老年脛骨平臺骨折術(shù)后并發(fā)癥和手術(shù)入路研究進展

劉 超 王鐵軍 寧漱巖 郝寶輝 趙 濱 李 晨 朱 東

(吉林大學第一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，吉林 長春 130021)

近年來，老年脛骨平臺骨折手術(shù)入路方式不斷變化，手術(shù)治療效果不斷提升，顯著改善了患者的關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量〔1，2〕。但術(shù)后感染和骨髓炎、關(guān)節(jié)僵硬、畸形愈合、不愈合等均是老年脛骨平臺骨折常見并發(fā)癥〔3〕。脛骨平臺骨折在骨科收治患者中的構(gòu)成比約為1%，其中老年患者最為常見。發(fā)生原因主要有高處墜落、交通事故、工傷等，可由間接或者直接暴力導致骨折外側(cè)或內(nèi)側(cè)平臺骨折，再加上老年人群的骨代謝狀況普遍較差，同時反應靈敏性、自我防護意識也較差，因此發(fā)生脛骨平臺骨折的風險較高〔4〕。在發(fā)生脛骨平臺骨折后，患者可出現(xiàn)活動障礙、膝關(guān)節(jié)疼痛、局部腫脹、肌肉緊張等癥狀。不同老年脛骨平臺骨折臨床治療方法也存在明顯的差異〔5〕。探討此類患者的手術(shù)入路及術(shù)后并發(fā)癥情況具有重要的臨床意義。

1 老年脛骨平臺骨折手術(shù)入路研究

1.1經(jīng)皮方法 Schatzker Ⅰ型和Ⅲ型老年脛骨平臺骨折適合采用經(jīng)皮方法入路。國外研究資料顯示，對老年脛骨平臺骨折患者在受傷當天可采用經(jīng)皮入路手術(shù)進行治療，該術(shù)式切口較小、長度可控制為1～2 cm，其優(yōu)點在于創(chuàng)傷較小且術(shù)后恢復迅速〔6〕。諶思等〔7〕研究指出，對 Schatzker Ⅰ型和Ⅲ型老年脛骨平臺骨折實施經(jīng)皮入路手術(shù)過程中需要通過正位、側(cè)位X線確認骨折復位滿意后才能通過導針將空心螺釘依次放置于軟骨下骨和關(guān)節(jié)線平行的位置，可以借助墊圈增加螺釘加壓的表面積，以免因患者的骨質(zhì)較差導致螺釘頭穿進骨頭。

1.2前外側(cè)入路 該入路方式適合于Schatzker Ⅱ、Ⅴ、Ⅵ型老年脛骨平臺骨折患者，若存在有不穩(wěn)定的結(jié)節(jié)碎塊，可以考慮單獨做一個前側(cè)切口，以便能夠保證手術(shù)順利進行。前外側(cè)入路又可以根據(jù)患者的具體情況分為不同的細節(jié)入路方式，總結(jié)國內(nèi)外研究資料，可以將其分為淺層分離、深層分離及擴大入路3種，其中淺層分離通常采用兩種皮膚切口，能夠更好地顯露手術(shù)野，還有助于保護關(guān)節(jié)囊，避免在手術(shù)過程中出現(xiàn)意外損傷，并且可以根據(jù)患者的創(chuàng)傷情況選擇具體的皮膚切口類型，該方法操作簡單、創(chuàng)傷??；深層分離主要是指將脛骨近端外側(cè)作為脛骨前肌的起點，自此向下剝離，然后向后牽拉，以便能夠充分顯露脛骨近段的前外側(cè)剖面，此種操作方式能夠保證臨床醫(yī)師將半月板切開后直觀地了解扮關(guān)節(jié)軟骨顯露及創(chuàng)傷情況。另外，在實施深層分離操作的過程中，需要注意在脛骨端的邊緣位置處的組織上留一個袖口，能夠保證順利完成修復；擴大入路是指將前外側(cè)手術(shù)切口根據(jù)老年脛骨平臺骨折患者的病情及手術(shù)需要向遠端適當延伸，主要用于小腿前和后側(cè)間隔減張〔8～10〕。前外側(cè)入路治療老年脛骨平臺骨折患者入路方式比較細化且操作靈活，可以根據(jù)不同創(chuàng)傷嚴重程度和手術(shù)需要自由選擇細化的入路方式。

