蘇州市某綜合性三甲醫(yī)院2011—2015年門診抗菌藥物使用情況分析

陳 煒

（蘇州市中心血站科教人事科，江蘇 蘇州 215006）

為促進(jìn)抗菌藥物合理使用，貫徹落實(shí)國(guó)家的各項(xiàng)規(guī)定，充分重視抗菌藥物合理使用問題，本研究對(duì)蘇州市某綜合性三甲醫(yī)院2011—2015年門診抗菌藥物的使用情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析。

1 資料和方法

1.1 資料來源

采取整群抽樣的方法，通過HIS隨機(jī)抽取該院2011—2015年度門診處方，每月100張普通成人處方卡，共6 000張，統(tǒng)計(jì)含抗菌藥物處方的相關(guān)信息。

1.2 研究方法

從抽取的樣本處方中，篩選出含抗菌藥物的處方，統(tǒng)計(jì)處方數(shù)。具體就門診抗菌藥物使用率，給藥途徑和聯(lián)合用藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。對(duì)含抗菌藥物的品種選擇、給藥劑量、給藥途徑、給藥次數(shù)、療程、抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用等問題進(jìn)行分析，找出不合理使用情況。

2 結(jié)果

2.1 2011—2015年各季度門診抗菌藥物使用率

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，2011—2015年含抗菌藥物的門診處方數(shù)分別為387張，399張，365張，350張，370張，共1 871張。由表1可以看出2011—2015年期間門診抗菌藥物使用率總體呈下降趨勢(shì)，但是2012年較2011年、2015年較2014年使用率相對(duì)有所提高，分別提高了1.04%和0.71%。且從表1的數(shù)值不難看出，抗菌藥物的使用率高低存在著明顯的季節(jié)性，總體來說，第一季度和第四季度抗菌藥物使用率更高。

表1 2011—2015年各季度門診抗菌藥物使用率（%）

2.2 2011—2015年不同途徑抗菌藥物使用情況

在門診抗菌藥物的使用中口服制劑比例最大，注射劑次之，其他劑型最小（表2）。靜脈給藥是治療疾病的一個(gè)重要手段，在本次抗菌藥物使用調(diào)查中，注射劑的使用率分別呈逐年下降趨勢(shì)（圖1），而口服制劑的使用率則呈逐年上升趨勢(shì)，（圖2）。

表2 2011-2015年不同途徑抗菌藥物使用率（%）

2.3 抗菌藥物聯(lián)合使用情況

圖1 2011—2015年注射用抗菌藥物使用情況

圖2 2011—2015年口服務(wù)抗菌藥物使用情況

抗菌藥物聯(lián)合使用中以二聯(lián)使用較為常見，在臨床工作中，對(duì)聯(lián)合用藥規(guī)定了嚴(yán)格的適應(yīng)癥，但是由于病情的需要，患者的要求，并由于多種細(xì)菌出現(xiàn)耐藥，導(dǎo)致對(duì)部分細(xì)菌抗菌種譜不確定等多種原因，聯(lián)合用藥在臨床上使用率仍然很高，并未出現(xiàn)明顯的下降。2011—2015年抗菌藥物聯(lián)合使用率中兩聯(lián)用藥歷年差別基本持平，三聯(lián)用藥情況呈逐年遞減趨勢(shì)，2011—2013年尚有三聯(lián)用藥情況，但2014—2015年未再出現(xiàn)三聯(lián)用藥情況（見表3）。

表3 2011—2015年抗菌藥物聯(lián)合使用率 （%）

2.4 2011—2015年抗菌藥物不合理使用情況

從表4可以看出，無指征用藥所占比例最高，為2.41%，其次為聯(lián)合用藥占1.6%，同類藥物重復(fù)使用占1.34%，藥物劑量和給藥次數(shù)及療程不合理次之，給藥途徑不合理所占百分率最低。在國(guó)家政策和醫(yī)院制度的雙重干預(yù)下，合理用藥情況有所好轉(zhuǎn)，但與期望目標(biāo)仍存在一定的差距。

3 討論

2015年門診抗菌藥物使用管理原則在原有的基礎(chǔ)上更加強(qiáng)調(diào)了：①首選非限制使用抗菌藥物［1］。病情需要使用限制使用級(jí)抗菌藥物的，應(yīng)經(jīng)具有中級(jí)職稱及以上任職資格的醫(yī)師同意，并在處方上簽名。②禁止使用特殊使用級(jí)抗菌藥物。③使用抗菌藥物時(shí)應(yīng)首選單一抗菌藥物治療，需要聯(lián)合應(yīng)用的，原則上只能選擇兩種非限制使用級(jí)抗菌藥物。④抗菌藥物的使用應(yīng)以口服或肌肉注射為主，嚴(yán)格控制靜脈輸液或者靜脈推注抗菌藥物。因病情需要進(jìn)行靜脈輸液或者靜脈推注治療的，應(yīng)執(zhí)行序貫治療原則，待病情好轉(zhuǎn)后盡快轉(zhuǎn)為口服治療。在日常的接診過程中，醫(yī)生應(yīng)該要嚴(yán)格按照相關(guān)要求，對(duì)患者進(jìn)行合理整治，做到合理使用抗菌藥物［2］。

