1例蝮蛇咬傷合并腦出血病人的救治與護(hù)理

蝮蛇又稱土公蛇、草上飛等，爬行綱，蝰科,是我國(guó)各地均有分布的一種小型毒蛇。蝮蛇毒中的毒素為混合毒素，包含神經(jīng)毒素和血循毒素。人被蝮蛇咬傷后，蛇毒由局部通過(guò)淋巴血液循環(huán)擴(kuò)散至全身，如不及時(shí)搶救，易導(dǎo)致多臟器功能損害，致殘率與致死率均較高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年被蛇咬傷病人達(dá)10萬(wàn)人次，蛇咬傷病死率為5%～10%，蛇咬傷致殘喪失勞動(dòng)能力者高達(dá)25%～30%[1]。人被毒蛇咬傷后的臨床表現(xiàn)及機(jī)體病理生理反應(yīng)與毒蛇所含毒素種類(lèi)有關(guān)，故每種蛇毒對(duì)機(jī)體器官的損害方式及程度有所差異，輕者發(fā)生肝、腎功能異常、凝血系統(tǒng)功能障礙；重者可因急性呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、多器官功能衰竭及出血導(dǎo)致死亡[2]。近日，我科成功救治1例蝮蛇咬傷并發(fā)腦出血的危重病人，現(xiàn)將救治及護(hù)理要點(diǎn)匯報(bào)如下。

1 病例介紹

病人，男，73歲，因“蛇咬傷1周余伴意識(shí)障礙、呼吸困難2 d”于2016年8月8日由外院轉(zhuǎn)入，入院診斷：毒蛇咬傷、多臟器功能障礙綜合征、代謝性酸中毒、肺部感染、呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、高血壓、冠心病。病人因1周前干農(nóng)活時(shí)被蝮蛇咬傷左下肢，出現(xiàn)疼痛、腫脹不適，病人對(duì)抗蛇毒血清過(guò)敏，未應(yīng)用，予以清創(chuàng)處理后轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院治療，給予解毒、擴(kuò)容抗休克及臟器功能支持治療，病人出現(xiàn)高肌紅蛋白血癥、少尿，予床邊血液凈化治療后臟器功能改善，2 d前出現(xiàn)意識(shí)不清伴呼吸困難等癥狀，予無(wú)創(chuàng)通氣后效果不佳，家屬為求進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我院,在急診門(mén)診行氣管插管后轉(zhuǎn)入我科即重癥監(jiān)護(hù)病房。查體：嗜睡，機(jī)械通氣中，鞏膜黃染，雙肺聽(tīng)診呼吸音粗，體溫37.20 ℃，心率126/min，血壓119/85mmHg(1mmHg=0.133 kPa)、脈搏血氧飽和度(SPO2)為96%，左下肢腫脹明顯，左側(cè)大腿外側(cè)可見(jiàn)蛇咬傷創(chuàng)口，面積約4.00 cm×4.50 cm，創(chuàng)面發(fā)白，有少許淡血性滲出，左下肢活動(dòng)稍受限，左足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好。實(shí)驗(yàn)室檢查：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶362.90 U/L，天門(mén)冬酸氨基轉(zhuǎn)酶51.90 U/L，白蛋白30.10 g/L，總膽紅素6.00 μmmol/L，尿素氮38.40 mmol/L，肌酐503.00 μmmol/L，血鉀5.19 mmol/L，鈉130.00 mmol/L，鈣2.06 mmol/L，肌紅蛋白定量387.50 μmmol/L，肌酸激酶 853 IU/L，肌酸激酶同工酶471IU/L，乳酸脫氫酶1405IU/L，pH7.20，二氧化碳分壓49.40 mmHg，氧分壓155 mmHg，D二聚體3.24 mg/L，纖維蛋白原降解產(chǎn)物21.10 μg/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.53×109/L，中性粒細(xì)胞百分比90.00%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.60×1012/L，血紅蛋白81.10 g/L。入院后，完善相關(guān)檢查，予以床旁血液凈化、改善腎功能、呼吸機(jī)輔助通氣，抗蛇毒、激素應(yīng)用積極治療原發(fā)病，適當(dāng)擴(kuò)容、堿化尿液及臟器功能保護(hù)，病程中病人出現(xiàn)心房撲動(dòng)，給予營(yíng)養(yǎng)心肌、改善心功能、抗凝及胺碘酮(可達(dá)龍)復(fù)律等處理，病人癥狀逐漸改善。復(fù)查生化提示肌酐維持在500 μmol/L～600 μmol/L，肺部感染控制，于8月19日脫機(jī)拔管，拔管后病人自主呼吸尚可，生命體征平穩(wěn)。8月25日病人出現(xiàn)癲癇發(fā)作，予以氣管插管、鎮(zhèn)靜藥物后發(fā)作停止，急查頭顱CT提示右額葉腦內(nèi)血腫，請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診后無(wú)手術(shù)指證建議保守治療，予以抗癲癇及加強(qiáng)人工氣管管理，經(jīng)治療后病人情況穩(wěn)定，無(wú)抽搐發(fā)作，于8月30日脫機(jī)拔管后，病人意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)，能自主咳嗽排痰，肺部感染控制，出入量平衡，復(fù)查血?dú)夥治鼋Y(jié)果提示氧合尚可，于8月31日轉(zhuǎn)入普通病房治療。

