2018年《英國(guó)基于證據(jù)的預(yù)防管理糖尿病營(yíng)養(yǎng)指南》解讀

程改平，李舍予，胡雯*

糖尿病患者數(shù)量在全球范圍內(nèi)快速增長(zhǎng)，我國(guó)已成為糖尿病大國(guó)。營(yíng)養(yǎng)治療是糖尿病整體治療的基礎(chǔ)，在糖尿病治療中占據(jù)重要地位。美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）在既往指南中提出，每一例糖尿病患者應(yīng)接受醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療［1］，強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)在整體治療中的重要作用。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟、美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)、歐洲糖尿病研究學(xué)會(huì)等機(jī)構(gòu)也強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)是糖尿病重要治療措施。我國(guó)于2011、2013、2015年分別頒布了中國(guó)糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南和共識(shí)［2-4］。但是對(duì)于糖尿病營(yíng)養(yǎng)管理具體策略各指南尚存在差異。

2018年3月，英國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（Diabetes UK）發(fā)布《英國(guó)基于證據(jù)的預(yù)防管理糖尿病營(yíng)養(yǎng)指南》（簡(jiǎn)稱“UK指南”）［5］。UK指南由專業(yè)營(yíng)養(yǎng)師專家小組基于最新研究證據(jù)，采用GRADE重新進(jìn)行證據(jù)評(píng)級(jí)，對(duì)糖尿病的預(yù)防和管理模式在2011年版本［6］基礎(chǔ)上進(jìn)行了修訂，包括教育和治療實(shí)施、2型糖尿病預(yù)防、1型糖尿病和2型糖尿病血糖控制、心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)管理、糖尿病并發(fā)癥管理和其他問題（包括合并癥、營(yíng)養(yǎng)支持、妊娠期和哺乳期、進(jìn)食障礙、微量營(yíng)養(yǎng)素、食物補(bǔ)充劑、功能性食品、商業(yè)性糖尿病食品，以及營(yíng)養(yǎng)性和非營(yíng)養(yǎng)性甜味劑）等內(nèi)容；擴(kuò)充了關(guān)于妊娠期血糖管理和糖尿病預(yù)防等部分；強(qiáng)調(diào)基于食物而非營(yíng)養(yǎng)素的飲食策略推薦，也強(qiáng)調(diào)了基于族裔、個(gè)人生活方式等個(gè)性化、多樣化的飲食策略推薦；修訂了體質(zhì)量管理的建議，包括延緩2型糖尿病發(fā)展的內(nèi)容。

本文主要介紹UK指南對(duì)我國(guó)營(yíng)養(yǎng)師或臨床醫(yī)務(wù)人員的借鑒意義，并與我國(guó)最新指南《中國(guó)糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南（2013）》［2］進(jìn)行對(duì)比。

1 營(yíng)養(yǎng)管理和治療實(shí)施模式

UK指南推薦內(nèi)容主要有：在糖尿病以及有風(fēng)險(xiǎn)發(fā)展為2型糖尿病的人群中，推薦營(yíng)養(yǎng)管理作為整合式教育和臨床治療中的一部分；在糖尿病和2型糖尿病高風(fēng)險(xiǎn)人群中，由注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師給予持續(xù)的營(yíng)養(yǎng)建議指導(dǎo)；在糖尿病患者每年隨訪中提供結(jié)構(gòu)化糖尿病教育；對(duì)少數(shù)民族人群提供文化敏感的多重教育；在教育中采取以個(gè)人為中心的方法和多種學(xué)習(xí)方式。

與中國(guó)糖尿病營(yíng)養(yǎng)指南不同，UK指南未使用“醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療”，而用“營(yíng)養(yǎng)管理”一詞，更強(qiáng)調(diào)綜合管理。管理對(duì)象不僅包括糖尿病患者，還包括未患人群（高風(fēng)險(xiǎn)人群）。管理的內(nèi)容不僅包括血糖控制，還包括體質(zhì)量管理、生活質(zhì)量和降低心血管風(fēng)險(xiǎn)等。

