無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝嵌頓疝的體會(huì)

李 樂 李 鑫 李洪濤 何 翠 韓曉鵬 劉宏斌

(解放軍蘭州總醫(yī)院普外科，蘭州 730050)

傳統(tǒng)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的短期復(fù)發(fā)率高達(dá)7.0%～15.0%[1]，無張力疝修補(bǔ)術(shù)后恢復(fù)快，復(fù)發(fā)低[2]，疼痛輕，被廣泛應(yīng)用于各種腹外疝的修補(bǔ)，已成為腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的首選術(shù)式[3]。腹股溝疝手術(shù)中，嵌頓疝占5%～15%[4]，嵌頓疝一期手術(shù)后手術(shù)部位感染率高達(dá)7%[5]。目前，無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝嵌頓疝的文獻(xiàn)報(bào)道較少，急診放置補(bǔ)片修補(bǔ)腹股溝嵌頓疝的有效性和可行性，尤其是其遠(yuǎn)期療效尚有待大樣本多中心的臨床研究。本文對(duì)2010年2 月～2015 年8月我科76例行無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝嵌頓疝的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組76例，均為男性。年齡 18～72歲，平均 53.3 歲。8例雙側(cè)腹股溝斜疝(1例雙側(cè)嵌頓，7例單側(cè)嵌頓)，68例單側(cè)腹股溝斜疝嵌頓，無復(fù)發(fā)疝。嵌頓時(shí)間0.5～32 h，其中<4 h 21例(手法復(fù)位失敗)，4～12 h 29例，>12 h 21例，超過24 h 5例。合并慢性阻塞性肺疾病1例，腰椎椎管狹窄1例，腰椎嚴(yán)重變形1例，前列腺增生16例，慢性支氣管炎 3 例，糖尿病7 例，原發(fā)性高血壓 11 例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①腹股溝嵌頓疝診斷明確，無手法復(fù)位指征，或手法復(fù)位失敗者，且為男性；②術(shù)前常規(guī)腹腔B超檢查未發(fā)現(xiàn)明顯腹腔積液；③無嚴(yán)重心肺疾病，術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能耐受疝修補(bǔ)術(shù)。

1.2 方法

仰臥位。預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間較短者選擇腰麻(52例)，手術(shù)時(shí)間較長者選擇連續(xù)硬膜外麻醉(22例)，合并腰椎病變2例行全身麻醉。合并前列腺增生者，術(shù)前留置導(dǎo)尿。取常規(guī)腹股溝疝切口，上端于恥骨結(jié)節(jié)與髂前上棘連線中點(diǎn)處，下端至恥骨結(jié)節(jié)。逐層切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜及外環(huán)口，暴露并切開提睪肌，游離精索，保護(hù)髂腹股溝神經(jīng)及疝囊周圍組織。打開疝囊，吸凈疝囊內(nèi)滲液，檢查疝內(nèi)容物，觀察腸管的活力及色澤，腸管確定無壞死后回納入腹腔，無法還納者可適當(dāng)松解內(nèi)環(huán)口，若不能確定腸管是否壞死，鹽水紗布至少熱敷30 min，再觀察腸管顏色及腸系膜動(dòng)脈搏動(dòng)情況，根據(jù)情況確定是否還納腸管或切除腸管。若嵌頓的疝內(nèi)容物絞窄壞死，則切除壞死組織，并做相應(yīng)處理。疝內(nèi)容物還納入腹腔后，游離疝囊至疝囊頸，結(jié)扎疝囊，對(duì)巨大疝囊，先橫斷疝囊，遠(yuǎn)端曠置，縫合并重建切開的疝囊，于內(nèi)環(huán)口塞入網(wǎng)塞。將聚丙烯聚乳酸復(fù)合補(bǔ)片[柯惠醫(yī)療器材國際貿(mào)易(上海)有限公司，批文號(hào)：國械注進(jìn)20163460482]修剪后平置于腹膜前間隙，使其完全覆蓋肌恥骨孔，可吸收線縫合固定在恥骨骨膜、腹股溝韌帶及聯(lián)合腱上，仔細(xì)止血，逐層關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后72 h內(nèi)持續(xù)鹽袋壓迫手術(shù)切口，陰囊托起。術(shù)前0.5～1 h預(yù)防使用抗生素至術(shù)后24 h內(nèi)常規(guī)停用抗生素，合并組織壞死且術(shù)后血象高者，抗生素使用延長至術(shù)后72 h。合并前列腺增生者，術(shù)后留置導(dǎo)尿3 d。

2 結(jié)果

3例腸管壞死，行腸切除、腸吻合術(shù)，其中超過24 h 2例，超過12 h 1例。手術(shù)時(shí)間(66.2±28.3)min，出血量(30.6±19.8)ml，術(shù)后排氣時(shí)間(2.6±1.7)d，進(jìn)食時(shí)間(2.1±1.2)d，術(shù)后臥床 3 d。76例無切口感染、切口出血和死亡。術(shù)后陰囊腫脹11例，抬高陰囊，局部熱敷，消腫治療后緩解；尿潴留6例，經(jīng)膀胱區(qū)熱敷、下床站立排尿或?qū)蛱幚?，并囑患者行膀胱功能?xùn)練后緩解；切口疼痛均較輕，6例術(shù)后使用止痛藥1～3次后緩解，其余病例術(shù)后未用止痛藥。住院時(shí)間5～9 d，平均6.6 d。3例因變更聯(lián)系方式分別于5、11、15個(gè)月失訪,73例門診或電話隨訪3～36 個(gè)月，平均25個(gè)月，其中>24個(gè)月35例，<12個(gè)月18例，無復(fù)發(fā)。

