循證護(hù)理在預(yù)防動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成應(yīng)用中的臨床研究

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循證護(hù)理是護(hù)理人員在護(hù)理實(shí)踐中利用現(xiàn)有的科學(xué)證據(jù),結(jié)合病人的實(shí)際問題,對(duì)病人實(shí)施最佳護(hù)理[1]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是目前臨床上終末期腎病病人行血液透析治療的首選血管通路。據(jù)報(bào)道，國內(nèi)透析病人選擇動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的比例已達(dá)到90%[2]，但是，內(nèi)瘺在使用中會(huì)發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，其中內(nèi)瘺血栓形成是最易發(fā)生的并發(fā)癥，在血管通路失功能原因中占90%[3]。有研究表明，在內(nèi)瘺使用的第1年就有52.63%病人發(fā)生閉塞，需要重建[4]，其發(fā)生與低血壓、自身血管、操作方法不當(dāng)、感染及不良生活習(xí)慣等因素有關(guān)。透析3 h后低血壓是導(dǎo)致內(nèi)瘺血栓形成發(fā)生的主要原因[5]。病人血液透析治療屬于終生治療，以門診透析為主，對(duì)內(nèi)瘺的護(hù)理僅依賴住院期間實(shí)施的常規(guī)護(hù)理，根本不能解決內(nèi)瘺使用中此并發(fā)癥發(fā)生的問題。2014年1月—2016年12月我科應(yīng)用循證護(hù)理的方法預(yù)防、減少內(nèi)瘺血栓形成的發(fā)生，取得良好效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2015年12月入住我院腎內(nèi)科行血液透析治療并選擇動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為血管通路的病人，術(shù)前經(jīng)詳細(xì)評(píng)估血管，常規(guī)行橈動(dòng)脈及頭靜脈B超檢查，選擇符合動(dòng)靜脈造瘺病人60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、觀察組各30例，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理,觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施循證護(hù)理。兩組病人年齡、性別、文化程度、腎性基礎(chǔ)病(糖尿病、高血壓、貧血等)、透析方法比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組

住院期間實(shí)施常規(guī)護(hù)理，按照科室隨訪工作安排病人出院后1個(gè)月、6個(gè)月及1年內(nèi)常規(guī)予電話隨訪3次，隨訪人員按隨機(jī)排班法進(jìn)行隨訪,隨訪內(nèi)容中專科情況根據(jù)病人存在問題給予解答。

