心動(dòng)過速性心肌病的研究進(jìn)展

劉長樂，劉瑞蒙，李廣平

心動(dòng)過速性心肌?。╰achycardia-induced cardiomyopathy，TIC）是指由于規(guī)則或不規(guī)則的快速性心律失常導(dǎo)致心室率過快，引發(fā)心臟收縮和（或）舒張功能不全性心力衰竭，恢復(fù)竇性心律或控制心室率后可完全或部分逆轉(zhuǎn)心功能惡化的一類特殊類型心肌病［1-2］。TIC發(fā)病率較高，其終末階段有較高的死亡率，具體機(jī)制還不十分清楚，心室率控制后心臟大小和功能可部分或完全恢復(fù)是該病的一大重要特征。本文就TIC的臨床分型、病因、發(fā)病機(jī)制、診斷要點(diǎn)、臨床表現(xiàn)及治療策略等方面的研究進(jìn)展作一系統(tǒng)概述。

1 臨床分型

2008年歐洲心臟病學(xué)年會(huì)第一次在心肌病的分類中提及TIC，將其歸納為擴(kuò)張性心肌病的一種特殊類型。依據(jù)是否患有基礎(chǔ)性心臟病，TIC可劃分為“單純性”和“非單純性”兩種類型。單純性TIC患者沒有基礎(chǔ)性心臟病，經(jīng)治療恢復(fù)竇性心律或控制心室率以后，心功能常常能夠恢復(fù)正常。非單純性TIC指患者已經(jīng)患有基礎(chǔ)性心臟病，快速性心律失常和原有心臟疾病協(xié)同作用、共同影響，導(dǎo)致心功能損害進(jìn)一步加重，經(jīng)過有效的抗心律失常治療后心功能得以部分恢復(fù)。如果患者在心室率得以控制之前沒有明確的心臟病史，控制之后心腔內(nèi)徑逐漸縮小，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）較前增加，則屬于單純性TIC。

2 病因

各種類型的心律失常都可能導(dǎo)致TIC，包括：（1）室上性心動(dòng)過速，包括心房顫動(dòng)（AF）、心房撲動(dòng)（AFL）、房性心動(dòng)過速（AT）、房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（AVNRT）、房室折返性心動(dòng)過速（AVRT）、持續(xù)性交界區(qū)反復(fù)性心動(dòng)過速（PJRT）、不適宜的竇性心動(dòng)過速（IST）等。（2）室性快速心律失常，包括左心室特發(fā)性室性心動(dòng)過速（VT）、右心室流出道VT、束支折返性VT。（3）快速心房/心室起搏，常見于快速實(shí)驗(yàn)犬的起搏模型。（4）異位早搏性心律失常，包括頻發(fā)房性期前收縮、頻發(fā)室性期前收縮。（5）心肌炎、貧血、甲亢癥和胰高血糖素瘤所導(dǎo)致的竇性心動(dòng)過速。（6）極罕見TIC。Gul等［3］報(bào)道了1例Mahaim束誘發(fā)的TIC病例，寬QRS波心動(dòng)過速形態(tài)呈左束支傳導(dǎo)阻滯合并電軸左偏特征。Rivner等［4］發(fā)現(xiàn)雙房室結(jié)非折返性心動(dòng)過速（DAVNNT）也是導(dǎo)致TIC的病因，由于一個(gè)竇性心律通過房室結(jié)快慢兩條通道同時(shí)下傳，引發(fā)兩次心室激動(dòng)，從而導(dǎo)致快速心律失常，目前全球報(bào)道不足 100 例［5］。Adusumalli等［6］報(bào)道了澳大利亞首例DAVNNT，患者心電圖呈現(xiàn)1個(gè)P波后跟隨2個(gè)窄QRS波的特征性表現(xiàn)。上述心律失常中，AF是導(dǎo)致成人TIC最常見的原因［7］，但有研究表明AF導(dǎo)致的TIC與其他心律失常導(dǎo)致的TIC在心功能恢復(fù)和生存率上無顯著差異［2］。TIC的發(fā)病率根據(jù)心律失常類型會(huì)有所不同，有報(bào)道成人AT誘發(fā)TIC的發(fā)病率為8.3%～10.0%［8］。

3 發(fā)病機(jī)制和病理生理表現(xiàn)

