光學(xué)影像導(dǎo)航系統(tǒng)在疑難鼻內(nèi)鏡手術(shù)中的應(yīng)用

李 濤 朱 麗 劉俊秀 胡偉倪 魯兆毅 徐馳宇 謝立峰 劉 暢

(北京大學(xué)第三醫(yī)院耳鼻咽喉科，北京 100191)

鼻內(nèi)鏡手術(shù)已廣泛應(yīng)用于各類鼻科疾病的治療[1]，治療范圍除常規(guī)的鼻腔鼻竇疾病外，還涉及到鼻眶、鼻咽、鼻顱底等領(lǐng)域[2，3]。雖然目前鼻內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)成熟，但由于鼻內(nèi)鏡具有魚眼效應(yīng)及顯示器的二維顯示等特點(diǎn)，如果術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足容易在術(shù)中喪失層次感而迷失方向；加之鼻腔鼻竇解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜及患者個體性差異較大，有損傷血管而導(dǎo)致術(shù)中大量出血可能；當(dāng)病變涉及到眼眶、顱底等解剖結(jié)構(gòu)時，對術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)的掌控更為重要，進(jìn)行鼻眶及鼻顱底等部位操作時有可能出現(xiàn)眶紙板、視神經(jīng)損傷及腦脊液鼻漏等并發(fā)癥[4]。兩次或多次鼻竇手術(shù)后，由于正常解剖結(jié)構(gòu)消失，增大手術(shù)難度，上述主要并發(fā)癥發(fā)生的概率進(jìn)一步增加[5]。如果術(shù)者為防止出現(xiàn)并發(fā)癥而操作保守，存在病變清理不徹底的可能。為更好地解決上述問題，影像導(dǎo)航系統(tǒng)(Image Guided System)被引入鼻內(nèi)鏡外科領(lǐng)域[6]。我院耳鼻咽喉科2012年10月～2016年6月在32例疑難鼻內(nèi)鏡手術(shù)中應(yīng)用耳鼻咽喉光學(xué)影像導(dǎo)航系統(tǒng)，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組32例，男22例，女10例。年齡17～66歲，平均44歲。臨床癥狀主要包括鼻塞(22例)、流膿涕(18例)、涕中帶血(12例)、面部麻木(7例)、頭痛(18例)、嗅覺下降(19例)、眼眶部疼痛(3例)、復(fù)視(3例)、視力下降(4例)及清水樣鼻漏(1例)等。體格檢查包括鼻腔內(nèi)新生物(7例)、眶周紅腫(2例)、病變側(cè)眼球運(yùn)動受限(3例)、鼻腔內(nèi)可見息肉樣變(10例)、膿性分泌物(18例)、鼻腔可見清亮液體(1例)等。術(shù)前診斷：鼻腔鼻竇良惡性腫瘤7例，鼻眼相關(guān)疾病4例，慢性鼻竇炎Ⅱ、Ⅲ型15例，鼻竇骨瘤2例，蝶竇囊腫3例，腦脊液鼻漏1例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：有手術(shù)指征的非常規(guī)疑難鼻內(nèi)鏡手術(shù)，包括伴有解剖變異、病變廣泛的鼻息肉型鼻竇炎，鼻竇炎Ⅲ型，鼻腔鼻竇良惡性腫瘤，侵犯顱底、眶內(nèi)的病變。術(shù)前均充分告知患者及家屬影像導(dǎo)航的原理及適應(yīng)證，患者及家屬均同意術(shù)中使用影像導(dǎo)航系統(tǒng)。

1.2 方法

1.2.1 儀器設(shè)備 耳鼻咽喉紅外線光學(xué)影像導(dǎo)航系統(tǒng)[Stealth Station TREON plus treatment guidance system；Medtronic Navigation, Inc.，Louisville, CO 80027 USA，批文號：國食藥監(jiān)械(進(jìn))字2008第3541592號]。鼻內(nèi)鏡(IMAGE 1 HD，德國Karl Storz公司)及與之配套的鼻科手術(shù)器械。