1.2.2 觀察組

在此基礎(chǔ)上應(yīng)用循證護(hù)理的方法實(shí)施個(gè)性化護(hù)理干預(yù)。首先確立問題，全面了解及評(píng)估病人，根據(jù)內(nèi)瘺使用特點(diǎn)，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合病人及家屬的需求，確立需要循證的問題：①病人及家屬對(duì)慢性腎衰竭相關(guān)知識(shí)缺乏；②病人缺乏對(duì)內(nèi)瘺的自我護(hù)理能力；③預(yù)防內(nèi)瘺血栓形成的護(hù)理干預(yù)措施。然后尋求證據(jù)，腎內(nèi)科和血液透析室成立循證護(hù)理小組。小組所有成員均接受循證護(hù)理知識(shí)的培訓(xùn)，掌握循證護(hù)理的方法，圍繞已確定的循證問題，確定檢索的關(guān)鍵詞，計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)、中國萬方數(shù)據(jù)庫、書刊等，收集到相關(guān)文獻(xiàn)46篇，對(duì)收集到的文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)判性閱讀，對(duì)相關(guān)資料的真實(shí)性和科學(xué)性進(jìn)行分析及評(píng)價(jià)，最后確定真實(shí)可靠、操作性強(qiáng)的最佳證據(jù)。①整體護(hù)理工作中按照工作程序排列自行制作表格，可在執(zhí)行護(hù)理措施的過程中，提醒護(hù)理人員理順護(hù)理流程，杜絕細(xì)節(jié)疏漏[6]。②將病人一般資料及病情以電子檔案的形式進(jìn)行登記,有利于動(dòng)態(tài)記錄病人信息,以方便醫(yī)護(hù)人員查詢病人資料,以對(duì)病人進(jìn)行規(guī)范化護(hù)理的組織保證;多形式的健康教育,有利于提高病人的自我管理能力,提高治療依從性[7]。③通過隨訪健康教育,在隨訪中全面準(zhǔn)確的提供各種信息，回答病人咨詢的問題，護(hù)理指導(dǎo)有針對(duì)性，記錄完備，減少不良癥狀[8]。④低血壓是導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成的主因，透析3 h后低血壓的發(fā)生率最高[9],達(dá)到收縮壓<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或平均動(dòng)脈壓比透析前下降30 mmHg以上，根據(jù)K-DOQI指南,推薦透析前后血壓應(yīng)控制在<140/90 mmHg和<130/80mmHg[10],因此應(yīng)定期監(jiān)測(cè)透析前血壓及加強(qiáng)透析3 h后的血壓監(jiān)測(cè)。運(yùn)用證據(jù)制訂相應(yīng)的護(hù)理措施，實(shí)施個(gè)性化護(hù)理干預(yù)：①住院期間護(hù)理和健康教育按照科室設(shè)計(jì)制訂表格的內(nèi)容，實(shí)施規(guī)范化的護(hù)理流程和個(gè)性化健康教育，內(nèi)容包括慢性腎功能衰竭知識(shí)和動(dòng)靜脈內(nèi)瘺知識(shí)兩部分，其中前者涵蓋治療方法和效果、并發(fā)癥的預(yù)防、皮膚瘙癢處理方法、干體重控制方法、告知內(nèi)瘺重要性等；后者涵蓋內(nèi)瘺維護(hù)(重點(diǎn)：造瘺操方法、保護(hù)方法、內(nèi)瘺通暢及堵塞判斷方法)、血壓控制(重點(diǎn)：血壓測(cè)量方法、服藥要點(diǎn)及監(jiān)測(cè)方法、發(fā)生低血壓緊急處理)、感染的預(yù)防(重點(diǎn)：術(shù)后傷口防護(hù)、透析前皮膚準(zhǔn)備、透析后穿刺處處理、防止外傷)、造瘺肢體養(yǎng)成習(xí)慣(重點(diǎn)：衣袖要求、肢體活動(dòng)范圍、睡眠體位、使用禁忌)。②設(shè)計(jì)制作病人調(diào)查表。根據(jù)科室知識(shí)宣教表上內(nèi)容，并結(jié)合本院5位專家意見審定、修改后產(chǎn)生,共25題,每題4分,總分100分，≥80分為合格，80分以下為不合格。③出院前建立電子檔案。檔案內(nèi)容包括一般信息、造瘺日期、內(nèi)瘺開始使用時(shí)間、治療及用藥情況、心理調(diào)整、內(nèi)瘺護(hù)理問題調(diào)查等。④出院時(shí)發(fā)放電話卡，每月?？谱o(hù)士至少電話回訪1次進(jìn)行病人健康評(píng)估。⑤每月門診透析前后對(duì)病人的干體重、內(nèi)瘺穿刺、拔針和按壓方法等詳細(xì)評(píng)估,以上均注重與病人及家屬相互交流。⑥設(shè)計(jì)制作護(hù)士調(diào)查表。依護(hù)理措施實(shí)施內(nèi)容制作，滿意度調(diào)查表設(shè)為4個(gè)程度的內(nèi)容,即非常滿意、比較滿意、一般滿意和不滿意，總分為100分。滿意度均分為非常滿意、比較滿意、一般滿意和滿意得分總和除以調(diào)查總?cè)藬?shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血壓監(jiān)測(cè)

于病人出院后1年內(nèi)每半個(gè)月1次記錄兩組病人血液透析前及血液透析3 h后的血壓監(jiān)測(cè)情況。

1.3.2 病人慢性腎衰竭知識(shí)掌握程度和內(nèi)瘺自我護(hù)理知識(shí)掌握程度

分別于病人出院前、出院3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月發(fā)放調(diào)查表，了解及對(duì)比兩組病人慢性腎衰竭知識(shí)掌握程度和內(nèi)瘺自我護(hù)理掌握程度。

