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    陳寶貴教授從脾胃論治冠心病臨床經(jīng)驗*

    2018-01-23 13:27:27張永樂李春生梁燕山陳寶貴
    天津中醫(yī)藥 2018年11期
    關(guān)鍵詞:脾胃論通陽胸痹

    張永樂,李春生,梁燕山,陳寶貴

    (天津中醫(yī)藥大學(xué)附屬武清中醫(yī)院,陳寶貴名中醫(yī)工作室,天津 301700)

    胸痹心痛,其病因病機多為正氣虧虛在先,情志不遂、飲食不節(jié)、寒邪內(nèi)阻等病理因素影響,導(dǎo)致瘀血、痰濁、寒凝等病理因素痹阻于心脈,臨床中可表現(xiàn)為胸部疼痛,是現(xiàn)代臨床中較為常見的疾病[1]。在胸痹的治療方面,中醫(yī)學(xué)認為胸痹的主要病機是氣滯兼有血瘀,可應(yīng)用活血化瘀或者理氣行滯的治療方法。西醫(yī)學(xué)認為,心肌供血不足是導(dǎo)致心絞痛的主要病因[2],其病理基礎(chǔ)為冠狀動脈粥樣硬化狹窄或者冠狀動脈內(nèi)血栓形成等,最終導(dǎo)致了冠狀動脈的血流下降。故主要以擴張冠狀動脈,增加冠狀動脈血流量為主采用培他司汀、硝酸異山梨醇酯等藥物治療[3]。近年來,對于胸痹的治療,廣泛采用中西醫(yī)結(jié)合的方法,認為中藥與西藥聯(lián)用的臨床療效優(yōu)于單獨應(yīng)用西藥治療,值得臨床推廣。

    胸痹的臨床表現(xiàn)多為胸部滿悶疼痛,甚則可胸痛徹背,喘息不得平臥,較輕的患者僅表現(xiàn)為胸悶如窒或呼吸欠暢,較重的患者則可表現(xiàn)為胸痛,最嚴(yán)重的表現(xiàn)為心痛徹背,甚則背痛徹心等[4]。治療應(yīng)根據(jù)患者疼痛的時間、性質(zhì)并結(jié)合其他病證進行辨證治療。中醫(yī)運用行氣止血、活血化瘀的方法,配合針刺、穴位貼敷法,聯(lián)合西藥共同治療,標(biāo)本同治,值得推廣[5-6]。

    冠心病是西醫(yī)常見疾病,屬胸痹范疇,中醫(yī)古籍中對胸痹記載較多,如《素問·臟氣法時論》云:“心病者,胸中痛,脅支滿,脅下痛,膺背肩胛間痛,兩臂內(nèi)痛。”《靈樞·厥病篇》記載:“真心痛,手足青至節(jié),心痛甚,旦發(fā)夕死,夕發(fā)旦死。”包含現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的不穩(wěn)定心絞痛及心肌梗死[7]。全國名老中醫(yī)陳寶貴教授經(jīng)過多年的臨床實踐,從中醫(yī)學(xué)整體觀念出發(fā),認為冠心病病位雖然在心,但發(fā)病與脾胃兩臟關(guān)系非常密切,所以在臨床診療過程中創(chuàng)立了從脾胃論治冠心病的治療方法,療效顯著。筆者在跟師學(xué)習(xí)的過程中,深切體會陳教授這一學(xué)術(shù)思想,結(jié)合自己的所見所想,對陳教授調(diào)理脾胃法治療胸痹淺作總結(jié)及發(fā)揮,希望對廣大醫(yī)者在診治冠心病的方法和思路上有所啟迪。

    1 從脾胃論治冠心病的中醫(yī)理論基礎(chǔ)

    1.1 心與脾胃,經(jīng)脈相連 《靈樞·經(jīng)別篇》曰:“足陽明之正,上至骸,入于腹里,屬胃,散之脾,上通于心?!薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰:“胃之大絡(luò)名曰虛里,出于左乳下,其動應(yīng)衣。”《靈樞·經(jīng)脈篇》曰:“脾足太陰之脈,起于大指之端……入腹屬脾絡(luò)胃,上膈,挾咽……連舌本,散舌下;支者,復(fù)從胃,別上膈,注心中。”心與脾胃之間存在著密切的經(jīng)脈絡(luò)屬關(guān)系,在經(jīng)脈走行上是相互銜接的,不只在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中,其他古代文獻中也有許多這方面的論述。如后世醫(yī)家在《仁齋直指方》中記載:“心之包絡(luò),與胃口相應(yīng),往往脾痛連心。”這段文字充分說明了心與脾胃之間的關(guān)系是非常密切的。陳教授認為這是冠心病從脾胃論治的生理基礎(chǔ)。

