氬等離子體凝固聯(lián)合冷凍、局部注藥治療增殖型支氣管結(jié)核療效觀察

孫 揚(yáng)，李文博，王月彩，關(guān)衛(wèi)衛(wèi)，臧衛(wèi)波，郭 云，王德華

(河北省石家莊市第五醫(yī)院，河北 石家莊 050000)

支氣管結(jié)核(TBTB)是一種累及呼吸系統(tǒng)的結(jié)核病，主要侵及氣管、支氣管的黏膜、黏膜下層、平滑肌、軟骨及外膜，會(huì)導(dǎo)致局部組織充血、水腫甚至糜爛壞死，常發(fā)生肉芽增生及瘢痕形成，使得支氣管管腔狹窄，導(dǎo)致肺不張等[1-2]。因而針對(duì)支氣管結(jié)核的治療一直是研究重點(diǎn)。隨著支氣管鏡技術(shù)的發(fā)展，氬等離子體凝固、冷凍術(shù)、球囊擴(kuò)張術(shù)以及支架置入術(shù)等技術(shù)的應(yīng)用，提高了支氣管結(jié)核的治療療效。2013年7月—2016年4月，筆者觀察了在常規(guī)全身抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上給予氬等離子體凝固聯(lián)合冷凍術(shù)、局部注藥治療支氣管結(jié)核的療效，旨在為該病的治療提供更好的選擇。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇本院上述時(shí)期收治的增殖型支氣管結(jié)核患者66例，均符合《臨床診療指南·結(jié)核病分冊(cè)》[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者有全身中毒癥狀，表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、消瘦、盜汗、咳嗽、咳痰、呼吸困難，有胸骨后疼痛或壓迫感，可有肺不張；PPD實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，抗酸桿菌陽(yáng)性；X射線示肺不張、阻塞性肺氣腫，肺門(mén)有浸潤(rùn)影或腫塊陰影；纖維支氣管鏡下見(jiàn)典型病灶，活檢示結(jié)核性病變?；颊呔赡褪苤夤茜R，能按時(shí)復(fù)查、依從性好。將患者隨機(jī)分為2組：對(duì)照組33例，男13例，女20例；年齡17～67歲，平均27.6歲。觀察組33例，男12例，女21例；年齡19～64歲，平均26.5歲。2組年齡、性別比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1對(duì)照組 在全身抗結(jié)核治療(異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇口服，持續(xù)1年)的基礎(chǔ)上聯(lián)合氬等離子體凝固治療和局部注藥治療。氬等離子體凝固治療：患者行丙泊酚+瑞芬太尼靜脈麻醉，由麻醉醫(yī)師全程監(jiān)控治療過(guò)程中患者的心電、氧飽和度以及生命體征。常規(guī)消毒鋪巾，平臥于手術(shù)臺(tái)，放置電極板于合適部位，應(yīng)用纖維支氣管鏡(日本Olympus BF-T260型)觀察氣道病變部位并測(cè)量狹窄氣道直徑，對(duì)病灶行氬等離子體凝固治療(1～2次/s)至病灶切除，術(shù)中盡量使用活檢鉗將壞死物質(zhì)及焦痂清除，使用生理鹽水沖洗分泌物。術(shù)中密切觀察氣道情況，避免氣道穿孔出血、氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥。局部注藥：完成氬等離子體凝固治療后于病灶部位注入異煙肼0.2 g，術(shù)后30 min側(cè)臥盡量避免咳嗽。支氣管鏡介入治療1次/周，共治療4次。

1.2.2觀察組 在全身抗結(jié)核治療(異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇口服，持續(xù)1年)的基礎(chǔ)上進(jìn)行氬等離子體凝固聯(lián)合冷凍、局部注藥治療?；颊咝g(shù)前準(zhǔn)備同對(duì)照組，首先行氬等離子體凝固治療，在氬等離子體凝固治療完成后行冷凍治療，而后在病變部位進(jìn)行局部注藥。氬等離子體凝固及局部注藥操作均與對(duì)照組相同。冷凍治療：體位及纖維支氣管鏡操作均與對(duì)照組相同。鏡下觀察病灶，使用冷凍治療機(jī)(北京庫(kù)蘭公司K320)冷凍3～5處病灶， 1～3次/處，1～2 min/處，每次冷凍間隔0.5～1.0 min。活檢鉗清除壞死組織及殘?jiān)?，生理鹽水沖洗。介入治療1次/周，共4次。

