4例PCI術病人肌內注射致臀部血腫的原因分析及護理對策

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所有血管穿刺術均可引起不同程度出血或血腫，血腫是由血管壁滲出的積血擴散至周圍皮下組織而引起的包塊。肌內注射是臨床上一種最常見的治療給藥途徑，因注射部位豐滿，大血管及神經(jīng)干少，有豐富的毛細血管網(wǎng)和淋巴管網(wǎng)，對藥物刺激耐受性好，易被病人接受[1]。冠狀動脈造影診療術是治療冠心病的金標準，術前常規(guī)肌肉注射抗過敏藥物，其操作在介入手術室中應用廣泛。本院心內科病人2016年1月—5月在介入手術室進行冠狀動脈造影診療術共234例，因術前肌內注射苯海拉明，術中大劑量使用肝素抗凝劑、肌肉注射安定注射液及哌替啶，引起局部血腫4例，經(jīng)給予芒硝外敷加超薄敷料，給予停用大劑量抗凝劑等處理均痊愈，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

2016年1月—5月本院心內科行冠狀動脈造影及支架植入術病人234例，約4例出現(xiàn)注射部位血腫，術前、術中肌內注射苯海拉明或安定及哌替啶，術后3 d～5 d注射部位出現(xiàn)左側臀部疼痛，查皮下腫脹，大面積淤青，觸之質硬，有程度不等的囊性包塊，向小腿方向蔓延，經(jīng)給予芒硝外敷加康復寶超薄敷料上藥，停用大劑量抗凝劑等處理均好轉。男3例，女1例；年齡53歲～76歲，平均66.5歲。

2 原因分析

穿刺部位出現(xiàn)血腫是經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)術后常見的血管并發(fā)癥，本科室發(fā)生的4例血腫病人經(jīng)過院內會診與專科綜合分析，結合病史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、用藥及治療過程，總結分析引起血腫發(fā)生的原因：與抗凝劑相關的有4例，與苯海拉明相關的有4例，與高血壓相關的有3例，與肌內注射安定、肌注哌替啶和操作不規(guī)范有關的各為1例?，F(xiàn)報道如下。

2.1 大劑量使用抗凝劑肝素

大量使用抗凝劑能夠有效地抑制血栓形成，防止病人發(fā)生心肌梗死。同時抗凝劑大劑量使用也會造成血小板數(shù)量下降，導致病人出現(xiàn)凝血障礙，引發(fā)局部出血或血腫[2]。PCI術中使用普通肝素可減少動脈損傷部位及器械上介入治療的血栓形成，原因與高齡、合用多種抗血栓藥物、肝素劑量過大以及肌肉緊張等有關[3]。4例發(fā)生注射部位血腫的病人，術前、術中均使用抗凝劑，且術后為預防血栓形成及血管再狹窄仍繼續(xù)抗凝治療。肌肉本身也會對局部組織造成一定程度的損傷，引起疼痛及潛在的并發(fā)癥[4]，加之抗凝藥物的使用，延長血液凝固時間，影響小血管壁創(chuàng)面的形成，使受損的血管壁得不到修復而引發(fā)局部出血。

2.2 使用抗過敏藥物

由于抗過敏藥物會抑制血小板的產(chǎn)生，降低凝血功能，引起出血或血腫的發(fā)生[5]。相關文獻顯示部分病人在做PCI術前肌內注射抗過敏藥物，分析病人出現(xiàn)血腫可能與該藥物抑制血小板、降低凝血有關，應密切觀察有無出血傾向。

2.3 高血壓

高血壓是引起血腫的一個重要因[6]。4例病人有3例有高血壓病史，且血壓控制不理想，由于高血壓病人血管張力比普通病人高，因此注射針眼愈合速度慢。另外老年病人動脈硬化、血管彈性及脆性增加也導致愈合差，剛剛修復的皮膚及血管壁血痂仍不牢固，加之抗凝劑對血痂的溶解作用，使得受損的血管壁得不到修復而引起出血[7]。

