雙聯(lián)抗血小板治療小兒川崎病的近遠(yuǎn)期療效及作用機(jī)制研究

馮智 黃清波

川崎病為累及冠狀動(dòng)脈的全身中小血管炎癥，多發(fā)于兒童時(shí)期[1]。多項(xiàng)研究顯示，川崎病易引起冠狀動(dòng)脈損傷，造成冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張及血栓形成，治療不及時(shí)可能并發(fā)冠狀動(dòng)脈瘤，危及患者生命[2-3]。川崎病的臨床治療以阿司匹林聯(lián)合丙種球蛋白為主。但有資料顯示，單用阿司匹林抗血小板聚集的效果欠佳，仍有部分川崎病患者出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈血栓導(dǎo)致急性冠狀動(dòng)脈狹窄與心肌梗死[4]。氯吡格雷是口服抗血小板聚集藥物，其效果已在心血管疾病中得到肯定。近年來(lái)，氯吡格雷逐漸在未成年患者中應(yīng)用，成為預(yù)防小兒動(dòng)脈血栓形成的新選擇。有國(guó)外學(xué)者提出，雙聯(lián)抗血小板治療小兒川崎病可進(jìn)一步強(qiáng)化抗血小板聚集療效，預(yù)防冠狀動(dòng)脈血栓[5]。目前，國(guó)內(nèi)有關(guān)雙聯(lián)抗小板治療小兒川崎病的研究較少。為此，本研究選擇78例川崎病患兒分為單抗組與雙抗組，探討2種治療方案對(duì)小兒川崎病的近、遠(yuǎn)期療效及作用機(jī)制，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

2012年1月～2013年10月在我院診治的川崎病患兒中，按以下標(biāo)準(zhǔn)選擇研究對(duì)象：①年齡2～12歲；②符合文獻(xiàn)[6]的川崎病診斷標(biāo)準(zhǔn)；③血小板升高(>400×109/L)；④同意定期隨訪。排除伴冠狀動(dòng)脈病變或合并心肌缺血者。研究共納入78例川崎病患兒，根據(jù)患兒就診順序進(jìn)行編號(hào)，奇數(shù)號(hào)納入A組、偶數(shù)號(hào)納入B組，每組各39例患兒。A組中，男25例、女14例，年齡2～10歲、中位年齡4歲，發(fā)熱時(shí)間6～16 d、中位發(fā)熱時(shí)間11 d，病程6～18 d、中位病程11 d。B組中，男28例、女11例，年齡2～9歲、中位年齡4歲，發(fā)熱時(shí)間7～16 d、中位發(fā)熱時(shí)間11 d，病程7～18 d、中位病程11 d。2組患兒的基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬均對(duì)研究知情并簽署知情同意書。

二、方 法

2組患兒均在確診川崎病后的急性期予口服阿司匹林30～50 mg/(kg·d)及靜脈注射丙種球蛋白2 g/kg控制炎癥，同時(shí)給予對(duì)癥支持治療。退熱48～72 h后，2組均予以規(guī)范抗凝治療。其中A組采用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷，B組單用阿司匹林。其中阿司匹林劑量為3～5 mg/(kg·d)，口服，每日1次；氯吡格雷劑量為1 mg/kg，口服，每日1次。2組出院后均連續(xù)用藥3個(gè)月至1年。如患兒川崎病癥狀消失且ESR恢復(fù)至正常范圍后繼續(xù)用藥8周可予停藥。治療期間觀察2組患兒的藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況，并予對(duì)癥處理。

三、觀察內(nèi)容

1.近期療效及作用機(jī)制

分別于治療前及抗血小板治療2周后的清晨采集患兒外周靜脈血8 ml，取其中3 ml分離血清，采用ELISA檢測(cè)。余5 ml外周靜脈血以密度梯度離心法分離外周血單個(gè)核細(xì)胞(PBMC)，實(shí)時(shí)定量PCR檢測(cè)核因子-κB(NF-κB)p65 mRNA，操作步驟嚴(yán)格參照試劑盒說(shuō)明書；蛋白免疫印跡法檢測(cè)NF-κB p65蛋白表達(dá)；用移液槍吸取培養(yǎng)細(xì)胞上清液，ELISA雙抗體夾心法檢測(cè)上清液的MMP-9水平，步驟參照試劑盒說(shuō)明書。本研究所用試劑盒均購(gòu)自上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司。另于治療前、抗血小板治療1、2、4周及3個(gè)月后，清晨采集患兒末梢血1 ml，應(yīng)用美國(guó)貝克曼Z2全自動(dòng)血細(xì)胞分析計(jì)數(shù)儀測(cè)定血小板、平均血小板體積(MPV)、血小板體積分布寬度(PDW)。

