老年共病患者在診療中面臨的問題及應(yīng)對(duì)策略

閆巍，王杰萍，張洪波，吳薇，王斐，張潔，張新煥，朱鐘慧

我國已經(jīng)步入老齡化社會(huì)，老年人多病共存現(xiàn)象日益嚴(yán)重，使得老年醫(yī)學(xué)健康管理工作面臨極大挑戰(zhàn)。如何為老年共病患者提供高效的健康管理措施，改善其就醫(yī)體驗(yàn)，使其獲得較高的生活質(zhì)量，是臨床醫(yī)師必須面對(duì)的問題。為此，本文總結(jié)了老年共病現(xiàn)狀、臨床特點(diǎn)以及老年共病患者就診中面臨的問題，提出應(yīng)對(duì)老年共病現(xiàn)狀的策略，指出應(yīng)大力發(fā)展全科醫(yī)學(xué)，加強(qiáng)老年患者健康宣教及自我管理，為老年共病患者提供個(gè)性化的綜合健康管理方案。

1 老年共病現(xiàn)狀

共病（multimorbidity）是指共患疾?。╟o-existing diseases），即某個(gè)體同時(shí)患有病理不同、不互相依賴的2種以上疾病［1］，可以表現(xiàn)為2個(gè)或2個(gè)以上的軀體疾病共存，或是軀體-精神心理疾病共存和精神、心理疾病疊加，或是軀體疾病-老年綜合征共存。

隨著年齡增長，機(jī)體容易罹患多種慢性病。國外研究數(shù)據(jù)表明，超過半數(shù)老年人患有3種或更多的慢性?。?］。我國研究結(jié)果顯示，85%的老年住院患者同時(shí)患有2種疾病，約50%患有3種及以上疾?。?］。北京朝陽醫(yī)院一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，老年共病患者疾病種類多集中在 5～9 種［4］。馬珂等［5］對(duì)全科醫(yī)學(xué)科 1 344 例住院患者共病情況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，共病發(fā)生率高，老年患者尤甚；社區(qū)老年患者共病發(fā)生率并不比住院患者低。北京市某社區(qū)的一個(gè)小樣本調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，＞65歲老年人中≥2種慢性病的發(fā)生率為57.0%，≥3種慢性病者占29.1%［6］。當(dāng)前，某些老年共病的研究多集中在老年綜合征（GS），如衰弱、跌倒、營養(yǎng)不良、認(rèn)知功能下降等［7-8］。北京市社區(qū)高齡老年人和住院老年人中GS非常常見［7-8］。共病狀態(tài)常導(dǎo)致不必要的住院、藥物不良事件、重復(fù)檢查、矛盾性的醫(yī)療指導(dǎo)，更重要的是引起諸如肌少癥、食欲不振、便秘等對(duì)機(jī)體不利的功能狀態(tài)甚至死亡［2］。因此，老年共病現(xiàn)象應(yīng)引起臨床醫(yī)師足夠重視。

2 老年共病患者的臨床特點(diǎn)

2.1 機(jī)體脆弱性增加 隨著年齡增長及所患慢性病種類增加，老年共病患者多身體衰弱，機(jī)體多個(gè)生理系統(tǒng)儲(chǔ)備及其生理功能下降，機(jī)體功能處于臨界平衡狀態(tài)，其表現(xiàn)為機(jī)體脆弱性增加，維持穩(wěn)態(tài)能力下降。當(dāng)患者合并感染、消化道出血等突發(fā)應(yīng)激事件時(shí)，機(jī)體容易產(chǎn)生各種生理功能平衡失調(diào)，進(jìn)而出現(xiàn)多種不良結(jié)局，如感染加重、合并二重或多重感染、多臟器功能衰竭甚至死亡。