2 護(hù)理

2.1 機(jī)械通氣護(hù)理

蝮蛇毒為神經(jīng)毒和血循毒的混合毒，其中神經(jīng)毒具有神經(jīng)肌肉阻斷作用，可導(dǎo)致外周性呼吸麻痹，是臨床上主要致死原因[3]。神經(jīng)毒可作用于自主神經(jīng)系統(tǒng),抑制頸動(dòng)脈球化學(xué)感受器,使缺氧加重,導(dǎo)致呼吸衰竭,還可以直接抑制呼吸中樞[4]。呼吸衰竭是急性中毒的主要死亡原因,機(jī)械通氣是搶救急性中毒所致呼吸衰竭的重要措施。該病人轉(zhuǎn)入我院急診科時(shí)行氣管插管予以機(jī)械通氣,病人存在嚴(yán)重的肺部感染，氣管內(nèi)可吸出大量的白色黏痰，入院當(dāng)日即給予鹽酸氨溴索、頭孢唑肟鈉等化痰抗感染對(duì)癥處理，同時(shí)8 h給予震動(dòng)排痰、霧化吸入1次等輔助措施，床頭抬高30°，密切觀察病人氣道情況，做好人工氣道的溫濕化，嚴(yán)格無(wú)菌操作，及時(shí)吸盡氣道內(nèi)痰液，保持氣道通暢，病人氧飽和度維持在95%以上。入院第5日、第6日、第8日連續(xù)3次試脫機(jī)均未成功，考慮與病人長(zhǎng)期吸煙史、既往有慢性阻塞性肺疾病、高齡等因素有關(guān)。入院第8日病人痰培養(yǎng)檢出革蘭陰性桿菌和革蘭陽(yáng)性球菌，胸部CT示兩肺下葉炎性病變伴胸腔積液，抗生素改用替考拉寧+亞胺培南聯(lián)合應(yīng)用。第10日，痰培養(yǎng)檢出鮑曼不動(dòng)桿菌，予亞胺培南加量應(yīng)用。第11日，自主呼吸試驗(yàn)通過(guò)，拔除氣管插管，改用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，氧合正常。第12日改為鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min～4 L/min，氧合正常，第17日病人出現(xiàn)腦出血抽搐，予再次插管機(jī)械通氣，第22日脫機(jī)拔管，意識(shí)清楚，自主呼吸平穩(wěn)，能咳嗽咳痰，氧合正常，第23日轉(zhuǎn)普通病房。

2.2 血液凈化護(hù)理

蝮蛇咬傷后蛇毒中的血循毒具有強(qiáng)烈的溶血作用，產(chǎn)生大量的血紅蛋白沉積于腎小管，引起腎小管阻塞；同時(shí)蛇毒可引起類(lèi)組織胺的釋放和循環(huán)障礙，導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少，腎血管收縮，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，腎小管壞死，加之蛇毒對(duì)中下腎單位內(nèi)皮細(xì)胞有直接破壞作用，導(dǎo)致急性腎衰竭[5]。該病人為年老體弱，基礎(chǔ)疾病多，除急性腎衰竭外，還存在多臟器功能衰竭，僅用傳統(tǒng)的解毒及生命支持治療很難達(dá)到預(yù)期療效[6]。血液透析能清除血液中小分子物質(zhì)、尿素、肌酐、超濾潴留水分，使急性腎功能衰竭的死亡率降低[7]，血液透析過(guò)程中嚴(yán)密的護(hù)理對(duì)透析質(zhì)量有重要作用。