1.2.2 手術(shù)方法

1.2.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)行胸片、心電圖、血尿常規(guī)、凝血功能、生化檢查及免疫檢查等，并行鼻竇CT掃描(掃描參數(shù)：連續(xù)不間斷的水平位掃描，層厚0.75 mm的單一序列，輸出格式為DICOM格式)，其中3例加行鼻竇核磁掃描。將CT及核磁影像的數(shù)據(jù)在術(shù)前一天通過醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)傳輸入導(dǎo)航系統(tǒng)進(jìn)行三維重建，同時進(jìn)行CT及核磁的影像融合。

1.2.2.2 術(shù)前導(dǎo)航準(zhǔn)備 全麻后雙眼部貼膜，消毒，范圍上至發(fā)跡，下至鎖骨。導(dǎo)航開機(jī)后，啟動相應(yīng)軟件，將帶有4個反射定位球的顱腦定位架固定于患者頭部完成頭部標(biāo)記，將紅外線攝像頭的位置調(diào)整至合適位置(1～1.5 m距離)后進(jìn)行頭部標(biāo)記的配準(zhǔn)及面部輪廓注冊，注冊及使用導(dǎo)航過程中保持顱腦定位架、導(dǎo)航手術(shù)器械與紅外線攝像頭間無遮擋物。注冊后便可完成術(shù)區(qū)實(shí)際位置與導(dǎo)航儀中三維影像學(xué)圖像的一一對應(yīng)，導(dǎo)航手術(shù)器械的相對空間位置經(jīng)導(dǎo)航儀空間定位設(shè)備的捕捉和處理能在導(dǎo)航顯示器上實(shí)時顯示，可以據(jù)此判斷術(shù)中實(shí)時所處的解剖位置。

1.2.2.3 定位精度測定 注冊完成后常規(guī)鋪巾，連接鼻內(nèi)鏡。在鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下用導(dǎo)航手術(shù)器械分別在鼻尖、鼻中隔軟骨前緣、中鼻甲根部、下鼻甲前緣等位置確認(rèn)器械的實(shí)際位置與導(dǎo)航影像之間的誤差，若導(dǎo)航手術(shù)器械實(shí)際位置偏離導(dǎo)航影像位置>1 mm，重新配準(zhǔn)注冊或標(biāo)定誤差值并糾正。

1.2.2.4 術(shù)中應(yīng)用 鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行常規(guī)手術(shù)操作，遇到需要定位的結(jié)構(gòu)時，將有定位導(dǎo)航手術(shù)器械置于靶點(diǎn)，在導(dǎo)航顯示器上進(jìn)行定位。

2 結(jié)果

2.1 影像導(dǎo)航使用情況

影像導(dǎo)航手術(shù)準(zhǔn)備時間(主要包括頭架定位、配準(zhǔn)及注冊等過程)14～37 min，平均24.4 min。定位精度(實(shí)際解剖標(biāo)志與導(dǎo)航影像之間的距離以1 mm為分界線)：誤差≤1 mm 27例(84.4%)，誤差>1 mm 5例(15.6%)。術(shù)中對顱底、眶紙板(圖1)、篩前動脈、視神經(jīng)管(圖2)、額竇、蝶竇開口等重要結(jié)構(gòu)精確定位100%。無誤損傷篩前動脈、頸內(nèi)動脈、眶紙板、視神經(jīng)、顱底等重要結(jié)構(gòu)。3例由于影像導(dǎo)航過程中額部固定頭顱定位架的相應(yīng)部位術(shù)后出現(xiàn)皮膚充血，次日皮膚恢復(fù)正常。

2.2 手術(shù)情況

7例鼻腔鼻竇良惡性腫瘤行影像導(dǎo)航鼻內(nèi)鏡下鼻竇開放、鼻腔鼻竇腫瘤切除術(shù)，惡性腫瘤根據(jù)其病理類型術(shù)后行放化療；4例鼻眼相關(guān)疾病行影像導(dǎo)航鼻內(nèi)鏡下鼻竇開放、眶內(nèi)/視神經(jīng)周圍病變?nèi)コg(shù)；15例慢性鼻竇炎行影像導(dǎo)航鼻內(nèi)鏡下鼻竇開放、鼻竇內(nèi)病變?nèi)コg(shù)；2例鼻竇骨瘤行影像導(dǎo)航鼻內(nèi)鏡下鼻竇開放、鼻竇骨瘤切除術(shù)；1例蝶竇旁隱窩腦脊液鼻漏行影像導(dǎo)航鼻內(nèi)鏡下鼻竇開放、腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)。7例鼻腔鼻竇良惡性腫瘤、4例鼻眼相關(guān)疾病、15例慢性鼻竇炎(圖3)、2例鼻竇骨瘤、3例蝶竇囊腫病變清理徹底，1例腦脊液鼻漏修補(bǔ)成功。