2.遠(yuǎn)期療效

對(duì)2組患兒進(jìn)行為期3年的隨訪，隨訪起點(diǎn)為抗凝治療，每3個(gè)月行1次UCG觀察冠狀動(dòng)脈病變，病變分為：①冠狀動(dòng)脈血栓，即UCG示冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜回聲增強(qiáng)；②冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，即0～3歲患兒冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑≥2.5 mm、4～9歲患兒冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑≥3.0 mm、10～14歲患兒冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑≥3.5 mm；③冠狀動(dòng)脈瘤，即冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑擴(kuò)張至4～7 mm，當(dāng)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張≥8 mm時(shí)為巨大冠狀動(dòng)脈瘤[7]。同時(shí)通過(guò)血栓大小、數(shù)量的改變?cè)u(píng)估抗血小板聚集療效：①有效，指血栓縮小或數(shù)量減少或血栓消失后未再次出現(xiàn)；②無(wú)效，指無(wú)血栓縮小與數(shù)量減少或血栓增大、數(shù)量增加或出現(xiàn)新的冠狀動(dòng)脈血栓、狹窄、心肌梗死等不良轉(zhuǎn)歸[8]。比較2組患兒的抗血小板聚集有效率和冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生率。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、2組川崎病患兒在治療前及治療2周后的TPO、IL-3、IL-6水平比較

治療2周后，2組患兒TPO、IL-3、IL-6水平均低于治療前(P均<0.05)；治療前或治療2周后的上述指標(biāo)組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 治療前后2組川崎病患兒的TPO、IL-3、IL-6水平變化 ng/L

注：與本組治療前比較，aP<0.05

二、2組川崎病患兒在治療3個(gè)月期間的血小板參數(shù)變化

治療前，2組患兒的血小板、MPV、PDW比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療3個(gè)月期間，2組患兒的血小板、MPV、PDW均逐漸降低(圖1)，其中2組的血小板、MPV變化組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F分別為18.354、13.187，P均<0.01)，2組間PDW變化接近(P>0.05)，A組治療3個(gè)月時(shí)的血小板、MPV均低于B組(t分別為3.705、9.243，P均<0.05)。

圖1 治療期間2組川崎病患兒的血小板參數(shù)變化

三、2組川崎病患兒在治療前及治療2周后PBMC的NF-κB和MMP-9水平比較

治療2周后，2組川崎病患兒PBMC的NF-κB p65 mRNA及蛋白和MMP-9水平均低于治療前(P均<0.05)，治療前或治療2周后2組患兒PBMC的NF-κB p65 mRNA及蛋白、MMP-9水平組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 治療前后2組川崎病患兒PBMC的NF-κB和MMP-9水平比較

注：與本組治療前比較，aP<0.05

四、2組川崎病患兒的抗血小板聚集療效比較

A組患兒中，治療6個(gè)月18例、治療12個(gè)月21例，B組中分別為15例、24例。治療6、12個(gè)月時(shí)，A組患兒的抗血小板聚集有效率均高于B組(P均<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組川崎病患兒的抗血小板聚集療效比較 例(%)

五、2組川崎病患兒的冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生情況比較

2組患兒均完成3年的隨訪。A組患兒出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈病變3例，其中2例發(fā)生在隨訪3個(gè)月，1例為冠狀動(dòng)脈血栓、另1例為冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張；隨訪1年時(shí)新出現(xiàn)1例冠狀動(dòng)脈血栓，未見(jiàn)冠狀動(dòng)脈瘤與死亡病例，冠狀動(dòng)脈病變總發(fā)生率為8%。B組出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈病變10例，其中隨訪半年內(nèi)出現(xiàn)4例冠狀動(dòng)脈病變，2例為冠狀動(dòng)脈血栓、2例為冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張；隨訪1年時(shí)新發(fā)現(xiàn)3例冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，隨訪2年時(shí)新發(fā)現(xiàn)2例冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張與1例冠狀動(dòng)脈瘤，隨訪結(jié)束時(shí)無(wú)死亡病例，冠狀動(dòng)脈病變總發(fā)生率為26%。A組冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生率低于B 組(χ2=4.523，P=0.033)。

六、抗凝治療與冠狀動(dòng)脈病變的相關(guān)性分析

川崎病患兒的血小板與MPV均與冠狀動(dòng)脈病變呈正相關(guān)(P均<0.05)，即血小板與MPV值越高，冠狀動(dòng)脈病變風(fēng)險(xiǎn)越大。PDW與冠狀動(dòng)脈病變無(wú)關(guān)(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 川崎病患兒血小板參數(shù)與冠狀動(dòng)脈病變的相關(guān)性分析