UK指南強(qiáng)調(diào)由注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師給予營(yíng)養(yǎng)建議指導(dǎo)，與ADA、美國(guó)糖尿病教育學(xué)會(huì)和美國(guó)營(yíng)養(yǎng)與飲食學(xué)會(huì)推薦均一致［1，7］。在我國(guó)，目前尚無相應(yīng)的國(guó)家立法注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師管理制度，專業(yè)營(yíng)養(yǎng)師極為缺乏。中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)自2016年正式宣布啟動(dòng)行業(yè)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)師水平考試和注冊(cè)工作，并發(fā)布了《注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師水平評(píng)價(jià)制度暫行規(guī)定》等系列文件，明晰了專業(yè)要求，以及免試和考試注冊(cè)備案的方案。2016年上海開始試行注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師考試，僅有193人合格報(bào)考［8］，2017年正式開始在全國(guó)第1次開展注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師考試。為加強(qiáng)注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師人才隊(duì)伍建設(shè)，加快規(guī)范化課程教學(xué)培養(yǎng)的進(jìn)程，自2017年8月開展注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師課程教學(xué)基地申請(qǐng)，50所高校遞交了注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師課程教學(xué)基地申請(qǐng)，經(jīng)專家審核后30所高校獲批為首批注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師課程教學(xué)基地。有望為我國(guó)培養(yǎng)更多的營(yíng)養(yǎng)師。

UK指南指出，結(jié)構(gòu)化糖尿病教育項(xiàng)目對(duì)糖尿病患者（1型和2型）以及高危人群均有益，可改善生活質(zhì)量、糖尿病壓力、血糖控制、嚴(yán)重低血糖和酮癥酸中毒。實(shí)施時(shí)應(yīng)遵循英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和臨床技術(shù)優(yōu)化研究所（NICE）的標(biāo)準(zhǔn)。

2 膳食結(jié)構(gòu)和營(yíng)養(yǎng)素

UK指南的一個(gè)重要的更新在于飲食推薦建議更多基于食物，而非營(yíng)養(yǎng)素進(jìn)行。這與我國(guó)現(xiàn)行的糖尿病飲食指南不同。事實(shí)上，基于食物的推薦更有利于患者的理解和具體的執(zhí)行，但對(duì)營(yíng)養(yǎng)師及其對(duì)本地常見食物的理解要求更高。UK指南對(duì)膳食模式也進(jìn)行了推薦，包括地中海飲食和DASH飲食，從而降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。

這些飲食的共同特點(diǎn)：減少鹽攝入（＜6 g/d）；每周吃兩份富含油的魚（三文魚、鯖魚、沙丁魚等）；吃更多的全谷類、水果和蔬菜、魚、堅(jiān)果和豆類；吃更少的紅肉和加工肉類、精致碳水化合物和含糖飲料；采用不飽和脂肪酸代替飽和脂肪酸，限制反式脂肪酸攝入；限制酒精攝入，≤14個(gè)單位/周（英制單位，相當(dāng)于乙醇量不超過10 g/周）。

地中海飲食是歐洲地中海北岸國(guó)家常見的傳統(tǒng)飲食，分布于法國(guó)、意大利、希臘等國(guó)，長(zhǎng)期以來被認(rèn)為是一種健康的飲食，在糖尿病及肥胖患者中的應(yīng)用也有大量證據(jù)支持［9-11］。其特點(diǎn)為大量新鮮蔬菜水果（生食）、堅(jiān)果、橄欖油和紅葡萄酒等。由于歷史原因，英國(guó)居民對(duì)地中海飲食的熟悉和接受程度較高，與本地飲食習(xí)慣相對(duì)一致，推廣比較簡(jiǎn)潔。DASH飲食則是一種為高血壓防治設(shè)計(jì)的健康飲食模式［12-13］，其特點(diǎn)為增加蔬菜、水果、低脂奶、禽類和魚類，減少紅肉類、飽和脂肪酸和含糖飲料等。近年來不少證據(jù)均顯示其在糖尿病患者中對(duì)血糖控制及體質(zhì)量管理均有一定優(yōu)勢(shì)［14-16］。但在我國(guó)，糖尿病患者更多選擇全脂奶和豬肉，而低脂奶、禽類和魚類食物選擇較少，很多患者擔(dān)心影響血糖幾乎不吃水果，或僅進(jìn)食很少水果。尚須對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)，調(diào)整生活習(xí)慣。