2.2.1 深靜脈置管護(hù)理

該病人在外院曾行血液凈化治療,入院時(shí)帶右側(cè)股靜脈雙腔導(dǎo)管,入院后給予重新消毒固定,更換敷料,以后3 d更換1次敷料,如遇敷料有滲出、卷邊等情況隨時(shí)更換。未使用管路時(shí)12 h用生理鹽水10 mL～15 mL沖洗管道1次,用5 mg/mL的肝素液封管。導(dǎo)管接頭處接可來(lái)福接頭，每次使用前用碘伏紗布包裹消毒，至少30 s，接口處均以無(wú)菌紗布包裹，避免受病人排泄物等污染。注意觀察穿刺側(cè)肢體的末梢血運(yùn)，注意有無(wú)靜脈血栓發(fā)生。病人入院早期因意識(shí)不清、留置管道不適等因素出現(xiàn)煩躁，遵醫(yī)囑予丙泊酚合理鎮(zhèn)靜，避免病人肢體活動(dòng)幅度過(guò)大導(dǎo)致導(dǎo)管滑脫、移位及穿刺點(diǎn)滲血等情況發(fā)生；病人清醒時(shí)需詳細(xì)宣教，告知病人留置管道的重要性及必要性、注意事項(xiàng)，囑其配合，該病人清醒時(shí)依從性較好，能積極配合，未發(fā)生導(dǎo)管不良事件。

2.2.2 血液透析機(jī)的使用

有研究結(jié)果表明連續(xù)靜—靜脈血液濾過(guò)(CVVH)+血液透析(HD)治療模式，對(duì)心肝腎等重要臟器的功能改善效果明顯優(yōu)于單純的連續(xù)靜—靜脈血液濾過(guò)透析(CVVHD)治療模式[8]。該病人連續(xù)3次血液凈化模式分別為CVVH、CVVHD、CVVHD，上機(jī)前評(píng)估股靜脈置管的通暢度，通暢度最佳者為動(dòng)脈端，常規(guī)預(yù)充管路，遵醫(yī)囑設(shè)置機(jī)器參數(shù)及配制置換液，病人穩(wěn)定透析時(shí)血流速控制在150 mL/min～180 mL/min，脫水量400 mL/h～500 mL/h，給予5 mg/h小劑量肝素抗凝。血液透析過(guò)程中密切觀察機(jī)器運(yùn)行情況，注意血管通路的靜脈端及動(dòng)脈端血流情況，注意濾器有無(wú)凝血，監(jiān)測(cè)機(jī)器運(yùn)行參數(shù)，各種壓力檢測(cè)值，機(jī)器報(bào)警時(shí)予以及時(shí)處理，避免停機(jī)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。血液凈化過(guò)程中注意病人生命體征尤其是血壓的觀察，保證病人有效的循環(huán)血量。此外，各種導(dǎo)管接口處連接緊密，避免空氣進(jìn)入及液體滲漏，醫(yī)務(wù)人員及病人均應(yīng)避免牽拉管道，減少對(duì)液袋的碰觸，避免意外及報(bào)警事件的發(fā)生。

2.3 嚴(yán)密觀察病情

病人既往基礎(chǔ)疾病多，又因中毒導(dǎo)致的全身多臟器功能損傷，生命體征極不平穩(wěn)。丙泊酚鎮(zhèn)靜、血液透析治療等易誘發(fā)低血壓等情況的發(fā)生，故給予監(jiān)護(hù)儀設(shè)定每半小時(shí)測(cè)量1次血壓。危重蝮蛇咬傷病人病情發(fā)展迅速，中毒癥狀嚴(yán)重，早期容易出現(xiàn)心電圖改變，且心電圖的改變與病情危重程度密切相關(guān)[9]。該病人住院期間出現(xiàn)心房撲動(dòng)等心律失常，予連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，遵醫(yī)囑應(yīng)用胺碘酮(可達(dá)龍)300 mg+5%葡萄糖 50 mL，首劑75 mg靜脈推注，余液以3 mL/h～5 mL/h泵入，用藥期間注意病人心律及心率的變化，并根據(jù)監(jiān)護(hù)情況及時(shí)調(diào)整藥物劑量,病人氣管插管期間做好人工氣道的管理，煩躁意識(shí)不清時(shí)注意導(dǎo)管安全，予丙泊酚鎮(zhèn)靜，預(yù)防導(dǎo)管不良事件的發(fā)生，拔管后給予吸氧，同時(shí)密切觀察病人呼吸型態(tài)、節(jié)律，有無(wú)胸悶、呼吸困難等情況發(fā)生，注意血?dú)夥治鼋Y(jié)果，以便及時(shí)調(diào)整吸氧流量及方式等，腦出血抽搐后再次氣管插管時(shí)積極配合醫(yī)生插管。鎮(zhèn)靜期間注意病人的意識(shí)程度，以便及時(shí)調(diào)整丙泊酚的用量，腦出血后病人意識(shí)不清，煩躁明顯，至少每小時(shí)觀察1次意識(shí)、瞳孔情況，以便隨時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理,同時(shí)注意觀察病人肢體活動(dòng)情況、有無(wú)再發(fā)抽搐并做好病人的安全護(hù)理。入院時(shí)病人即存在嚴(yán)重的腎功能損傷，故應(yīng)密切觀察病人的尿量，予保留導(dǎo)尿，每2 h傾倒1次，并準(zhǔn)確記錄，匯報(bào)醫(yī)生。