1.3．3 評(píng)價(jià)護(hù)理措施實(shí)施效果

分別于病人出院前、出院3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月對(duì)護(hù)士發(fā)放調(diào)查表，兩組各發(fā)放調(diào)查表32份,全部回收，對(duì)兩組護(hù)理措施實(shí)施的有效率進(jìn)行評(píng)估比較。用護(hù)士滿意度均分評(píng)估護(hù)理措施實(shí)施效果，滿意均分越高表示護(hù)理措施實(shí)施效果越好。

1.3.4 內(nèi)瘺栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)

聽診內(nèi)瘺雜音消失，觸診未觸及震顫，超聲檢查動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流中斷，管腔內(nèi)見血栓形成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人血液透析前后的血壓監(jiān)測(cè)情況比較(見表1)

表1 兩組病人血液透析前后的血壓監(jiān)測(cè)情況比較 例

2.2 兩組病人慢性腎衰竭知識(shí)掌握程度和內(nèi)瘺自我護(hù)理知識(shí)掌握程度得分結(jié)果(見表2)

表2 兩組病人慢性腎衰竭知識(shí)和內(nèi)瘺自我護(hù)理知識(shí)掌握程度得分比較 分

2.3 護(hù)理措施實(shí)施效果及護(hù)士滿意度比較(見表3)

表3 兩組護(hù)理措施實(shí)施后護(hù)士滿意度比較 分

2.4 兩組病人6個(gè)月、12個(gè)月內(nèi)瘺血栓形成的發(fā)生率比較(見表4)

表4 兩組病人內(nèi)瘺血栓形成的發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

本研究結(jié)果表明，通過定期監(jiān)測(cè)血壓隨機(jī)了解病人血壓情況，發(fā)現(xiàn)觀察組比對(duì)照組能較好的控制血壓，表明運(yùn)用循證護(hù)理方法進(jìn)行健康教育的效果優(yōu)于常規(guī)護(hù)理。通過定期發(fā)放病人知識(shí)調(diào)查表調(diào)查統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，隨著時(shí)間推移，病人在住院期間接受常規(guī)護(hù)理獲得的知識(shí)會(huì)逐漸減少、遺忘；在臨床工作中，通過制作規(guī)范表格，重點(diǎn)突出宣教內(nèi)容以及出院時(shí)發(fā)放電話聯(lián)系卡，專科護(hù)士根據(jù)病人個(gè)人信息記錄的內(nèi)容定期電話回訪進(jìn)行個(gè)性化指導(dǎo),能夠充分發(fā)揮?？谱o(hù)理的作用，使健康教育經(jīng)濟(jì)高效,病人知識(shí)獲取牢固。透析前后注重對(duì)病人干體重及各種處理方法的詳細(xì)評(píng)估，注重與病人及家屬相互交流，是預(yù)防或減少透析3 h后低血壓發(fā)生的重要手段?？剖乙雷o(hù)理措施實(shí)施內(nèi)容制作調(diào)查表,通過對(duì)護(hù)士進(jìn)行滿意度調(diào)查統(tǒng)計(jì),獲知此方法對(duì)工作開展的可行性。據(jù)2016年第8屆中國血液凈化論壇會(huì)發(fā)布1項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，現(xiàn)階段我國慢性腎臟病患病率為10.8%，需要透析的尿毒癥病人已達(dá)到100萬人。病人患病后嚴(yán)重影響生活工作，為家庭、社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為血液透析治療的首選血管通路，具有其他血管通路不可比擬的優(yōu)越性，但是內(nèi)瘺在使用中易發(fā)生血栓形成并發(fā)癥，發(fā)生內(nèi)瘺血栓形成早期可致透析不充分，血栓形成期導(dǎo)致內(nèi)瘺失去功能，增加其住院次數(shù)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及降低病人生存質(zhì)量，因此，加強(qiáng)對(duì)血液透析病人慢性腎衰竭知識(shí)和內(nèi)瘺自我護(hù)理知識(shí)的健康教育和護(hù)理干預(yù)非常重要。本研究表明,運(yùn)用循證護(hù)理的方法能提高病人慢性腎衰竭知識(shí)掌握程度和內(nèi)瘺自我護(hù)理的能力，減少內(nèi)瘺血栓形成的發(fā)生、提高護(hù)理質(zhì)量，為預(yù)防動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成提供臨床實(shí)踐依據(jù)。

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