1.3內(nèi)側(cè)入路 該入路方式適合于Schatzker Ⅵ型老年脛骨平臺骨折患者中，尤其是對于存在有不穩(wěn)定骨折塊且骨折塊屬于關(guān)節(jié)前部、骨折線大致與脛骨前內(nèi)側(cè)表面平行的老年患者。徐華等〔11〕研究顯示，對于Schatzker Ⅵ型老年脛骨平臺骨折患者采用內(nèi)側(cè)入路可以將固定物放置于脛骨前內(nèi)側(cè)的表面位置，有利于充分利用螺釘和骨折部位的生物力學性能，維持骨折部位的穩(wěn)定性且加快康復速度。另有學者指出，對Schatzker Ⅵ型老年脛骨平臺骨折實施內(nèi)側(cè)入路的過程中，需要根據(jù)患者的不同情況選擇實施淺層分離、深層分離和擴大入路方式，其中淺層分離是指從關(guān)節(jié)近端1～2 cm的位置開始做皮膚切口直至鵝足處，在此過程中需要注意避免對隱神經(jīng)和靜脈造成損傷〔12〕，此種入路方式能夠方便在皮下組織被切開后更容易切開縫匠肌筋膜；深層分離是指在鵝足肌腱游離后，必要時將鵝足肌腱附著的位置切斷，可以保證骨折復位效果，確認骨折復位滿意后再對其實施修復處理；擴大入路是指將手術(shù)切口向遠端適當延伸，在脛骨干骨折固定中有一定的應用價值。

1.4后內(nèi)側(cè)入路 該入路方式對于典型的剪切內(nèi)側(cè)脛骨平臺骨折(Moore Ⅰ型骨折)患者較為理想。該入路方式可以在仰臥位或俯臥位的條件下進行手術(shù)，其中選取俯臥位時臨床醫(yī)師能夠借助人體的生物力學更容易完成復位工作，降低手術(shù)難度，建議可選取此種體位實施后內(nèi)側(cè)入路手術(shù)治療。但是若骨折范圍較大，或累及平臺外側(cè)時，考慮到此種骨折患者需要重新定位且很難調(diào)整為最初的固定位置，因此可選取仰臥位，保證手術(shù)效果〔13〕。無論是仰臥位還是俯臥位，在實施后內(nèi)側(cè)入路手術(shù)對老年脛骨平臺骨折患者進行治療時均包括淺層分離、深層解剖和擴大入路等方式。國內(nèi)臨床醫(yī)學研究人員建議，在對老年脛骨平臺掛骨折患者骨折類型及嚴重程度進行準確評估后，若確定可實施后內(nèi)側(cè)入路手術(shù)治療則應當根據(jù)手術(shù)需要確定患者的體位和分離或解剖的深度，必須將減輕創(chuàng)傷、保證手術(shù)順利進行和術(shù)后恢復效果作為根本原則，才能選取最佳的入路方式〔14〕。

1.5后外側(cè)入路 后外側(cè)入路方式適用于前外側(cè)入路不能解決的手術(shù)問題并且術(shù)后存在有高危的關(guān)節(jié)僵硬、腓總神經(jīng)受損等并發(fā)癥類型的老年脛骨平臺骨折患者，盡管此類情況被歸屬于“罕見”的損傷類型，但是在老年脛骨平臺骨折患者中仍占據(jù)一部分比例。另外，對于此類患者來說，后外側(cè)入路方式往往意味著需要對軟組織實施廣泛剝離，術(shù)后屈曲攣縮的風險較高，而在手術(shù)過程中盡量減輕創(chuàng)傷仍然是臨床醫(yī)生需要遵循的原則。有研究顯示，對前外側(cè)入路不能滿足手術(shù)需要的老年脛骨平臺骨折患者來說后外側(cè)入路方式治療后仍然有超過50%比例的患者出現(xiàn)有不同程度的屈曲攣縮且關(guān)節(jié)僵硬、腓總神經(jīng)受損的發(fā)生風險均較高，因此建議手術(shù)操作過程中盡量減輕對軟組織的剝離程度并提醒主治醫(yī)生小心操作，盡量減輕對患者造成的手術(shù)創(chuàng)傷，有助于術(shù)后恢復〔15〕。

1.6直接后側(cè)入路 直接后側(cè)入路方式常被應用于不能使用后外側(cè)入路或者后內(nèi)側(cè)入路處理的老年脛骨平臺骨折類型患者，此種入路方式在臨床中常用在骨折線在后交叉韌帶附著點或者冠狀面且伴有撕脫和骨折延伸的類型的患者中。國外研究資料大多通過采用“L”型或“S”型曲線切口對老年脛骨平臺骨折患者實施直接后側(cè)入路手術(shù)治療〔16〕。在一項關(guān)于尸體后入路的研究結(jié)果中顯示，通過直接后側(cè)入路進行手術(shù)治療可以明確觀察到患者骨折程度嚴重、部位廣泛并且手術(shù)治療后骨折部位的愈合情況均較為理想〔17〕。在另一項臨床跟蹤隨訪調(diào)查中也被證實在伴有骨折延伸或者撕脫的老年脛骨平臺患者中實施直接后側(cè)入路手術(shù)治療不僅能夠避免對機體正常的組織和神經(jīng)造成損傷，同時還有助于加快復雜類型脛骨平臺骨折患者的術(shù)后恢復時間，應用價值也較高〔18〕。