2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的監(jiān)測(cè)

蝮蛇咬傷后，以血循毒為主的混合毒液可改變細(xì)胞膜的通透性，從而導(dǎo)致心肌酶釋放增多，心肌酶譜是測(cè)定心肌狀態(tài)的重要酶類(lèi)，心肌受損時(shí)，心肌酶活性有明顯增高，病情程度越重，心肌酶活性升高越明顯。潘愛(ài)明[10]認(rèn)為蝮蛇咬傷病人盡早測(cè)定心肌酶譜，及早加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)心肌等綜合治療，能明顯提高蛇傷治愈率，降低病死率。嚴(yán)重的蝮蛇咬傷還可引起血清鉀的變化,且改變程度與病情密切相關(guān)[10]。蝮蛇毒在中毒6 h后可引起凝血功能異常[11],導(dǎo)致出血事件的發(fā)生。該病人入院時(shí)即存在明顯的貧血和心肝腎功能異常,血液凈化期間需要使用肝素抗凝,故要定時(shí)復(fù)查凝血項(xiàng)，每天2次，以及時(shí)調(diào)整肝素用量，確保凝血活酶時(shí)間(APTT)等維持在合理范圍。因蝮蛇毒中的血循毒和血液凈化期間的肝素抗凝均為病人發(fā)生腦出血可能的誘因，故腦出血后在積極抗毒治療的同時(shí)，暫停血液凈化治療，改為傳統(tǒng)的口服季德勝蛇藥、腎衰寧等，靜脈輸注血必凈、天晴甘美、還原性谷胱甘肽等藥物改善病人的肝腎功能，治療效果理想。同時(shí)密切監(jiān)測(cè)病人的其他各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo),每日復(fù)查凝血項(xiàng)及血常規(guī)，為醫(yī)生治療提供準(zhǔn)確依據(jù)。

2.5 患肢及傷口護(hù)理

該病人入院時(shí)左下肢腫脹明顯，活動(dòng)度稍差，左大腿外側(cè)可見(jiàn)一約4.00 cm×4.50 cm創(chuàng)口，因病人創(chuàng)口局部在外院已行清創(chuàng)處理，故入院后創(chuàng)面并未予特殊處理，給予常規(guī)清洗消毒后局部予以暴露，保持局部清潔干燥，避免排泄物等污染，每日用碘伏消毒1次，直至創(chuàng)面干燥結(jié)痂不再有滲出，經(jīng)過(guò)積極處理，創(chuàng)口愈合良好，轉(zhuǎn)出我科時(shí)創(chuàng)口面積縮小至1 cm×2 cm，且局部完全干燥結(jié)痂。病人入院后左下肢給予軟枕抬高15°～20°，予季德勝蛇藥碾碎后用溫開(kāi)水調(diào)成糊狀外敷，每日晨清除干凈后予重新更換，有藥物脫落時(shí)及時(shí)加補(bǔ)，經(jīng)積極處理，左下肢腫脹情況逐漸消退，入院第7 d，腫脹情況完全消退，肢體活動(dòng)正常。在病人臥床期間，8 h予雙下肢氣壓治療1次，每次30 min，給予雙下肢肌肉被動(dòng)活動(dòng)，促進(jìn)雙下肢血液循環(huán)，預(yù)防下肢深靜脈血栓、減輕局部水腫。

