺運(yùn)動障礙恢復(fù)，提高肌肉自主運(yùn)動功能具有重要的作用。對于重度患者飲食上常鼻飼予以糊狀或黏稠狀食物，用以改善吞咽嗆咳及減少吸入性肺炎的發(fā)生。但長期鼻飼，改變了患者原有的飲食方式，可造成胃食管黏膜潰瘍和出血等并發(fā)癥[6]。

本研究通過隨機(jī)對照的研究方法，對觀察組患者通過洼田飲水試驗指導(dǎo)飲食，并進(jìn)行系統(tǒng)的吞咽功能訓(xùn)練，并比較其與常規(guī)護(hù)理的差異。結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后的洼田飲水試驗評分及其改善率、FOIS分級高于對照組, VSD量表評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。這提示洼田飲水試驗聯(lián)合系統(tǒng)的吞咽功能訓(xùn)練能夠顯著改善腦梗死吞咽功能障礙患者的吞咽功能。洼田飲水試驗是最經(jīng)典的、臨床最常用的評估吞咽障礙的方法，其相對于視頻熒光造影和纖維鼻咽鏡檢查具有操作簡單、患者易耐受等優(yōu)勢，且分級明確清楚在評定腦梗死后吞咽功能并在患者飲食指導(dǎo)中具有積極作用。對腦卒中患者盡早進(jìn)行吞咽功能評估并給予針對性營養(yǎng)指導(dǎo)是改善患者生存質(zhì)量、提高預(yù)后的關(guān)鍵[7]。本研究采用洼田飲水試驗?zāi)X梗死患者的吞咽功能進(jìn)行評價，明確不同嚴(yán)重程度的吞咽功能障礙，并針對患者吞咽功能的差異給予有針對性的飲食，增加了患者對飲食的適應(yīng)性，減少了誤吸的發(fā)生，進(jìn)而觀察組的患者FOIS分級較高, VDS評分較低。甄莉等[8]認(rèn)為，洼田飲水試驗?zāi)軌虼_?；颊叩倪M(jìn)食安全，本研究也支持了以上結(jié)論。

吞咽功能訓(xùn)練是腦梗死吞咽功能障礙的重要治療方法，本研究針對腦梗死吞咽障礙的特點(diǎn)給予口腔器官運(yùn)動體操、Masake訓(xùn)練法、呼吸訓(xùn)練以及呼吸道保護(hù)手法等，有助于咽喉部肌肉功能恢復(fù)，改善患者的吞咽功能[9-11]。而且以上訓(xùn)練已經(jīng)被研究[12-13]證實能夠提高患者神經(jīng)肌肉代謝能力與運(yùn)動耐性失活的逆轉(zhuǎn)、神經(jīng)肌肉功能適應(yīng)能力[14-15]。本研究還在吞咽功能訓(xùn)練中加入冷熱交替刺激，通過冷熱交替刺激與吞咽有關(guān)的結(jié)構(gòu)，直接刺激引發(fā)局部肌肉黏膜主動收縮，有效地提高軟腭和咽部的敏感性，激活處于儲備或休眠狀態(tài)的神經(jīng)功能，增加感覺輸入，興奮運(yùn)動通路上的各級神經(jīng)元，促進(jìn)神經(jīng)元軸突再生，同時冷熱刺激引起的主動收縮還可防止延髓麻痹所致的吞咽肌群失用性萎縮[16-18]。

綜上所述，洼田飲水試驗聯(lián)合吞咽訓(xùn)練能夠有效改善腦梗死吞咽障礙患者的吞咽功能，有利于患者的正常飲食。

[1] 呂銘新. 低頻電刺激聯(lián)合高壓氧對腦梗死后吞咽障礙的療效觀察[J]. 神經(jīng)損傷與功能重建, 2015, 10(6): 514-516.

[2] 孫冬梅. 綜合護(hù)理干預(yù)對腦卒中后吞咽障礙患者的影響[J]. 齊魯護(hù)理雜志, 2015, 21(23): 31-32.

[3] 石磊, 王建祥, 彭翔, 等. 洼田飲水試驗和Gugging吞咽功能評估量表在老年亞急性腦出血患者中的應(yīng)用價值[J]. 中國老年雜志, 2017, 37(11): 2688-2690.

[4] 張斯杏, 王亞萍, 朱丹. 吞糊試驗結(jié)合康復(fù)護(hù)理在老年吞咽障礙患者中的應(yīng)用[J]. 實用臨床醫(yī)藥, 2016, 17(5): 84-85.

[5] 徐明馨, 王強(qiáng), 孟萍萍, 等. 強(qiáng)化神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽功能障礙的療效觀察[J]. 中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志, 2014, 36(4): 274-277.

[6] 廖喜琳, 鐘美容, 蔡超群. 標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估及預(yù)見性護(hù)理對老年腦卒中吞咽障礙患者康復(fù)的影響[J]. 中國老年雜志, 2015, 35(8): 2036-2038.

[7] 江云, 胡貝貝, 葉曄, 等. 神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療缺血性卒中患者咽期吞咽障礙的療效觀察[J]. 中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志, 2016, 38(7): 501-503.

[8] 甄莉, 李雅男, 周艷. 洼田飲水試驗在甲狀腺癌術(shù)后早期吞咽功能評估中的應(yīng)用[J]. 實用醫(yī)學(xué)雜志, 2016, 32(10): 1699-1700.

[9] 程勝娟, 胡夏云. 吞咽功能訓(xùn)練在中風(fēng)吞咽障礙患者中的應(yīng)用[J]. 中醫(yī)藥臨床雜志, 2015, 27(2): 185-186.

[10] 韋艷燕. 吞咽訓(xùn)練聯(lián)合穴位按摩對腦卒中患者吞咽障礙的效果觀察[J]. 護(hù)理學(xué)報, 2016, 23(23): 67-70.

[11] 路惠, 馮為菊, 丁熒, 等. 頭頸部控制及呼吸肌訓(xùn)練在早期腦卒中吞咽障礙患者中的康復(fù)療效觀察[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2015, 19(23): 111-112.

[12] 朱穎. 腦卒中不同程度吞咽障礙的系統(tǒng)化飲食護(hù)理[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2016, 20(24): 126-127.

[13] 趙飛麗, 張春妮. 時間康復(fù)護(hù)理方案對腦梗死后吞咽障礙患者功能康復(fù)的影響[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2016, 20(6): 10-12.

[14] 顧志娥, 俞龍, 劉必琴, 等. 臨床護(hù)理路徑在急性腦梗死吞咽障礙中的應(yīng)用研究[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2015, 19(14): 7-10.

[15] 石鋒, 郭莉. 老年腦卒中患者合并吞咽功能障礙的護(hù)理分析[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2015, 19(6): 110-112.

[16] 朱凌云, 湯麗萍, 束玲玲. 早期護(hù)理干預(yù)在聽神經(jīng)瘤術(shù)后吞咽功能障礙患者飲食護(hù)理中的作用[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2015, 19(2): 44-46.

[17] 茅俊華. 腦出血患者術(shù)后早期吞咽障礙60例康復(fù)護(hù)理[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2017, 21(8): 202-203.

[18] 聶俊英, 劉桂英. 鼻腸管早期腸內(nèi)營養(yǎng)在腦卒中吞咽障礙患者中的應(yīng)用綜述[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2016, 20(20): 229-232.