表4 1871張?zhí)幏娇咕幬锊缓侠硎褂脴?gòu)成比［n（%）］

原衛(wèi)生部規(guī)定，門診抗菌藥物使用率不能超過20%［3］，該院2011—2015年均超過原衛(wèi)生部3.1規(guī)定，主要存在以下原因：首先是人為因素。醫(yī)生的知識(shí)結(jié)構(gòu)、經(jīng)驗(yàn)及習(xí)慣均有差異，而所有臨床醫(yī)生均有抗菌藥物處方權(quán)，導(dǎo)致在抗菌藥物的劑量、間隔、聯(lián)合用藥等方面存在誤差，影響了抗菌藥物的合理應(yīng)用。其次是社會(huì)因素。我國(guó)居民的醫(yī)學(xué)知識(shí)普遍薄弱，只要有一些頭痛腦熱或者感冒發(fā)燒，就認(rèn)為必須使用抗菌藥物，門診上很多患者主動(dòng)向醫(yī)生提出使用抗菌藥物。再次，由于現(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系緊張，患者對(duì)醫(yī)生期望普遍過高及醫(yī)生出于自我保護(hù)，在對(duì)患者診治的時(shí)候更加注重結(jié)果，因此抗菌藥物濫用、過度使用等問題層出不窮。另外，雖然現(xiàn)在醫(yī)院都執(zhí)行了“藥品零差價(jià)”政策，但“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制根深蒂固，一般醫(yī)院的收入還是和藥物掛鉤，導(dǎo)致許多醫(yī)生會(huì)加大處方量且在臨床上選擇高價(jià)、高檔的抗菌藥物。分季度來看，2011—2015年總體上第一季度、第四季度抗菌藥物使用率稍高，可能是由于第一季度、第四季度為冬春季節(jié)，季節(jié)性疾病發(fā)病率相對(duì)高，如呼吸系統(tǒng)疾病等，導(dǎo)致抗菌藥物使用稍高。另外不排除醫(yī)生為了達(dá)到銷售業(yè)績(jī)開處方的可能。

我國(guó)已成世界輸液大國(guó)，2011年我國(guó)大輸液市場(chǎng)容量在100億瓶以上，相當(dāng)于13億人口每人輸了8瓶液，遠(yuǎn)高于國(guó)際上人均2.3～3.3瓶的水平?？咕幬镌谒幍昙捌渌t(yī)療場(chǎng)所只占所有的15%，大多數(shù)抗菌藥物在醫(yī)院門診獲得，而靜脈輸注抗菌藥物又是主要途徑?？咕幬镏饕锌诜┬秃妥⑸鋭┬?，從圖2的結(jié)果可以看出，靜脈輸注抗菌藥物的比例逐年降低。從2016年7月1日起，江蘇全省二級(jí)以上醫(yī)院（除兒童醫(yī)院）全面停止門診患者靜脈輸注抗菌藥物，醫(yī)生亂開處方將被取消處方權(quán)。這些措施將對(duì)抗菌藥物的合理使用起到非常重要作用。

抗菌藥物聯(lián)合使用，以硝基咪唑類+喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯+喹諾酮類聯(lián)合使用較為普遍［4］，此類用藥在婦科、口腔科出現(xiàn)頻率較高，三聯(lián)用藥常在二聯(lián)的基礎(chǔ)上增加局部用藥。

本次調(diào)查的1 871份抗菌藥物處方中，其中不合理處方有144份，占抗菌藥物處方量的7.7%，具體存在問題有：

（1）無指征用藥。案例一：患者，男，63歲，診斷為高血壓，處方阿莫西林。阿莫西林為青霉素類的抗感染藥物，此患者并未合并細(xì)菌感染。違反了《抗菌藥物臨床應(yīng)用及指導(dǎo)原則》中缺乏細(xì)菌及病原微生物感染的臨床或?qū)嶒?yàn)室證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無使用抗菌藥物指征的相關(guān)規(guī)定。很多這種情況都是由于患者主動(dòng)要求而導(dǎo)致的抗菌藥物處方不合理，由于患者的醫(yī)療知識(shí)水平有限，大大增加了患者日后錯(cuò)誤服用的可能，增加了抗菌藥物濫用的風(fēng)險(xiǎn)。