我國(guó)現(xiàn)有糖尿病營(yíng)養(yǎng)指南的推薦主要基于營(yíng)養(yǎng)素，建議三大宏量營(yíng)養(yǎng)素比例為碳水化合物45%～60%、蛋白質(zhì)15%～20%、脂肪25%～35%［2］。該推薦基于更多營(yíng)養(yǎng)學(xué)研究，具有較為完善的證據(jù)基礎(chǔ)，更適用于專業(yè)人士運(yùn)用營(yíng)養(yǎng)計(jì)算軟件配制食譜和飲食教育使用。在膳食模式方面的推薦則與UK指南相對(duì)一致，我國(guó)指南指出，低碳水化合物、限制能量的低脂飲食或地中海飲食在短期內(nèi)（＜2年）可有效減輕體質(zhì)量；限制能量的地中海飲食能降低糖尿病患者心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)；地中海飲食有助于降低糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，地中海飲食對(duì)預(yù)防糖尿病的發(fā)生和進(jìn)展有益［9-11］。UK指南也推薦地中海飲食和DASH飲食，并且建議進(jìn)食富含油的魚（富含ω3脂肪酸）。我國(guó)居民尤其是內(nèi)陸地區(qū)居民，并不經(jīng)常進(jìn)食魚類，有限的魚類食物以河魚為主，因此以上膳食推薦與我國(guó)傳統(tǒng)飲食習(xí)慣有較大區(qū)別，在參考應(yīng)用時(shí)應(yīng)加以注意。

UK指南對(duì)飲酒的限制相對(duì)我國(guó)指南較寬限。我國(guó)指南不推薦糖尿病患者飲酒，建議女性不超過1個(gè)酒精單位/d，男性不超過2個(gè)酒精單位/d，建議飲酒不超過2次/周。UK指南對(duì)酒精的推薦與英國(guó)民族傳統(tǒng)、國(guó)民生活習(xí)慣對(duì)酒精的依賴有關(guān)，且英國(guó)與我國(guó)酒類存在較大差異。而近期也有研究提示即使少量飲酒對(duì)健康仍具有明顯的危害［17-18］。因此，在酒類推薦上更應(yīng)遵從我國(guó)指南的推薦。

3 體質(zhì)量管理

與我國(guó)指南一致，UK指南高度強(qiáng)調(diào)體質(zhì)量在糖尿病管理中的重要作用。指南指出，對(duì)超重或肥胖糖尿病患者，為減輕血糖控制，一經(jīng)診斷應(yīng)盡可能減少體質(zhì)量至少15 kg；為改善血糖控制和心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，通過減少能量攝入和增加能量消耗的方式減少至少5%的體質(zhì)量。對(duì)無糖尿病人群推薦采用個(gè)體化的策略，包括膳食、身體活動(dòng)、手術(shù)和藥物策略。

該推薦基于近期發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）納入了英格蘭和蘇格蘭306例未使用降糖藥物的超重、肥胖糖尿病患者，其中干預(yù)組給予低能量總體膳食替代方案（825～853 kcal/d，59%碳水化合物，13%脂肪，26%蛋白質(zhì)，2%膳食纖維）3～5個(gè)月序貫常規(guī)飲食方案（50%碳水化合物，35%脂肪和15%蛋白質(zhì)）。12個(gè)月后，干預(yù)組中24%的患者體質(zhì)量減輕＞15 kg，并有46%的糖尿病患者病情緩解，而對(duì)照組體質(zhì)量減輕則不明顯，僅4%的糖尿病患者出現(xiàn)病情緩解［19］。