3 討論

原則上4 h之內(nèi)的腹股溝嵌頓疝根據(jù)情況可考慮手法復(fù)位，嵌頓時(shí)間較長，手法復(fù)位失敗或考慮為絞窄性疝者，一經(jīng)確診需急診手術(shù)。嵌頓疝的傳統(tǒng)處理原則一般是疝囊高位結(jié)扎，而不行疝修補(bǔ)術(shù)或無張力山修補(bǔ)術(shù)，Sawayama等[6]不認(rèn)同上述原則。對(duì)腹股溝嵌頓疝是否適合一期無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療，目前仍有爭議[7]。使用補(bǔ)片可降低復(fù)發(fā)率，但可增加局部炎性反應(yīng)，Tolino等[8]認(rèn)為補(bǔ)片修補(bǔ)腹股溝嵌頓疝不增加切口感染率，但給治療感染帶來困難。嵌頓時(shí)間越長，污染幾率越高，嵌頓時(shí)間超過12 h者，滲出液細(xì)菌培養(yǎng)陽性率比嵌頓12 h內(nèi)的患者高5～6倍[9]。本組76例腹股溝嵌頓疝術(shù)后無切口感染，原因與手術(shù)前后合理預(yù)防使用抗生素，徹底清理滲液，嚴(yán)格無菌操作和充分腹腔引流有關(guān)。腹股溝嵌頓疝行無張力疝修補(bǔ)治療在臨床上存在不同的觀點(diǎn)，大量研究證明無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝嵌頓疝是可行的，Yang等[10]認(rèn)為嵌頓疝無感染征象且發(fā)病時(shí)間<24 h可行無張力疝修補(bǔ)術(shù)。腹壁合并蜂窩織炎或嵌頓疝存在明確感染者應(yīng)慎用無張力疝修補(bǔ)術(shù)[11]。

能否采用無張力修補(bǔ)治療嵌頓疝爭論的核心問題是補(bǔ)片的安全性。有人擔(dān)心污染存在的情況下植入異物將導(dǎo)致感染而致修補(bǔ)失敗，因而持反對(duì)意見，但這種經(jīng)驗(yàn)性擔(dān)心無有力的實(shí)驗(yàn)研究證明，因此，說服力不強(qiáng)。Derici等[12]使用聚丙烯補(bǔ)片修補(bǔ)嵌頓疝，得出復(fù)發(fā)及感染率低，患者滿意度高的結(jié)論，與本研究結(jié)論相似，但行腸切除術(shù)后是否放置補(bǔ)片應(yīng)慎重。本組3例腸切除因無腹腔感染均放置補(bǔ)片。假如補(bǔ)片修補(bǔ)感染，可以按常規(guī)切口感染處理，如換藥、清創(chuàng)、引流、去除部分補(bǔ)片等，3年內(nèi)并不增加復(fù)發(fā)率[13]。聚丙烯補(bǔ)片是一種比較安全的補(bǔ)片，網(wǎng)孔較大，不影響巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的穿行，新生毛細(xì)血管容易長入其孔，進(jìn)而較早具備抗感染的能力，值得臨床推廣應(yīng)用。

腹股溝嵌頓疝以老年人多見，往往合并腹內(nèi)壓增高的其他疾病，腹股溝管后壁明顯薄弱，內(nèi)環(huán)口松弛，因此，選用雙層立體補(bǔ)片式無張力疝修補(bǔ)術(shù)更牢靠，抗腹壓力強(qiáng)，手術(shù)效果好[14]。 腹股溝疝修補(bǔ)的術(shù)式較多，對(duì)高齡有合并癥，手術(shù)耐受性差者應(yīng)選用Lichtenstein 術(shù)或Rutkow 術(shù)，解剖范圍小，手術(shù)操作簡便，不需要分離腹膜前間隙[15]。術(shù)中要注意保護(hù)周圍組織及切口，避免滲液及腸內(nèi)容物污染[16]。使用可吸收縫線，可避免線結(jié)反應(yīng)[17]。銳性分離能減輕組織損傷和滲血， 術(shù)中要嚴(yán)密止血，溫生理鹽水沖洗切口，術(shù)后鹽袋壓迫切口，密切觀察切口，若有異常，及時(shí)處理，能有效防止切口感染。對(duì)粘連重、創(chuàng)面大、滲出多、腸切除者，術(shù)中可放置引流管。術(shù)前30～60 min及術(shù)后24 h內(nèi)使用抗生素可有效預(yù)防感染，手術(shù)時(shí)間長者，術(shù)中可加用抗生素。

本組術(shù)后無切口出血及感染發(fā)生，并未損傷精索及神經(jīng)，術(shù)后陰囊腫脹11例，均為嵌頓時(shí)間較長(12 h以上)，水腫較重，創(chuàng)傷較大的患者。補(bǔ)片與患者組織相容性較好，患者腹股溝區(qū)無異物感，而且使用補(bǔ)片明顯降低患者術(shù)后疼痛程度，耐受性較好，下床活動(dòng)較早，恢復(fù)較快，住院時(shí)間較短。無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝嵌頓疝可明顯降低復(fù)發(fā)率[18]，并發(fā)癥少，患者耐受性好，安全、可靠，臨床療效確切。

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