案例二：患者，男，35歲，診斷為右下腹疼痛，處方頭孢克肟。右下腹部疼痛是闌尾炎的典型表現(xiàn)，但是也可能是其他器質(zhì)性病變，功能性疾病，或者外傷等導(dǎo)致的癥狀，不能夠因此而診斷為感染性疾病，選用頭孢克肟無用藥指征，需要進(jìn)一步明確病理診斷，對(duì)癥下藥。此類無指征用藥層出不窮。

許多這種案例的發(fā)生都是由于醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)性治療導(dǎo)致的。在臨床中，的確很大一部分診治需要醫(yī)生豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)才能給予病人及時(shí)有效的治療，但是最好減少這種不明原因使用抗菌藥物的情況，增加抗菌藥物使用的正確率。

（2）藥物選擇不合理。

①選藥不適宜。患者，女，25歲，診斷為咽炎，處方頭孢他啶。咽炎的病原菌主要為A組溶血性鏈球菌，少數(shù)為C組或G組溶血性鏈球菌，治療上青霉素為首選，也可肌肉注射普魯卡因青霉素或口服青霉素V，或口服阿莫西林，其他可選藥有口服第一代或第二代頭孢菌素［5］。頭孢他啶為三代頭孢，其抗菌譜對(duì)革蘭氏陽性及革蘭氏陰性包括銅綠假單孢菌均有抗菌活性，對(duì)鏈球菌屬的作用相對(duì)較弱。

②藥物起點(diǎn)過高?；颊?，男，43歲，診斷為鼻癰，處方為硫酸依替米星。癰的最常見病原菌為金黃色葡萄球菌，可以選用第一代頭孢菌素、克林霉素、紅霉素等，硫酸依替米星注射液屬于氨基糖苷類藥物，適用于中、重度腸桿菌科細(xì)菌等革蘭陰性桿菌感染和銅綠假單胞菌感染，可以做為嚴(yán)重葡萄球菌感染治療的聯(lián)合用藥之一，但非首選。因此，癰使用硫酸依替米星注射液級(jí)別過高。

③給藥不合理?；颊撸?，61歲，腰椎間盤突出，處方為頭孢克肟。一般情況下，治療腰椎間盤突出肌腱炎、腱鞘炎和滑囊炎等?；颊哐甸g盤突出需使用非甾體抗炎藥，頭孢克肟在此處不宜選用

（3）聯(lián)合用藥不當(dāng)。聯(lián)合用藥往往會(huì)發(fā)生體內(nèi)或體外藥物的相互影響，包括藥物協(xié)同作用、拮抗作用、相減作用、配伍禁忌等，典型的處方有左氧氟沙星與阿奇霉素聯(lián)用，兩者均對(duì)非典型病原體有效，相互間可能存在競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用影響療效。

（4）未對(duì)癥用藥。急性單純性上、下尿路感染，處方為左氧氟沙星和替硝唑。急性單純性上、下尿路感染病原菌80%以上為大腸埃希菌，而復(fù)雜性尿路感染的病原菌除仍以大腸埃希菌多見（30%～50%）［6］，也可為腸球菌屬、變形桿菌屬、克雷伯菌屬、銅綠假單胞菌等，醫(yī)院獲得性尿路感染的病原菌尚有葡萄球菌屬、念珠菌屬等。目前國(guó)內(nèi)尿路感染的主要病原菌大腸埃希菌中，耐藥株已達(dá)半數(shù)以上，應(yīng)盡量參考藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用［7］。給予抗菌藥物前，做病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)按常見病原菌給藥，獲知病原菌及藥敏試驗(yàn)結(jié)果后，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療效果及藥敏試驗(yàn)結(jié)果酌情調(diào)整。

4 建 議

4.1 加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物知識(shí)的宣傳、教育

抗菌藥物知識(shí)宣傳方式要廣泛多樣，增加網(wǎng)絡(luò)、大眾媒體宣傳的力度和頻率，增加民眾學(xué)習(xí)的渠道、受刺激的頻率，提高全民對(duì)抗菌藥物的認(rèn)識(shí)。將抗菌藥物合理使用知識(shí)深入到教育的各階段，包括中小學(xué)、醫(yī)學(xué)生等階段，提高普通百姓甚至小學(xué)生對(duì)抗生素基本知識(shí)的了解，整體提高民眾的知識(shí)素養(yǎng)，這是解決抗菌藥物合理使用的根本途徑之一。