術(shù)后病理：鼻腔鼻竇良惡性腫瘤7例，其中內(nèi)翻性乳頭狀瘤術(shù)后復(fù)發(fā)3例、鼻竇小細(xì)胞內(nèi)分泌癌1例、鼻竇梭形細(xì)胞瘤1例、鼻竇軟骨肉瘤1例、鼻腔乳頭狀腺癌1例；鼻眼相關(guān)疾病4例，其中眶骨膜下囊腫1例、鼻竇炎合并眶內(nèi)感染2例、前床突氣化合并感染致視神經(jīng)炎1例；慢性鼻竇炎15例，其中慢性鼻竇炎Ⅱ型伴解剖變異5例、慢性鼻竇炎Ⅲ型5例、真菌性蝶竇炎5例；鼻竇骨瘤2例；蝶竇囊腫3例；蝶竇旁隱窩腦脊液鼻漏1例。

2.3 隨訪情況

32例術(shù)后隨訪6～12個月，平均9個月：7例腫瘤術(shù)腔局部無復(fù)發(fā)；4例眶內(nèi)病變無復(fù)發(fā)，視神經(jīng)減壓術(shù)后光感及視力提高；14例慢性鼻竇炎治愈，1例慢性鼻竇炎Ⅲ型術(shù)后由于第Ⅷ凝血因子低下鼻內(nèi)鏡換藥受限導(dǎo)致術(shù)后2個月復(fù)發(fā)，再次手術(shù)時應(yīng)用影像導(dǎo)航系統(tǒng)在鼻內(nèi)鏡下再次擴(kuò)大額竇開口，術(shù)后無復(fù)發(fā)；2例鼻竇骨瘤、3例蝶竇囊腫、1例腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)后無復(fù)發(fā)。

3 討論

影像導(dǎo)航系統(tǒng)是利用特殊設(shè)計的計算機(jī)軟件，將患者術(shù)前CT或核磁共振成像圖像進(jìn)行三維重建，并通過術(shù)中定位系統(tǒng)對手術(shù)器械在術(shù)野中的位置進(jìn)行精確定位，術(shù)者可以實(shí)時參照顯示在導(dǎo)航監(jiān)視器上的三維影像(水平位、矢狀位、冠狀位)觀察到術(shù)中手術(shù)器械的實(shí)際位置[7]。近年來，影像導(dǎo)航系統(tǒng)越來越多地應(yīng)用于鼻內(nèi)鏡手術(shù)中[8]。根據(jù)工作原理的不同，臨床中常用的影像導(dǎo)航系統(tǒng)可分為光學(xué)和電磁導(dǎo)航系統(tǒng)。光學(xué)導(dǎo)航利用光學(xué)信號進(jìn)行定位，而電磁導(dǎo)航利用電磁場信號定位，兩者均適用于鼻科手術(shù)，但各有優(yōu)缺點(diǎn)。本研究采用的光學(xué)導(dǎo)航，較電磁導(dǎo)航具有導(dǎo)航手術(shù)器械無線化、不易受其他金屬器械或植入體(如巾鉗、心臟起搏器、人工耳蝸等)干擾等優(yōu)點(diǎn)，但有頭部定位架體積較大、攝像頭與導(dǎo)航手術(shù)器械間光學(xué)信號容易受遮擋而影響定位等缺點(diǎn)[9]。一項(xiàng)2013年meta分析[10]顯示，影像導(dǎo)航系統(tǒng)應(yīng)用于鼻內(nèi)鏡手術(shù)可以降低手術(shù)的嚴(yán)重及總體并發(fā)癥。由于鼻內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)的普及以及手術(shù)醫(yī)師水平的提高， Ramakrishnan等[11]認(rèn)為影像導(dǎo)航系統(tǒng)在特定復(fù)雜的鼻內(nèi)鏡手術(shù)中有優(yōu)勢，在常規(guī)病例中不推薦使用導(dǎo)航系統(tǒng)。本研究中影像導(dǎo)航系統(tǒng)只在鼻竇解剖變異、修正手術(shù)后解剖標(biāo)志不清、鼻腔鼻竇腫物范圍較廣或伴眶、顱底侵犯等疑難鼻內(nèi)鏡手術(shù)中應(yīng)用。