目前有關(guān)TIC的發(fā)病機(jī)制及病理生理過程尚不十分明確，但臨床試驗(yàn)及基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究已初步證實(shí)TIC是由多種因素共同相互作用的結(jié)果，推測其可能機(jī)制包括：（1）血流動(dòng)力學(xué)改變。Pacchia 等［9］和Salimian等［10］通過建立動(dòng)物TIC模型，發(fā)現(xiàn)在持續(xù)快速起搏心臟后逐步出現(xiàn)左、右心室每搏輸出量顯著下降，左心室舒張期的充盈壓力增加，左、右心房壓力顯著增加；動(dòng)脈血壓和射血分?jǐn)?shù)明顯下降，循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈壓增加，心臟瓣膜返流，心臟四腔擴(kuò)大，逐漸進(jìn)展為心力衰竭，由此推測血流動(dòng)力學(xué)改變是TIC的發(fā)病機(jī)制之一。（2）組織形態(tài)學(xué)改變［11-13］。心肌細(xì)胞抑癌基因在快速心率刺激表達(dá)異常，導(dǎo)致細(xì)胞凋亡，心肌細(xì)胞大量流失；細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)上發(fā)生變化，心肌細(xì)胞伸長、肥大、空泡變性，肌原纖維形態(tài)不一致，肌小節(jié)異常、細(xì)胞外基質(zhì)紊亂；線粒體在閏盤附近異常定位，其大小和結(jié)構(gòu)也明顯變化。（3）神經(jīng)體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)激活［14］?？焖傩孕穆墒С?huì)導(dǎo)致體內(nèi)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（reninangiotensin-aldosterone system，RAAS）、交感神經(jīng)系統(tǒng)（sympathetic nervous system，SNS）激活，心房利鈉肽、腦鈉肽、內(nèi)皮素水平不同程度增高，這些內(nèi)分泌的異常改變均會(huì)引起心肌細(xì)胞損傷、室壁壓力改變和左室擴(kuò)大。（4）離子通道及能量代謝異常［15］。Na-K-ATP酶活性有所下降，K+、Na+和Ca2+等離子通道發(fā)生重構(gòu)，出現(xiàn)鉀運(yùn)轉(zhuǎn)、鈉調(diào)節(jié)及鈣電-機(jī)械偶聯(lián)異常，細(xì)胞內(nèi)離子流失衡影響心肌細(xì)胞收縮與舒張功能；心肌細(xì)胞能量耗竭造成心肌血流儲(chǔ)備減少，降低心肌對各種血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷改變的耐受力，能量利用障礙造成心肌纖維化、收縮力下降。（5）遺傳基礎(chǔ)。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（angiotensin converting enzyme，ACE）的基因多態(tài)性異常，也可能是TIC發(fā)病機(jī)制之一；特定ACE基因型堿基缺失的個(gè)體，可以表現(xiàn)出對任何刺激，如持續(xù)心動(dòng)過速，ACE過量表達(dá)進(jìn)而導(dǎo)致血管緊張素Ⅱ水平增加［14］。

4 診斷要點(diǎn)

目前TIC沒有明確的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，主要是依靠患者病史和臨床表現(xiàn)來進(jìn)行排除性及回顧性的診斷，缺少特異性的診斷指標(biāo)，當(dāng)存在其他原因不能解釋的左心室收縮和（或）舒張功能障礙并伴有持續(xù)性心動(dòng)過速，同時(shí)排除缺血性心肌病史和酗酒史后，可考慮診斷為TIC［16］?？焖傩孕穆墒С５某掷m(xù)時(shí)間和心率水平是導(dǎo)致TIC的主要影響因素［17］。以下幾個(gè)方面可為診斷TIC提供參考：（1）心動(dòng)過速發(fā)作前左心室功能正常，有效地抗心律失常治療后1～6個(gè)月內(nèi)心室功能得以改善及血漿腦鈉肽水平有所下降。（2）在頻繁或連續(xù)性的心動(dòng)過速發(fā)生以后左心室的功能進(jìn)行性下降，并排除其他能導(dǎo)致心功能減退的相關(guān)因素。（3）心動(dòng)過速主要是反復(fù)性發(fā)作或持續(xù)性發(fā)作的室上性心動(dòng)過速，如AF、AT或者PJRT。（4）心律失常治愈或得到控制以后心室功能有所改善。有部分患者在長期快速心律失常得到控制以后心功能并不能明顯改善，但也不能排除TIC存在的可能性，因?yàn)樾膭?dòng)過速所誘發(fā)的心肌損傷可能發(fā)展至不可逆的階段。（5）對于有器質(zhì)性心臟病變或者心力衰竭的患者發(fā)生長期心動(dòng)過速的時(shí)候也應(yīng)該考慮TIC的可能性，不能單純地認(rèn)為心律失常只繼發(fā)于器質(zhì)性心臟病或者心力衰竭，事實(shí)上心功能不全和心律失常之間可能互為因果關(guān)系。