2.6 營(yíng)養(yǎng)支持

病人入院時(shí)存在明顯的貧血及營(yíng)養(yǎng)缺乏，紅細(xì)胞、血紅蛋白及白蛋白水平偏低，病人病情危重，機(jī)體處于高度應(yīng)激狀態(tài)，分解代謝增加，且病人胃腸道功能減退，未能經(jīng)口進(jìn)食，導(dǎo)致病人出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)。入院早期給予完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持，保證病人能量及各種營(yíng)養(yǎng)素的供給，同時(shí)給予輸注紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿、白蛋白等血液制品，快速改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。病人胃腸道功能恢復(fù)后給予經(jīng)胃管鼻飼流質(zhì)飲食，主要為百普力、酸奶以及家屬配送的各種湯類(lèi)食物，鼻飼期間病人消化吸收良好，未發(fā)生嘔吐、胃潴留、腹脹腹瀉等異常，后期逐漸增加流質(zhì)飲食的量并逐步過(guò)渡到普食，病人營(yíng)養(yǎng)狀況逐漸改善。

2.7 心理護(hù)理

病人入院時(shí)處于嗜睡狀態(tài)，給予機(jī)械通氣后因病人出現(xiàn)躁動(dòng)，予以鎮(zhèn)靜后病人處于昏睡狀態(tài)。隨著病情好轉(zhuǎn)，鎮(zhèn)靜劑逐漸停用，入院第4日病人恢復(fù)到清醒狀態(tài)。有報(bào)道稱，ICU清醒病人的心理障礙發(fā)生率達(dá)14%～71%[12]。因ICU特殊的環(huán)境要求，病人與子女等社交圈的突然隔離，再加上病人病情危重，氣管插管、胃管等留置管道的不良刺激，肢體約束、強(qiáng)迫體位帶來(lái)的不舒適，病人易發(fā)生不良心理反應(yīng)，所以在病人處于清醒狀態(tài)時(shí)，醫(yī)務(wù)人員要態(tài)度和藹，語(yǔ)言恰當(dāng)，主動(dòng)與病人溝通交流，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人需求，對(duì)于合理需求要盡量滿足；及時(shí)向病人匯報(bào)治療取得的積極效果；2 h幫助病人更換1次體位，保持床單清潔干燥，有排泄物等污染時(shí)及時(shí)更換；保持病室溫濕度適宜，合理控制照明及噪聲，保證病人得到充分的休息；探視期間鼓勵(lì)病人子女及配偶前來(lái)探視，積極與病人交流，緩解其孤獨(dú)感。通過(guò)醫(yī)務(wù)人員及病人家屬的共同努力，該病人住院期間情緒穩(wěn)定，出科時(shí)精神狀態(tài)良好。

3 結(jié)果

經(jīng)過(guò)治療及以上綜合護(hù)理干預(yù)，病人病情逐漸趨于穩(wěn)定，意識(shí)清楚，未再發(fā)生腦出血及抽搐等情況；肺部感染得到有效控制，呼吸功能恢復(fù)，最終順利脫機(jī)拔管；肝腎等臟器功能也得到明顯好轉(zhuǎn)，尿量正常，血清肌酐水平及轉(zhuǎn)氨酶等逐漸下降趨于正常水平；經(jīng)過(guò)輸血等多途徑營(yíng)養(yǎng)支持，病人營(yíng)養(yǎng)狀況明顯改善，血紅蛋白及白蛋白水平逐步趨于正常；左下肢創(chuàng)口逐漸愈合，轉(zhuǎn)出ICU時(shí)局部創(chuàng)面明顯縮小且干燥結(jié)痂，基本愈合；住院期間病人未發(fā)生明顯的負(fù)性心理狀態(tài)，情緒穩(wěn)定，能積極配合治療。

4 小結(jié)

蛇咬傷病人在城市三級(jí)甲等醫(yī)院中并不多見(jiàn)，該例病人在8月1日被蛇咬傷，因自身對(duì)抗蝮蛇毒血清過(guò)敏，而無(wú)法應(yīng)用這一治療措施，臨床治療中只能采取相應(yīng)的對(duì)癥處理。8月8日轉(zhuǎn)入我院后，予機(jī)械通氣、血液凈化、抗炎、營(yíng)養(yǎng)、保肝等多臟器支持及嚴(yán)密的護(hù)理干預(yù)后療效顯著，8月25日在治療過(guò)程中病人又繼發(fā)腦出血，經(jīng)醫(yī)務(wù)人員的積極治療和嚴(yán)密的病情觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效控制這一并發(fā)癥，逐漸好轉(zhuǎn)，最終于8月30日脫機(jī)拔管，次日由重癥監(jiān)護(hù)病房轉(zhuǎn)入普通病房，9月10日病人康復(fù)出院。通過(guò)此例病人的成功救護(hù)，積累對(duì)蛇咬傷尤其是蝮蛇咬傷的寶貴的治療、護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，為日后救治相似病例提供參考。

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