2.2 多重用藥（指用藥＞5種） 隨著年齡增長及共病種類增加，老年人日常生活活動(dòng)能力逐漸下降，共病的治療輾轉(zhuǎn)于某個(gè)或某幾個(gè)?？?，其治療方案常是多個(gè)單個(gè)疾病治療方案的簡單疊加。因此，老年共病患者常發(fā)生多重用藥。一項(xiàng)針對(duì)北京市軍隊(duì)干休所老年人的調(diào)查結(jié)果顯示，≥80歲的老年人人均服藥種類為（7.5±4.4）種，多重用藥發(fā)生率為64.8%，年齡、慢性病數(shù)量是多重用藥的危險(xiǎn)因素［9］。多重用藥導(dǎo)致一系列危害，如藥物過敏、肝腎功能損害、藥物不良反應(yīng)增加、影響進(jìn)食、藥物之間相互作用等。

2.3 各種負(fù)擔(dān)加重 由于所患疾病種類增加，老年共病患者心腦血管、骨骼、肌肉等多個(gè)系統(tǒng)受累，且軀體疾病常還伴隨精神、神經(jīng)疾病，引起失眠、焦慮、抑郁甚至是精神障礙，給患者及家屬造成極大痛苦。老年共病患者需要專人照顧，家庭醫(yī)療照護(hù)的負(fù)擔(dān)增加。此外，老年共病患者需要治療多種疾病，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增加，醫(yī)療負(fù)擔(dān)增重。一項(xiàng)包含5 233 994例老年退伍軍人的研究顯示，約1/3患者有＞3種慢性病，且這些患者的醫(yī)療花銷占總醫(yī)療花銷的67%［10］。美國研究表明，相比僅有單一慢性病的患者，患有2種或3種慢性病患者的醫(yī)療花銷高19%，患有4種或5種慢性病患者的醫(yī)療花銷則高32%［11］。我國研究結(jié)果也顯示，共病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)增加［12-13］。

3 老年共病患者就診中面臨的問題

3.1 老年共病患者應(yīng)該就診于哪個(gè)?？?老年共病患者在就醫(yī)中首先面臨著去哪個(gè)?？凭驮\的問題。如患有高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥的老年共病患者也許還合并骨骼、睡眠、情緒等多方面的問題，治療上需要降壓、降糖、降脂、緩解骨痛、改善睡眠、抗焦慮抑郁等，改善不良生活方式，包括飲食、體育鍛煉等，且需要定期隨訪、調(diào)整治療方案等。此時(shí)患者的就診需求不是心內(nèi)科、內(nèi)分泌科等某一單一?？颇軌蛉娼鉀Q的。上述?？浦会槍?duì)相應(yīng)疾病做出診斷，開具藥物處方，可謂“頭疼醫(yī)頭腳疼醫(yī)腳”?；颊咻氜D(zhuǎn)于各個(gè)?？?，費(fèi)時(shí)、費(fèi)力、費(fèi)錢。老年人行為能力差，自行就診存在多種不便，若要家人陪同，則增加家人負(fù)擔(dān)。因此，迫切需要一個(gè)有效的醫(yī)療模式為老年共病患者解決便捷就醫(yī)問題。

3.2 專科治療方案是否適用于老年共病患者 當(dāng)前，國際、國內(nèi)公開發(fā)表了多種疾病的指南和專家共識(shí)，但其均是依據(jù)某單一疾病的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制定的，很多單一疾病的診療方案又是依照單病種指南制定的，這些?？圃\療方案也許并不完全適用于老年共病患者。

3.3 老年共病患者就診于某個(gè)或某幾個(gè)?？拼嬖谥T多不利之處 高血壓、糖尿病等慢性病是終生性疾病，需要得到規(guī)范的連續(xù)治療。國外有研究證實(shí)，連續(xù)的家庭醫(yī)療能夠減少慢性病患者住院時(shí)間和醫(yī)療花費(fèi)，提高患者滿意度［14］。然而，在臨床實(shí)踐中，患者常由于多種原因缺乏依從性，沒有遵照醫(yī)囑，更沒有按時(shí)隨訪，讓連續(xù)性醫(yī)療形同虛設(shè)。另外，多個(gè)專科各自對(duì)患者制定治療方案，難免存在重復(fù)和矛盾，有可能造成過度醫(yī)療等醫(yī)源性問題。