在一些難以精確定位病變位置的疑難病例中，影像導(dǎo)航系統(tǒng)在手術(shù)中起到?jīng)Q定性作用。在這些病例中，單純應(yīng)用鼻內(nèi)鏡手術(shù)風(fēng)險高，存在不能精確定位病變，手術(shù)難以進(jìn)行的可能。影像導(dǎo)航可在術(shù)中實(shí)時精確定位，顯示手術(shù)邊界及重要結(jié)構(gòu)[12～14]。在圖2中，患者眶骨膜下囊腫位置深在，傳統(tǒng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)精確定位困難，利用影像導(dǎo)航術(shù)中可以較快速并精確地開放紙板確定眶骨膜下囊腫的位置并處理。圖3中，由于患者存在前床突氣化，視神經(jīng)管與前床突氣房關(guān)系密切，患者左眼漸進(jìn)性視力下降，考慮為視神經(jīng)被炎癥機(jī)械性壓迫及炎癥侵犯同時作用。本例術(shù)中應(yīng)用導(dǎo)航影像系統(tǒng)，精確定位前床突氣房并將其開放引流，避免視神經(jīng)損傷及腦脊液鼻漏的發(fā)生。

在骨瘤、炎癥修正、腦脊液鼻漏及鼻竇腫瘤等疑難病例中，影像導(dǎo)航對鼻內(nèi)鏡手術(shù)的成功進(jìn)行提供很大的幫助。在鼻竇內(nèi)骨瘤手術(shù)中，如果沒有影像導(dǎo)航系統(tǒng)，很難在不損傷周圍結(jié)構(gòu)的情況下確定邊界將骨瘤徹底切除[15]。本組2例骨瘤，由于骨瘤在鼻竇中范圍較大，單純鼻內(nèi)鏡下切除難以確定邊界，通過影像導(dǎo)航引導(dǎo)下可以將病變徹底切除并避免周圍結(jié)構(gòu)的損傷。本組1例腦脊液鼻漏，采用影像導(dǎo)航系統(tǒng)有助于定位隱蔽部位的腦脊液漏口，可在術(shù)中精確定位瘺口并修補(bǔ)。炎癥性修正手術(shù)由于解剖學(xué)標(biāo)志缺失、瘢痕粘連、炎癥反應(yīng)重、好伴發(fā)骨炎、易出血，因此，術(shù)中常迷失方向感，病變清理摸索進(jìn)行，重要結(jié)構(gòu)如腦板、眶紙樣板、篩前動脈及視神經(jīng)位置不易確定，影響病變的徹底清理，容易出現(xiàn)并發(fā)癥。影像導(dǎo)航有助于在炎癥修正手術(shù)中辨別重要結(jié)構(gòu)，減少并發(fā)癥的發(fā)生[16]。圖2患者行炎癥修正術(shù)，雙側(cè)視神經(jīng)管懸空暴露于Onodi氣房內(nèi)，由于既往多次鼻竇手術(shù)史而解剖標(biāo)志不清，極易造成損傷。術(shù)中利用影像導(dǎo)航，準(zhǔn)確定位視神經(jīng)管，重點(diǎn)對其進(jìn)行保護(hù)，并對周圍病變進(jìn)行徹底清理。對于鼻腔鼻竇腫瘤，因病變侵蝕壓迫失去正常解剖學(xué)標(biāo)志，如果病變鄰近或侵犯眼眶或顱底則手術(shù)風(fēng)險更大。利用影像導(dǎo)航系統(tǒng)可以協(xié)助辨別腫物邊界，確保病變徹底切除并防止出現(xiàn)并發(fā)癥。鼻內(nèi)鏡下導(dǎo)航系統(tǒng)的應(yīng)用對于侵犯眼眶及顱底的鼻竇病變是一個安全有效的方法[17]。