UK指南也對(duì)極低能量膳食（VLED）和代餐等進(jìn)行闡述。VLED是指能量攝入＜800 kcal/d，通常為液體代餐食品，這種食品營(yíng)養(yǎng)全面，維生素和礦物質(zhì)達(dá)到每日參考攝入量的100%。UK指南指出VLED對(duì)于2型糖尿病患者3～6個(gè)月體質(zhì)量減輕非常有效。NICE不推薦常規(guī)使用VLED，并且建議這類飲食應(yīng)該最多持續(xù)或間斷使用12周。我國(guó)指南也明確指出，不推薦2型糖尿病患者長(zhǎng)期使用VLED，主要考慮該飲食干預(yù)很難長(zhǎng)期堅(jiān)持，而且終止后容易反彈。

總體膳食替代（total diet replacement，TDR）/代餐計(jì)劃（meal replacement plans）研究表明，由全營(yíng)養(yǎng)素配方液體完全代替食物，提供800～1 000 kcal/d，持續(xù)12周或者部分（代餐計(jì)劃）對(duì)于2型糖尿病患者均是有效的。使用TDR的研究報(bào)道平均體質(zhì)量減輕約15 kg，并且緩解了2型糖尿病病情［19］。我國(guó)指南認(rèn)為，代餐治療作為醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的一部分，滿足了專業(yè)和便捷的雙重要求，易于規(guī)范化。因此，可以適當(dāng)應(yīng)用。

4 預(yù)防2型糖尿病

UK指南對(duì)預(yù)防2型糖尿病部分單獨(dú)分節(jié)闡述，具體內(nèi)容包括：在高危人群中，至少減輕5%的體質(zhì)量，可減少2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)；減少2型糖尿病高危人群風(fēng)險(xiǎn)的生活方式干預(yù)策略包括限制能量攝入、減少總脂肪酸和飽和脂肪酸攝入、增加膳食纖維攝入、增加身體活動(dòng)；建議膳食模式包括地中海膳食、DASH飲食、素食者和嚴(yán)格素食者膳食、北歐健康飲食（the Nordic healthy diet）和中等碳水化合物限制；食物方面，建議包括更多的已明確可以減少一般人群風(fēng)險(xiǎn)的某些食物，如全谷類、某些水果、綠葉蔬菜、酸奶和奶酪、茶和咖啡，減少在一般人群中增加風(fēng)險(xiǎn)的某些食物，如紅肉和加工肉類、土豆，特別是炸薯?xiàng)l、含糖甜飲料和精致碳水化合物；在少數(shù)族裔中提供適應(yīng)文化的、多種生活方式干預(yù)手段降低2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)。

可以看出，以上推薦不僅包括2型糖尿病前期，還包括一般人群。因此，糖尿病推薦飲食的覆蓋人群并非僅局限于糖尿病患者，這與我國(guó)指南的推薦也相一致。然而，DASH飲食和地中海飲食與我國(guó)飲食習(xí)慣差異較大，推廣尚有困難。不過可以在具體制定營(yíng)養(yǎng)方案時(shí)參考健康飲食模式根據(jù)個(gè)體情況進(jìn)行調(diào)整。

5 其他

低血糖是糖尿病的重要并發(fā)癥之一。在UK指南中，針對(duì)低血糖發(fā)作時(shí)的加餐處理與我國(guó)指南推薦的“雙十五原則”相一致，即在低血糖發(fā)作時(shí)口服15～20 g葡萄糖或?qū)?yīng)含糖量的食物；如果15 min后血糖水平未升高至4 mmol/L，則給予重復(fù)劑量。