5 臨床表現(xiàn)和輔助檢查特征

TIC有可能發(fā)生于任何年齡段，包括新生兒［18］和兒童、中青年至老年，甚至24～33周的妊娠期胎兒（表現(xiàn)為胎兒水腫）［19］。單純性TIC可無臨床癥狀，非單純性TIC臨床癥狀比較明顯，主要是心力衰竭早期的各種表現(xiàn)，如胸悶、咳嗽、咯痰、氣促、乏力、尿少、倦怠、體力下降、食欲不佳和下肢水腫等，嚴(yán)重情況下甚至出現(xiàn)不能平臥、夜間陣發(fā)性呼吸困難。也有一部分患者出現(xiàn)與心動(dòng)過速相關(guān)的黑矇或暈厥等癥狀。

TIC 的輔助檢查包括：（1）心電圖［20］和動(dòng)態(tài)心電圖［21］是首選的無創(chuàng)檢查手段，可以診斷心律失常類型與嚴(yán)重程度。（2）超聲心動(dòng)圖有助于診斷心臟結(jié)構(gòu)異常，結(jié)果常顯示左心室增大，LVEF及室壁應(yīng)變率減低，左心室收縮末期及舒張末期容積增大；此外二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)在診斷TIC早期心肌組織運(yùn)動(dòng)速度、應(yīng)變、應(yīng)變率等運(yùn)動(dòng)和功能異常中有重要作用［22］。（3）磁共振（MRI）延遲增強(qiáng)掃描對 TIC 也有重要的診斷價(jià)值。Ling等［23］隨訪了18位射頻消融治療AT誘發(fā)TIC的患者，發(fā)現(xiàn)消融術(shù)后3個(gè)月心功能得到明顯改善，但5年隨訪期內(nèi)左室結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生了超微改變，通過MRI心臟延遲增強(qiáng)顯像可見到彌漫的心肌纖維化。（4）TIC患者胸片可顯示心影增大、肺淤血。（5）心肌活檢是目前TIC診斷與鑒別診斷的新手段。Mueller等［24］通過對189例新發(fā)心力衰竭患者進(jìn)行心肌活檢，結(jié)果發(fā)現(xiàn)TIC患者心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)發(fā)生嚴(yán)重改變，線粒體形態(tài)明顯紊亂，并伴有巨噬細(xì)胞浸潤為特點(diǎn)的心臟炎癥變化。

6 治療策略

TIC的總體治療策略：（1）糾正病因，盡可能恢復(fù)竇性心律。（2）未能恢復(fù)竇性心律者盡可能控制心室率，改善臨床癥狀。（3）逆轉(zhuǎn)重構(gòu)，預(yù)防復(fù)發(fā)。治療的關(guān)鍵是有效地控制心室率。目前可選擇的治療方案包括藥物治療和非藥物治療。藥物治療主要包括β受體阻滯劑或者洋地黃類藥物控制心室率，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑（金三角）抵抗心衰，他汀類藥物抵抗心肌纖維化、加速心肌恢復(fù)等治療。最新研究顯示，吡格列酮可逆轉(zhuǎn)心房重構(gòu)、抑制AF發(fā)作，提示針對TIC病因中AF的上游機(jī)制治療可以起到重要作用［25］。目前非藥物治療可選擇導(dǎo)管射頻消融術(shù)［26］或者外科手術(shù)治療。2009年歐洲和美國的心律失常學(xué)會(huì)把頻繁發(fā)生的室性期前收縮誘發(fā)的TIC正式列為導(dǎo)管射頻消融手術(shù)的適應(yīng)證，給TIC患者帶來了更大的希望。目前認(rèn)為導(dǎo)管射頻消融是治療AT、AF和VT相關(guān)TIC最理想的方法，可治愈或控制此類異位性快速心律失常［27］，但同時(shí)也存在較高的復(fù)發(fā)率和晚期猝死風(fēng)險(xiǎn)。Lee等［28］通過體外心肺復(fù)蘇和主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)成功救治了1例快速AF誘發(fā)TIC合并心源性休克患者的案例。對于那些復(fù)律無效、射頻消融術(shù)效果不明顯、心室明顯重構(gòu)且反復(fù)發(fā)作的患者，可選擇植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器和房室結(jié)消融+永久起搏器治療，以減少心源性猝死和心衰的發(fā)生。

7 結(jié)語

TIC作為一種可逆性心肌病已引起學(xué)者們廣泛關(guān)注，然而其可逆性是否導(dǎo)致不可逆的病理損害，以及相關(guān)亞臨床機(jī)制和實(shí)際預(yù)后尚且未知，所以需要對TIC患者早診斷、早治療，才能早獲益。雖然對TIC的認(rèn)識(shí)越來越全面，但對于心動(dòng)過速終止后心臟超微結(jié)構(gòu)改變和持續(xù)存在的纖維化等病理變化及其逆轉(zhuǎn)方法尚缺乏相應(yīng)的研究，也無相關(guān)的流行病學(xué)資料。另外在合并有器質(zhì)性心臟病變的心動(dòng)過速中如何確定二者的因果關(guān)系，尚有一定鑒別難度，需要更多臨床試驗(yàn)加以證實(shí)。

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