圖1 男，23歲，主因間斷右眼腫痛1個月，右側(cè)頭痛1周入院，診斷為額竇囊腫(右)、眶骨膜下囊腫(右)、慢性鼻竇炎。全麻行影像導(dǎo)航鼻內(nèi)鏡下行右側(cè)額竇、篩竇、上頜竇開放、鼻竇內(nèi)病變清除術(shù)，右側(cè)眶內(nèi)病變清除術(shù)。術(shù)中影像導(dǎo)航CT圖像分別從冠狀位(1A)、矢狀位(1B)及水平位(1C)顯示已經(jīng)進(jìn)入眶骨膜下囊腫內(nèi)。術(shù)中實(shí)時鼻內(nèi)鏡影像(1D)中導(dǎo)航器械末端及白色圈內(nèi)所指位置為1A、1B、1C圖中導(dǎo)航標(biāo)示位置。術(shù)后患者無視力下降及復(fù)視，術(shù)后隨訪1年無復(fù)發(fā)。1E.術(shù)后2個月鼻內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)查，白色圈內(nèi)位置為術(shù)中導(dǎo)航位置 圖2 男，56歲，主因間斷雙側(cè)鼻塞伴嗅覺下降6年入院，既往外院行鼻內(nèi)鏡下鼻竇手術(shù)，診斷為慢性鼻竇炎Ⅲ型。入院后全麻下行影像導(dǎo)航鼻內(nèi)鏡下鼻竇開放，鼻竇內(nèi)病變?nèi)コg(shù)。術(shù)中影像導(dǎo)航CT圖像分別從冠狀位(2A)、矢狀位(2B)及水平位(2C)定位顯示右側(cè)Onodi氣房內(nèi)穿行的視神經(jīng)骨管位置，術(shù)中同步鼻內(nèi)鏡圖像(2D)中吸引器末端及箭頭所示凸起的結(jié)構(gòu)為2A、2B、2C圖中導(dǎo)航標(biāo)示的右側(cè)視神經(jīng)管。術(shù)后患者鼻塞消失，嗅覺提高，隨訪6個月無復(fù)發(fā)。2E.術(shù)后2個月鼻內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)查，白色圈內(nèi)位置為術(shù)中導(dǎo)航右側(cè)視神經(jīng)管位置 圖3 女，60歲，主因雙側(cè)鼻竇術(shù)后12年，左視力下降伴雙側(cè)鼻塞、膿涕2個月入院，術(shù)前診斷為前床突氣化合并感染(左)、視神經(jīng)炎(左)、慢性鼻竇炎Ⅲ型。術(shù)中影像導(dǎo)航CT圖像分別從冠狀位(3A)、矢狀位(3B)及水平位(3C)定位前床突氣房，將其開放，術(shù)中實(shí)時鼻內(nèi)鏡影像(3D)吸引器末端指示位置為3A、3B、3C圖中導(dǎo)航標(biāo)示位置。3D.白色圈內(nèi)所指位置為開放前床突氣房后內(nèi)有黃白色膿性分泌物流出。術(shù)后當(dāng)日患者左眼由無光感提高到可見光感，此后視力逐步恢復(fù)。術(shù)后隨訪12個月，左眼視力穩(wěn)定于可見眼前手動，鼻竇術(shù)腔完全上皮化，未見病變復(fù)發(fā)，眼底檢查未見異常。3E.術(shù)后1年鼻內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)查，白色圈內(nèi)位置為前床突氣房

影像導(dǎo)航術(shù)中定位作用在一些解剖結(jié)構(gòu)異常的常規(guī)鼻內(nèi)鏡手術(shù)中是重要補(bǔ)充。在解剖結(jié)構(gòu)異常的慢性鼻竇炎Ⅱ型中，利用影像學(xué)導(dǎo)航可以在避免損傷眶紙板及顱底腦板的前提下快速有效地開放額竇、篩竇，提高手術(shù)的安全性及病變清理的徹底性，縮短手術(shù)時間[18]。