糖尿病腎病是我國(guó)糖尿病患者常見的并發(fā)癥［20］。糖尿病腎病患者應(yīng)提供個(gè)體化策略以便使?fàn)I養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)最小化。包含兩條內(nèi)容：提供鉀、磷、鹽和能量攝入作為臨床必須；不常規(guī)限制蛋白質(zhì)攝入。糖尿病腎病患者是否限制蛋白，在不同指南中尚存在爭(zhēng)議。一般認(rèn)為，低蛋白攝入可以延緩腎病進(jìn)程［21-22］，我國(guó)專家共識(shí)建議從出現(xiàn)顯性蛋白尿起即應(yīng)減少飲食蛋白，推薦蛋白攝入量為0.8 g·kg-1·d-1，慢性腎臟?。–KD）3期及以下患者〔估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）＜60 ml·min-1·（1.73 m2）-1〕即應(yīng)實(shí)施低蛋白飲食，推薦蛋白攝入量為 0.6 g·kg-1·d-1［22］。對(duì) eGFR＜25 ml·min-1·（1.73 m2）-1的患者，若其耐受性好，可選擇約0.4 g·kg-1·d-1的蛋白質(zhì)攝入量。而國(guó)際腎臟病組織改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）建議限制成年人蛋白質(zhì)攝入量為0.8 g/d［23］。然而，嚴(yán)格的限制蛋白質(zhì)飲食可能會(huì)加重患者的營(yíng)養(yǎng)不良，而且患者很難長(zhǎng)期堅(jiān)持。此外，部分患者在低蛋白飲食時(shí)，需要同時(shí)補(bǔ)充一些氨基酸制劑。

商業(yè)性糖尿病食品、糖和其他甜味劑常是糖尿病患者及家屬較為關(guān)注的領(lǐng)域。考慮到商業(yè)性糖尿病食品會(huì)誤導(dǎo)消費(fèi)者，讓消費(fèi)者認(rèn)為這類食品為健康食品，實(shí)際上，這類食品常是高能量的，而且和普通食品所含能量、飽和脂肪酸類似，UK指南明確建議：（1）避免攝入被標(biāo)以“糖尿病的”或“適合糖尿病的”食品；（2）減少攝入游離糖、含糖飲料、額外添加的果糖和糖醇類；（3）非營(yíng)養(yǎng)性的（人造的）甜味劑是安全的，可以推薦。在我國(guó)指南中，不推薦在糖尿病飲食中常規(guī)添加大量果糖作為甜味劑，但適量攝入糖醇或非營(yíng)養(yǎng)性甜味劑是安全的［2］。美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)的5種非營(yíng)養(yǎng)性甜味劑分別是：乙?；前匪徕洝⑺拱吞稹⒓~甜、食用糖精和三氯蔗糖。英國(guó)批準(zhǔn)的非營(yíng)養(yǎng)性甜味劑有乙?；前匪徕?、天（門）冬氨酰苯丙氨酸甲酯（即“阿斯巴甜”）、糖精、甜葉菊和三氯蔗糖等。糖醇類屬于營(yíng)養(yǎng)性的甜味劑，存在于水果和人造食品中，在英國(guó)，商業(yè)性糖醇類如木糖醇、麥芽糖醇等是安全可用的。因此，糖尿病患者適量食用這些甜味劑是安全的。

營(yíng)養(yǎng)管理作為生活方式干預(yù)中的重要環(huán)節(jié)，是糖尿病預(yù)防和治療的基礎(chǔ)，包含營(yíng)養(yǎng)教育和營(yíng)養(yǎng)支持等內(nèi)容。而我國(guó)糖尿病患者接受營(yíng)養(yǎng)教育的比例低（約20%患者從未接受任何營(yíng)養(yǎng)教育）［24-26］，實(shí)施營(yíng)養(yǎng)教育的醫(yī)務(wù)人員包括醫(yī)生、護(hù)士和營(yíng)養(yǎng)師等。大量患者的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)受坊間傳聞和商業(yè)宣傳支配，飲食行為常存在誤區(qū)。這給我國(guó)糖尿病健康教育造成了很大的挑戰(zhàn)，同時(shí)也給我國(guó)全科醫(yī)生參與糖尿病綜合管理實(shí)踐提出了機(jī)遇。UK指南的推薦內(nèi)容主要針對(duì)英國(guó)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的健康工作者。而在我國(guó)社區(qū)營(yíng)養(yǎng)師廣泛缺位的情況下，全科醫(yī)生對(duì)糖尿病營(yíng)養(yǎng)管理相關(guān)知識(shí)的掌握，對(duì)我國(guó)糖尿病患者的綜合管理具有重要的作用。