4.2 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院、醫(yī)生的監(jiān)督管理

醫(yī)院抗菌藥物的合理使用是眾多鏈條中最關(guān)鍵的一環(huán)。價(jià)格昂貴的抗菌藥物，以及新型抗菌藥是我國(guó)抗菌藥物消耗最大的一部分，因此，必須改變醫(yī)生的傳統(tǒng)用藥模式。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生的臨床用藥培訓(xùn)，提高臨床醫(yī)生對(duì)正確使用抗菌藥物重要性的認(rèn)識(shí)及正確使用抗菌藥物的業(yè)務(wù)素質(zhì)［8］；加強(qiáng)醫(yī)院藥劑科室建設(shè)，增加臨床藥師對(duì)醫(yī)生臨床用藥的指導(dǎo)和把控，使得用藥更加專業(yè)和規(guī)范；將抗菌藥物合理使用行為上升到法律的高度，制定相應(yīng)的用藥法律規(guī)范，要求醫(yī)生日常工作中嚴(yán)格按照規(guī)范執(zhí)行。

4.3 明確政府各部門職能，加強(qiáng)合作

應(yīng)該整合現(xiàn)有的分散機(jī)構(gòu)和職能，將抗菌藥物監(jiān)測(cè)、評(píng)估、報(bào)告、宣傳、指南、教育、培訓(xùn)等一體化，建立集所有功能于一身類似于瑞典strama的專業(yè)機(jī)構(gòu)和團(tuán)隊(duì)［9］，使得各項(xiàng)措施能夠更好的落實(shí)。在抗菌藥物合理使用政策落實(shí)和實(shí)施過程中，改變行業(yè)內(nèi)的自查和督導(dǎo)檢查方式，引入第三方的監(jiān)督、評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)［10］，更加客觀公正的對(duì)全過程進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)，使得各項(xiàng)政策措施能夠落到實(shí)處，達(dá)到促進(jìn)抗菌藥物合理使用的目的。同時(shí)，將各項(xiàng)政策提高到法律的高度，依靠法律的手段，對(duì)抗菌藥物銷售、使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督，特別加強(qiáng)對(duì)藥店處方藥物的管理。

4.4 應(yīng)加強(qiáng)耐藥的追蹤監(jiān)測(cè)和實(shí)驗(yàn)室研發(fā)能力

增加抗菌藥物的藥物敏感性監(jiān)測(cè)，大力提倡在細(xì)菌耐藥性檢查的基礎(chǔ)上使用抗菌藥物，防止出現(xiàn)新的耐藥株。各地區(qū)、各醫(yī)院應(yīng)該嚴(yán)格加強(qiáng)對(duì)耐藥菌株的監(jiān)測(cè)，定期對(duì)大眾公布相關(guān)數(shù)據(jù)，提高民眾認(rèn)識(shí)。政府應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)實(shí)驗(yàn)室的投入，在資金和技術(shù)上給予支持，提高實(shí)驗(yàn)室的研發(fā)能力，研究出新的抗菌藥物。

［1］ 司繼剛.關(guān)于對(duì)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015年版）的芻議［J］.中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2016，35（12）：1031.

［2］ 畢德余.某二級(jí)甲等醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用合理性的多方面調(diào)研分析［D］.山東大學(xué)，2008.

［3］ 黃 勇，金 飆.我院門診處方抗菌藥物不合理應(yīng)用分析及干預(yù)管理［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2011，4（11）：130.

［4］ 劉明濤.抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用縮小細(xì)菌耐藥突變選擇窗的研究［D］.山東大學(xué)，2010.

［5］ 錢曉蘭，費(fèi)逸明.頭孢菌素類抗生素臨床應(yīng)用分析［J］.中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2010，9（11）：1006-9.

［6］ 馬保瑞.大腸桿菌對(duì)消毒劑及抗菌藥物交叉耐藥機(jī)制的初步研究［D］.西南大學(xué)，2013.

［7］ 陳樹林，陳利達(dá)，陳 茶，等.銅綠假單胞菌對(duì)喹諾酮類藥物耐藥的分子機(jī)制研究［J］.中國(guó)衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志，2012，21（4）：899-902.

［8］ 周 鳴，張 莉，王 萍.我院抗菌藥物不合理使用現(xiàn)狀及管理對(duì)策［J］.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2011，22（6）：18-20.

［9］ Molstad S，Cars O，Struwe J.Strama——a Swedish working model for containment of antibiotic resistance.［J］.Euro surveillance：bulletin Européen sur les maladies transmissibles=European communicable disease bulletin，2008，13（46）：5437-5453.

［10］劉越男，張艷晶，呼明明，等.淺談國(guó)外抗生素管理策略［J］.中國(guó)新藥雜志，2014，22（15）：1836-42.