1.3觀察指標(biāo) ①臨床療效：治療6個(gè)月后復(fù)查。根據(jù)患者咳嗽、咳痰、氣促緩解程度(癥狀分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1)，支氣管鏡檢查所示的氣道通暢情況以及狹窄程度和胸部CT表現(xiàn)評(píng)價(jià)療效。顯效：咳嗽、呼吸困難等癥狀完全消失，支氣管管腔通暢、黏膜光滑，病灶吸收≥2/3，影像學(xué)示肺不張、肺炎消失或肺部病變吸收≥1/2；有效：咳嗽、呼吸困難等癥狀緩解，支氣管黏膜仍見(jiàn)小病灶，但管腔通暢，影像學(xué)示肺不張、肺炎緩解或肺部病變吸收<1/2；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)緩解，支氣管鏡下可見(jiàn)支氣管管腔黏膜未改善，影像學(xué)檢查示病變無(wú)改善[4]。②檢測(cè)2組治療前及介入治療4次后氣道直徑以及第一秒用力呼氣容積(FEV1)。③統(tǒng)計(jì)2組治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

表1 臨床癥狀分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組臨床療效比較 治療6個(gè)月后，觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療6個(gè)月后臨床療效比較

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.22組治療前及介入治療4次后臨床癥狀分級(jí)比較 治療后，2組咳嗽、咳痰、氣促癥狀均顯著改善(P均<0.05)，且觀察組改善情況(0級(jí)和1級(jí)比例)明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前及介入治療4次后臨床癥狀分級(jí)比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.32組治療前及介入治療4次后氣道直徑和FEV1比較 治療后，2組患者氣道直徑和FEV1均明顯增大(P均<0.05)，且觀察組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組治療前及介入治療4次后氣道直徑和FEV1比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.42組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 2組患者在治療期間以及術(shù)后均未出現(xiàn)大出血、氣胸以及穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，也無(wú)新發(fā)結(jié)核病灶。共有14例患者訴輕度胸痛，8例患者出現(xiàn)痰中帶血絲，均經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀消失。

3 討 論

支氣管結(jié)核主要是發(fā)生在支氣管黏膜及黏膜下層和外膜(軟骨和纖維組織)的一種結(jié)核病，又名支氣管內(nèi)膜結(jié)核。根據(jù)支氣管鏡下病變表現(xiàn)以及組織病理學(xué)結(jié)果，可以將支氣管結(jié)核分為炎癥浸潤(rùn)型(Ⅰ型)、潰瘍壞死型(Ⅱ型)、肉芽增殖型(Ⅲ型)、瘢痕狹窄型(Ⅳ型)、管壁軟化型(Ⅴ型)、淋巴結(jié)瘺型(Ⅵ型)[5]。其中肉芽增殖型支氣管結(jié)核是臨床中最常見(jiàn)的類(lèi)型，由于肉芽的增殖造成氣管管腔狹窄，甚至出現(xiàn)閉塞，進(jìn)而發(fā)生肺不張等疾病。

全身抗結(jié)核藥物治療作用范圍廣，可以減少結(jié)核桿菌的數(shù)量和組織損傷，有利于生活質(zhì)量的提高，痰抗酸桿菌轉(zhuǎn)陰率高達(dá)90.60%，但是作用于局部的藥物濃度不高，無(wú)法達(dá)到預(yù)期的療效[6]。局部注藥治療(可分為霧化吸入、局部灌注及病灶注射)可以直接達(dá)到病變部位，通過(guò)提高病變部位的藥物濃度來(lái)抑制病原體增生、殺死病原體，利于病灶的吸收，同時(shí)可以減少術(shù)后復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生，其中支氣管鏡下局部注藥可以精確的在病變部位給予藥物，操作簡(jiǎn)單，適用于Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅵ型支氣管結(jié)核[7]。張含瓊等[8]報(bào)道，在常規(guī)抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上同時(shí)行支氣管鏡下局部注射異煙肼，療效優(yōu)于僅接受常規(guī)抗結(jié)核治療方案的患者。冷凍技術(shù)常用于Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ型支氣管結(jié)核，該方法聯(lián)合支氣管鏡下局部注藥治療有很高的有效率，且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生[9-10]。

氬等離子體凝固屬于熱消融療法，常用于Ⅲ型支氣管結(jié)核，單用此法治療增殖型氣管支氣管結(jié)核也可使大部分患者臨床癥狀有所緩解[11]，沒(méi)有大出血、氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，還可以迅速、徹底、安全的止血，尤其適合合并心血管疾病的患者[12]。但術(shù)中需減少吸氧或是維持在35%氧濃度以下；若氧飽和度<80%需及時(shí)吸氧暫停手術(shù)；位于氣管壁上的小病灶應(yīng)采取短時(shí)間、重復(fù)切除，以免發(fā)生穿孔；探頭應(yīng)距離病灶0.1～0.5 cm；探頭的穿透深度僅為2～3 mm，需要邊治療邊清理探頭[13]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療6個(gè)月后總有效率明顯高于對(duì)照組；介入治療4次后咳嗽、咳痰、氣促緩解程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，氣道直徑以及FEV1明顯高于對(duì)照組，2組患者治療期間均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。提示在全身抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上聯(lián)合氬等離子體凝固、冷凍、局部注藥治療增殖型支氣管結(jié)核具有更好的療效，且安全，值得探討應(yīng)用。

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