作者貢獻(xiàn)：程改平、李舍予、胡雯進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、論文的修訂、負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；程改平進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集、文獻(xiàn)/資料整理、撰寫論文；程改平、胡雯對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

［1］American Diabetes Association.Standards of medical care in diabetes—2017［J］.Diabetes Care，2017，40（Suppl 1）：S1-135.DOI：10.2337/dc17-S001.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師專業(yè)委員會(huì).中國(guó)糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南（2013）［J］.中華糖 尿 病 雜 志，2015，7（2）：73-88.DOI：10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2015.02.004.Chinese Diabetes Society，Chinese Medical Doctor Association Nutritionist Specialized Committee.China medical nutrition therapy guideline for diabetes 2013［J］.Chinese Journal of Diabetes Mellitus，2015，7（2）：73-88.DOI：10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2015.02.004.

［3］王衛(wèi)慶，寧光，包玉倩，等.糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療專家共識(shí)［J］.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2013，29（5）：357-362.DOI：10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2013.05.002.WANG W Q，NING G，BAO Y Q，et al.Expert consensus on diabetes medical nutrition treatment［J］.Chinese Journal of Endocrinology and Metabolism，2013，29（5）：357-362.DOI：10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2013.05.002.

［4］中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師專業(yè)委員會(huì).中國(guó)糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南（2010）［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2011.

［5］DYSON P A，TWENEFOUR D，BREEN C，et al.Diabetes UK evidence-based nutrition guidelines for the prevention and management of diabetes［J］.Diabet Med，2018，35（5）：541-547.DOI：10.1111/dme.13603.

［6］DYSON P A，KELLY T，DEAKIN T，et al.Diabetes UK evidence-based nutrition guidelines for the prevention and management of diabetes［J］.Diabet Med，2011，28（11）：1282-1288.DOI：10.1111/j.1464-5491.2011.03371.x.

［7］POWERS M A，BARDSLEY J，CYPRESS M，et al.Diabetes selfmanagement education and support in type 2 diabetes：a joint position statement of the American Diabetes Association，the American Association of Diabetes Educators，and the Academy of Nutrition and Dietetics［J］.Diabetes Care，2015，38（7）：1372-1382.DOI：10.2337/dc15-0730.

［8］毛絢霞，沈秀華，唐文靜，等.注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師資格考試（上海試點(diǎn)）報(bào)考人員情況和通過率分析［J］.中華臨床營(yíng)養(yǎng)雜志，2017，25（6）：383-386.DOI：10.3760/cma.j.issn.1674-635X.2017.06.009.MAO X X，SHEN X H，TANG W J，et al.An analysis on the candidate profile and pass rate of the pilot qualification examination for registered dietitians in Shanghai［J］.Chinese Journal of Clinical Nutrition，2017，25（6）：383-386.DOI：10.3760/cma.j.issn.1674-635X.2017.06.009.

［9］TORRES-PENA J D，GARCIA-RIOS A，DELGADO-CASADO N，et al.Mediterranean diet improves endothelial function in patients with diabetes and prediabetes：a report from the CORDIOPREV study［J］.Atherosclerosis，2018，269：50-56.DOI：10.1016/j.atherosclerosis.2017.12.012.

［10］MAIORINO M I，BELLASTELLA G，PETRIZZO M，et al.Effect of a mediterranean diet on endothelial progenitor cells and carotid intima-media thickness in type 2 diabetes：follow-up of a randomized trial［J］.Eur J Prev Cardiol，2017，24（4）：399-408.DOI：10.1177/2047487316676133.

［11］DELLA CORTE C，MOSCA A，VANIA A，et al.Good adherence to the mediterranean diet reduces the risk for NASH and diabetes in pediatric patients with obesity：the results of an Italian study［J］.Nutrition，2017（39/40）：8-14.DOI：10.1016/j.nut.2017.02.008.