七、不良反應(yīng)發(fā)生情況

A組治療期間出現(xiàn)鼻衄2例，雙下肢淤斑淤點(diǎn)2例，減少阿司匹林劑量后緩解，不良反應(yīng)總發(fā)生率為10%。B組出現(xiàn)鼻衄2例、皮膚淤斑淤點(diǎn)1例，調(diào)整飲食、注意休息后緩解；血便1例，停藥后緩解；嘔吐1例，予以臥床休息后緩解；1例皮疹患者未予處理自行緩解，B組不良反應(yīng)總發(fā)生率為15%。2組患兒的不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.456，P=0.498)。

討 論

川崎病的病因尚未明確。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，川崎病急性期血管炎快速進(jìn)展，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損引起血小板激活，導(dǎo)致血小板聚集、黏附，進(jìn)而損傷冠狀動(dòng)脈甚至引發(fā)冠狀動(dòng)脈病變[9]?；謴?fù)期的川崎病患兒仍面臨冠狀動(dòng)脈進(jìn)一步損害所引發(fā)的冠狀動(dòng)脈血栓、冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張等風(fēng)險(xiǎn)。

靜脈注射丙種球蛋白并大劑量應(yīng)用阿司匹林控制炎癥是川崎病早期的主要治療方案。近年來(lái)，后續(xù)持續(xù)抗凝治療對(duì)預(yù)后的影響也逐漸引起重視。本研究中，A組川崎病患兒采取阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷的雙抗治療，結(jié)果顯示治療6、12個(gè)月時(shí)的抗血小板聚集有效率均高于使用阿司匹林單抗治療的B組(90%vs. 72%，95%vs. 71%)。在血小板參數(shù)方面，2組患兒在抗血小板治療2周后的血小板、MPV、PDW等血小板參數(shù)基本穩(wěn)定，其中A組患兒的血小板、MPV均低于B組，維持在更低水平，抗凝效果更佳。史宏等[10]研究發(fā)現(xiàn)，血小板增多與患兒急性期TPO變化有關(guān)，可通過(guò)拮抗該因子達(dá)到抑制血小板增加、減輕冠狀動(dòng)脈損傷，提示急性期炎癥控制是治療的首要問(wèn)題。早期應(yīng)用丙種球蛋白可使急性癥狀得到有效控制。已有研究顯示，發(fā)病10 d內(nèi)予以丙種球蛋白的效果最佳[11]。氯吡格雷為口服抗血小板藥，通過(guò)抑制二磷酸腺苷受體及激活相關(guān)糖蛋白復(fù)合物等途徑抑制血小板凝集，在動(dòng)脈血栓形成的二級(jí)預(yù)防中應(yīng)用廣泛，與阿司匹林聯(lián)合可有效預(yù)防冠狀動(dòng)脈支架患者血栓形成，兩者聯(lián)合可強(qiáng)化抗血小板聚集作用，有效防止血小板聚集、黏附，避免冠狀動(dòng)脈損傷。

談?wù)\等[12]的研究顯示，川崎病患兒PBMC的NF-κB和MMP-9水平急性期均偏高，至恢復(fù)期逐漸降低。本研究顯示，2組治療后2周的NF-κB mRNA及蛋白和MMP-9水平均較治療前下降。有研究表明，NF-κB可能通過(guò)調(diào)節(jié)炎性因子等途徑參與川崎病的發(fā)病[13]。另有報(bào)道顯示，川崎病患兒的冠狀動(dòng)脈組織結(jié)構(gòu)遭到破壞后出現(xiàn)大量炎癥細(xì)胞增殖浸潤(rùn)，血清中MMP-9水平上調(diào)[14]。Shiotani等(2011年)指出，可將抑制NF-κB作為強(qiáng)化川崎病療效的新思路，通過(guò)抑制NF-κB阻斷下游炎癥反應(yīng)。本研究還顯示，血小板和MPV與冠狀動(dòng)脈病變風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，血小板聚集越嚴(yán)重，血小板與MPV值越大，冠狀動(dòng)脈病變風(fēng)險(xiǎn)越高，再次證實(shí)規(guī)范、有效的抗凝治療是改善患兒后期冠狀動(dòng)脈血流、降低冠狀動(dòng)脈病變風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果顯示，A組隨訪期間的冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生率僅為8%，低于B組的26%，表明雙抗治療的抗凝效果優(yōu)于阿司匹林單抗，在小兒川崎病治療中的應(yīng)用更具優(yōu)勢(shì)?？鼓^(guò)度所引起的出血問(wèn)題是川崎病治療安全性的主要觀察指標(biāo)，本研究中，2組不良反應(yīng)總發(fā)生率分別為10%、15%，患兒出血癥狀輕，安全性高。

綜上所述，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療小兒川崎病可有效抑制血小板聚集，使血小板與MPV等持續(xù)維持在較低水平，降低冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

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