影像導(dǎo)航系統(tǒng)同時也是一種很好的教學(xué)手段，對下級醫(yī)師的培養(yǎng)及教學(xué)工作有非常大的幫助，術(shù)中可以直觀了解鼻腔鼻竇解剖位置的三維影像，提高下級醫(yī)師對解剖結(jié)構(gòu)、手術(shù)過程的理解和認(rèn)識。在美國一些醫(yī)院也以此作為對下級醫(yī)師的一個非常出色的培訓(xùn)教學(xué)手段，同時上級醫(yī)師也不同程度受益[11]。

影像導(dǎo)航使用過程中應(yīng)注意的以下環(huán)節(jié)：①術(shù)前鼻竇CT掃描盡可能層厚小，層厚越小導(dǎo)入導(dǎo)航系統(tǒng)重建時顯示細(xì)節(jié)越清楚。我院掃描層厚為0.75 mm。②少數(shù)病例術(shù)中手術(shù)實(shí)際位置和影像導(dǎo)航之間存在明顯誤差(>1 mm)，分析原因主要在于配準(zhǔn)和注冊的環(huán)節(jié)。如果顱腦定位架固定過松或固定帶脫落就會造成定位架與頭顱產(chǎn)生相對位移而造成誤差，此時應(yīng)該重新配準(zhǔn)及注冊；在注冊過程中面部輪廓多處取點(diǎn)時，如果導(dǎo)航探針對面部軟組織壓力過大會造成局部凹陷變形而造成誤差，應(yīng)用探針輕輕接觸面部軟組織，盡量避免軟組織受壓形變以保證注冊環(huán)節(jié)的精確性。一旦注冊完成，由于顱腦定位架與患者頭顱之間的相對位置恒定，術(shù)中患者頭位移動不會對影像導(dǎo)航的精準(zhǔn)度有影響。③術(shù)中為充分固定顱腦定位架會將其固定過緊而造成局部額部皮膚壓力局部充血。但由于定位架和額部皮膚間有大面積醫(yī)用硅膠襯墊緩沖保護(hù)，術(shù)后第2天均恢復(fù)正常，未出現(xiàn)局部皮膚破損及壞死的情況。

影像導(dǎo)航系統(tǒng)的使用還存在以下問題：①術(shù)前需要注冊而延長麻醉時間。開始使用影像導(dǎo)航系統(tǒng)時操作尚不熟練，準(zhǔn)備時間相對較長(最長37 min)，隨著使用次數(shù)的增多，術(shù)前準(zhǔn)備時間明顯減少(最短14 min)。但對于疑難復(fù)雜或解剖結(jié)構(gòu)異常的病例，鼻內(nèi)鏡術(shù)中使用影像導(dǎo)航系統(tǒng)協(xié)助確認(rèn)重要結(jié)構(gòu)，經(jīng)確認(rèn)后進(jìn)行下一步操作，減少術(shù)中辨識解剖標(biāo)志的時間，在一定程度上加快操作進(jìn)程。②影像導(dǎo)航費(fèi)用雖然增加患者的住院費(fèi)用，但對于疑難復(fù)雜病例，同時提高手術(shù)的安全性和病變清除的徹底性，避免手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，減少患者術(shù)中的出血量及術(shù)后復(fù)發(fā)的概率，同時醫(yī)療保險對影像導(dǎo)航費(fèi)用的覆蓋，對患者來說總體收益是提高的。

影像導(dǎo)航系統(tǒng)雖然具有上述優(yōu)勢，但有由于誤差而造成術(shù)中實(shí)際解剖位置和導(dǎo)航影像顯示位置不一致的可能，因此，術(shù)中完全依賴導(dǎo)航不可取。導(dǎo)航設(shè)備的應(yīng)用應(yīng)建立在手術(shù)醫(yī)師熟練和全面的閱片能力、對解剖結(jié)構(gòu)有深刻理解及豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)之上，唯此才能不被誤導(dǎo)，保證手術(shù)安全進(jìn)行。

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