4 應(yīng)對(duì)老年共病現(xiàn)狀的策略

針對(duì)上述老年共病患者的臨床特點(diǎn)和在診療過程中存在的問題，筆者提出如下應(yīng)對(duì)老年共病現(xiàn)狀的策略。

針對(duì)老年共病患者日益嚴(yán)重的多重用藥問題，有專家建議開展以患者為中心的多學(xué)科合作，進(jìn)而減少用藥種類［15］。張蓉等［16］在對(duì)1例高血壓合并糖尿病、缺血性腦卒中、慢性腎臟病等疾病的老年共病患者選擇降壓治療方案時(shí)，一方面依據(jù)指南，另一方面根據(jù)患者的共病特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)體化治療，最終取得良好效果。因此，應(yīng)對(duì)老年共病患者制定由多個(gè)?？葡嗷f(xié)同、相互取長補(bǔ)短的綜合治療方案，從而達(dá)到減少多重用藥的目的，進(jìn)而減少由多重用藥導(dǎo)致的諸多不利。

慢性病治療不是一蹴而就的，需要對(duì)患者長期追蹤隨訪，時(shí)時(shí)調(diào)整治療方案，保證治療的連續(xù)性，這就需要加強(qiáng)患者就醫(yī)依從性。沈陽市長白社區(qū)一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示，共病患者參與治療慢性病的積極度與健康結(jié)局呈正相關(guān)［17］。路云等［18］也提出在老年共病管理中，除了醫(yī)師職責(zé)之外，應(yīng)鼓勵(lì)患者加入到管理中來，采用自我管理模式。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)重視對(duì)社區(qū)老年患者進(jìn)行健康宣教，鼓勵(lì)患者自我管理。

老年共病的處理原則是以患者為中心，關(guān)注患者整體而不僅僅是疾病本身，進(jìn)行個(gè)體化治療［19-20］，采取綜合管理措施幫助老年人盡可能地恢復(fù)其原有的功能狀態(tài)和提高生活質(zhì)量［21］。近來，上海專家提出在三級(jí)綜合醫(yī)院設(shè)立共病門診，培養(yǎng)共病專家，既可以有效解決共病患者的社區(qū)首診問題，又有助于提高社區(qū)醫(yī)師的共病診治能力［22］。老年共病患者病情變化快，預(yù)后不佳。湯輝等［23］指出，專科診療老年危重患者具有思維局限性且與共病存在矛盾，建議應(yīng)用全科思維進(jìn)行診治。近來有研究證實(shí)對(duì)社區(qū)共病患者進(jìn)行全科醫(yī)療照顧模式，可顯著改善及提高患者生存質(zhì)量［24］。因此，針對(duì)老年共病患者的醫(yī)療服務(wù)需要大量有豐富醫(yī)學(xué)知識(shí)和全面醫(yī)療技能的全科醫(yī)師來擔(dān)任。

5 小結(jié)及展望

綜上所述，我國老年人多病共存現(xiàn)狀嚴(yán)峻，老年共病患者在就診中存在很多問題，為應(yīng)對(duì)老年共病現(xiàn)狀，需要大力發(fā)展全科醫(yī)學(xué)，同時(shí)對(duì)老年共病患者加強(qiáng)宣教，鼓勵(lì)自我管理，以應(yīng)對(duì)老齡化社會(huì)多病共存老年患者的健康管理需求。

作者貢獻(xiàn)：閆巍負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)與實(shí)施、論文撰寫，并對(duì)文章負(fù)責(zé)；王杰萍對(duì)論文進(jìn)行指導(dǎo)和修改；張洪波、吳薇、王斐、張潔、張新煥負(fù)責(zé)課題實(shí)施、資料收集與整理、文獻(xiàn)檢索；朱鐘慧負(fù)責(zé)質(zhì)量控制并對(duì)論文進(jìn)行審校。

本文無利益沖突。