［12］SACKS F M，SVETKEY L P，VOLLMER W M，et al.Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension（DASH） diet.DASH-Sodium Collaborative Research Group［J］.N Engl J Med，2001，344（1）：3-10.DOI：10.1056/NEJM200101043440101.

［13］APPEL L J，MOORE T J，OBARZANEK E，et al.A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure.DASH Collaborative Research Group［J］.N Engl J Med，1997，336（16）：1117-1124.DOI：10.1056/NEJM199704173361601.

［14］PEAIRS A D，SHAH A S，SUMMER S，et al.Effects of the dietary approaches to stop hypertension（DASH） diet on glucose variability in youth with type 1 diabetes［J］.Diabetes Manag （Lond），2017，7（5）：383-391.

［15］CORSINO L，SOTRES-ALVAREZ D，BUTERA N M，et al.Association of the DASH dietary pattern with insulin resistance and diabetes in US Hispanic/Latino adults：results from the Hispanic Community Health Study/Study of Latinos （HCHS/SOL）［J］.BMJ Open Diabetes Res Care，2017，5（1）：e000402.DOI：10.1136/bmjdrc-2017-000402.

［16］IZADI V，TEHRANI H，HAGHIGHATDOOST F，et al.Adherence to the DASH and mediterranean diets is associated with decreased risk for gestational diabetes mellitus［J］.Nutrition，2016，32（10）：1092-1096.DOI：10.1016/j.nut.2016.03.006.

［17］GANDINI S，MASALA G，PALLI D，et al.Alcohol，alcoholic beverages，and melanoma risk：a systematic literature review and dose-response meta-analysis［J］.Eur J Nutr，2018.DOI：10.1007 /s00394-018-1613-5.

［18］FAN D，LIU L，XIA Q，et al.Female alcohol consumption and fecundability：a systematic review and dose-response metaanalysis［J］.Sci Rep，2017，7（1）：13815.DOI：10.1038/s41598-017-14261-8.

［19］LEAN M E，LESLIE W S，BARNES A C，et al.Primary careled weight management for remission of type 2 diabetes （DiRECT）：an open-label，cluster-randomised trial［J］.Lancet，2018，391（10120）：541-551.DOI：10.1016/S0140-6736（17）33102-1.

［20］LI S，YU C，LI Y，et al.Study design and baseline characteristics of inpatients with diabetes mellitus in a tertiary hospital in China：a database study based on electronic medical records［J］.J Evid Based Med，2018.DOI：10.1111/jebm.12291.

［21］METZGER M，YUAN W L，HAYMANN J P，et al.Association of a low-protein diet with slower progression of CKD［J］.Kidney Int Rep，2018，3（1）：105-114.DOI：10.1016/j.ekir.2017.08.010.

［22］林善錟，諶貽璞，錢家麒，等.慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療共識(shí)［J］.實(shí)用糖尿病雜志，2005，1（5）：3-6.DOI：10.3969/j.issn.1673-9191.2005.05.001.LIN S T，SHEN Y P，QIAN J Q，et al.Consensus on protein nutrition therapy for chronic kidney disease［J］.Journal of Practical Diabetology，2005，1（5）：3-6.DOI：10.3969/j.issn.1673-9191.2005.05.001.

［23］Kidney Disease Improving Global Outcomes.KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease［J］.Kidney Int Suppl，2013，3（1）：1-150.

［24］JAACKS L M，LIU W，JI L，et al.Diabetes nutrition therapy and dietary intake among individuals with type 1 diabetes in China［J］.Diabet Med，2015，32（3）：399-406.DOI：10.1111/dme.12634.

［25］XU H，LUO J，WU B.Self-reported diabetes education among Chinese middle-aged and older adults with diabetes［J］.J Glob Health，2016，6（2）：020402.DOI：10.7189/jogh.06.020402.

［26］GUO X H，YUAN L，LOU Q Q，et al.A nationwide survey of diabetes education，self-management and glycemic control in patients with type 2 diabetes in China［J］.Chin Med J（Engl），2012，125（23）：4175-4180.DOI：10.3760/cma.j.issn.0366-6999.2012.23.003.