2.4 護士操作不規(guī)范

病人行PCI術，由于手術體位(平臥位患肢制動)限制，注射部位暴露不充分，局部定位受限，進針深度及垂直進針角度難于把握，護士往往傾斜進針，針頭斜面涉及組織較多，造成切割面積增大，容易造成小血管及毛細血管壁被刺破，引起出血。另外，按照操作規(guī)范，肌肉注射進針速度快且要回抽回血，但往往針尖刺破的是小血管，抽不到回血，注射完藥物拔針后會存在肉眼看不到的小血管持續(xù)緩慢出血，一旦按壓時間不夠、體位改變或突然用力，將會持續(xù)出血[7]。

3 護理對策

通過全院?？拼髸\和專科醫(yī)生的探討，針對病人目前情況給予積極治療及心理護理。

3.1 停用大劑量抗凝劑，給予甘露醇脫水消腫、化瘀

對使用抗凝藥物的病人要密切監(jiān)測血小板及凝血功能，在進行肌內注射等有創(chuàng)操作時動作要輕柔，拔針后按壓時間要長，繼續(xù)觀察局部有無出血。外用芒硝需敲碎后放置在布袋內給予外敷，再加上康復寶超薄敷料上藥至大血腫處，短時間內避免肌內注射和其他有創(chuàng)傷性的操作，患肢制動，預防外傷，經(jīng)過12 d～16 d后疼痛減退，腫脹消退，皮膚溫度正常好轉，可以正常下床活動。

3.2 嚴密觀察

臀部血腫表現(xiàn)為臀部疼痛和發(fā)脹感、張力升高、局部可出現(xiàn)青紫、瘀斑等，可出現(xiàn)在穿刺點局部，也可出現(xiàn)在遠離穿刺點部位。因此，在護理上要特別注意早期的局部觀察，尤其對危險因素較多的病人需多加觀察，悉心護理。做好健康指導，告訴病人和家屬制動的重要性和必要性，嚴密觀察局部傷口出血及血腫情況，一旦發(fā)現(xiàn)出血及血腫時，立即報告醫(yī)生，并注意其范圍大小，及時做好標記，記錄硬度、搏動、皮膚顏色。對高齡、高血壓的病人要積極控制血壓，密切觀察各穿刺部位及肌注部位有無出血和滲血。

3.3 心理護理

大部分病人因為對冠狀動脈介入治療缺乏認識，產(chǎn)生焦慮和恐懼心理，少部分病人還會出現(xiàn)悲觀及無助情緒[8]。若出現(xiàn)臀部血腫，會進一步加重病人緊張、焦慮、沮喪的心情。因此，護士在護理工作中一定要耐心、細心地為病人進行心理疏導，安慰病人，緩解不良情緒，對臀部血腫的發(fā)生、發(fā)展、治療以及預后要做好解釋工作，增強病人的安全感，提高對護士的信任度，消除不良情緒，積極配合治療[9-10]。

3.4 制定介入手術室肌內注射流程

與臨床醫(yī)生協(xié)商盡量術前、術中減少肌內注射，必須進行肌肉注射的，在注射時應選擇合適的部位[11]、合適的注射器，進針后固定好針栓再抽回血，不要換手或晃動，拔針后加大按壓力度并延長按壓時間，一般應按壓5 min以上直至不出血為止，術中因手術無法長時間按壓的話必須用彈力繃帶加壓包扎止血[12]。術后與病房護士進行交接班注射部位，密切觀察注射部位情況，有異常及時報告醫(yī)生處理[13-15]。

4 小結

通過分析4例PCI手術病人術后出現(xiàn)臀部血腫情況可以看出，術后發(fā)生肌內注射部位血腫的原因與術前、術中、術后大劑量使用抗凝劑肝素、使用抗過敏藥物、高血壓、護士操作不規(guī)范有關。綜上所述，肌內注射時定位不準確、按壓時間過短、術中未給予加壓包扎、觀察不仔細都大大增加注射部位發(fā)生血腫的概率。護士進行術前、術中肌肉注射時應加強對介入手術病人預見性的評估，嚴格操作規(guī)范，密切觀察局部出血傾向，一旦發(fā)生血腫要早期制動，避免按摩或熱敷，給予芒硝外敷和康復寶超薄敷料換藥，只要護理得當，處理及時，大部分臀部血腫好轉，預后良好。

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