2 老年脛骨平臺骨折術(shù)后并發(fā)癥研究

老年脛骨平臺骨折創(chuàng)傷嚴重，盡管手術(shù)治療能夠促進患者快速康復，但是術(shù)后近期活動受限，再加上對并發(fā)癥防治知識的認知情況并不理想，因而很容易出現(xiàn)各種類型的并發(fā)癥。

2.1術(shù)后感染和骨髓炎 術(shù)后感染和骨髓炎是老年脛骨平臺骨折患者手術(shù)后最為常見的并發(fā)癥類型，不僅會影響康復進程，還會增加患者的醫(yī)療負擔，甚至可能會導致手術(shù)失敗。既往調(diào)查顯示，徹底清創(chuàng)、對髓腔開放著清理髓腔、清理死骨能夠達到良好的控制老年脛骨平臺骨折術(shù)后感染和骨髓炎的發(fā)生風險〔19〕。另有研究證實，軟組織缺損、創(chuàng)傷嚴重、鋼板外露、手術(shù)時間較長、術(shù)后操作不規(guī)范等均是老年脛骨平臺骨折術(shù)后發(fā)生感染和骨髓炎的獨立危險因素〔20〕。由此可知，應當針對此類患者加強重視力度，保證在手術(shù)治療過程中能夠?qū)?chuàng)面、髓腔、死骨及壞死的軟組織等進行徹底清理，同時在手術(shù)后針對并發(fā)癥風險較高者加強監(jiān)護，才能達到理想的降低并發(fā)癥的目的。

2.2關(guān)節(jié)僵硬 老年脛骨平臺骨折大多創(chuàng)傷嚴重，再加上手術(shù)創(chuàng)傷、對肢體活動的限制，因而手術(shù)后更容易發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬的情況。鄭占樂等〔21〕指出，對老年脛骨平臺骨折患者手術(shù)后除了根據(jù)其生命體征和臨床癥狀鼓勵患者盡快開始進行康復鍛煉外，還應當給予針對性的關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生風險評估和預防指導，強化患者對于此類并發(fā)癥的預防意識。另有研究顯示，一旦發(fā)現(xiàn)老年脛骨平臺骨折患者術(shù)后并發(fā)關(guān)節(jié)僵硬，則應當給予針對性的治療，盡量控制該項并發(fā)癥對患者的手術(shù)效果和日常生活中造成更為嚴重的影響〔22〕。

2.3畸形愈合和不愈合 畸形愈合和不愈合是老年脛骨平臺骨折患者手術(shù)后一種常見的遠期并發(fā)癥，主要發(fā)生在手術(shù)后較長時間，且后果嚴重，對患者的不良影響較大。造成老年脛骨平臺骨折術(shù)后畸形愈合和不愈合的原因較多，主要可以歸結(jié)為復位效果不理想、固定不牢固、患者康復鍛煉過程中未遵醫(yī)囑進行、骨質(zhì)較差等〔23〕，但是一旦發(fā)生畸形愈合和不愈合的情況，往往需要實施返修術(shù)才能解決此種問題。

3 討 論

隨著現(xiàn)代骨科技術(shù)的發(fā)展和進步，老年脛骨平臺骨折的手術(shù)方式及設(shè)備也不斷更新，從傳統(tǒng)的內(nèi)固定方式逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樯飳W固定并且外科手術(shù)治療的目光已經(jīng)不是單純地局限于骨折的治療，而是拓展為半月板以及關(guān)節(jié)韌帶等周圍正常組織的保護。但是在此類患者手術(shù)入路選擇和并發(fā)癥防治方面仍然存在許多問題，根據(jù)上述分析可知，骨科臨床醫(yī)師進一步的研究方向是為老年脛骨平臺骨折手術(shù)入路方式的選擇提供系統(tǒng)化、精細化的指導標準并且為此類患者術(shù)后并發(fā)癥的防治構(gòu)建一個完整的體系，以達到保證手術(shù)效果、改善生存質(zhì)量的目的。

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