    1.2 心與脾胃,五行相生 五行之間相生相克相乘相侮變化無窮。在五行相生關(guān)系中,心屬火,脾屬土,火能生土,故心與脾(胃)乃母子關(guān)系,兩者聯(lián)系是非常密切的。母病及子,如心陽不足,火不能生土,則脾失其健運,會導(dǎo)致飲食入胃后水谷精微運化減少,無源化生人體之氣血。而脾胃虛弱,化源不足,則無以養(yǎng)心,致脾虛不運,宗氣不生,運血無力,脈道瘀阻,或脾虛不運,濕濁內(nèi)生,郁久化為濕熱,熏濁于心,可為心痹,即“子病累母”。陳教授認為這是冠心病從脾胃論治的哲學(xué)理論依據(jù)之一。

    1.3 心與脾胃,功能相助 心主血,脾主統(tǒng)血,血是心脾兩臟相關(guān)的媒介,心與脾的功能協(xié)調(diào)統(tǒng)一,才能使血液在脈中正常運行。在五臟學(xué)說中,心主血脈、主神志,心陽溫煦使得血液在脈中正常運行,脾胃運化與心陽溫煦密不可分。脾主升清,升清陽于上,以養(yǎng)心胸;胃主降濁,降濁陰于下,脾胃居于中焦,為氣機升降之樞紐。若脾氣虛弱而不能升清,則上不得精氣之滋養(yǎng);濁氣亦不得下降,易痹阻胸陽,發(fā)為胸痹。陳教授認為這是冠心病從脾胃論治的藏象學(xué)依據(jù)。

    2 治療方法

    2.1 健脾益氣,活血化瘀 胸痹患者多久病氣虛,或勞倦傷脾,均可導(dǎo)致脾氣不足,氣血生化不足,宗氣內(nèi)虛,病久可累及于心,最終導(dǎo)致心氣虛,氣虛則氣血運行不利,日久則致心脈痹阻?;颊呖梢娦赝措[隱,遇勞加重,時作時止,倦怠懶言,心悸乏力,納差食少,舌暗,可有齒痕,脈細或結(jié)代。治療以益氣健脾,活血化瘀。方藥可選人參養(yǎng)榮湯加減。脾臟在五行屬土,位居中焦,脾胃為氣機升降的樞紐,人參養(yǎng)榮湯出自《三因極一病證方論》,主治脾肺氣虛。陳教授強調(diào)在臨床中要十分注意老年患者多有氣虛,常常運用黃芪、人參等大補元氣,慎用破氣之品。

    2.2 健脾化痰,通陽宣痹 痰飲之邪源于肺、脾,正所謂“脾為生痰之源,肺為貯痰之器”。脾失健運,水液聚而成痰,循行于經(jīng)脈之中,則可痹阻脈絡(luò),痹阻于胸中則可表現(xiàn)為胸悶,心中痞塞,甚則不通則痛,出現(xiàn)咳嗽痰黏,肢體沉重,納差乏力,舌暗,苔膩,脈滑等臨床癥狀。辨證屬胸陽痹阻,治當(dāng)健脾化痰可治其本,通陽宣痹可治其標(biāo),選方以枳實薤白桂枝湯加減。方中桂枝及薤白可溫通心陽,豁痰下氣;半夏祛痰降逆;枳實消痞;厚樸下氣寬胸。陳教授善于運用經(jīng)方治病,《金匱要略》云:“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之?!标惤淌趶娬{(diào)痰飲為陰邪,得溫則消,振奮陽氣,通行水道,以和為治療原則。

    3 驗案舉隅

    3.1 健脾益氣,活血化瘀法驗案 患者男性,67歲,2012年2月25日初診。

    患者有高血壓病史10余年,血壓最高達160/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa,下同),平素口服利血平治療,血壓控制欠佳,偶有胸悶憋氣,反復(fù)發(fā)作,休息后可緩解,于入院前5 h突發(fā)心前區(qū)疼痛,痛如針刺,痛引肩背,伴胸悶氣短,自服速效救心丸后疼痛緩解,遂急來本院。診時面色晦暗,心悸氣短,平素夜寐不安,倦怠乏力,胃納可,二便調(diào),舌淡暗紫、上見瘀斑,苔薄白,脈弦細。

    查體:體溫 36.8℃,呼吸 19次/分,血壓 90/60 mmHg,神志清楚,口唇發(fā)紺,胸廓對稱,叩診清音,呼吸規(guī)律,雙肺呼吸音粗,雙側(cè)肺可聞及少量濕啰音,無胸膜摩擦音,心前區(qū)無隆起,心尖搏動正常,心音低,心率90次/min,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音,無心包摩擦音。腹部柔軟,無壓痛、反跳痛,腸鳴音正常,4次/min。雙下肢無浮腫。四肢肌力、肌張力未見異常。急查心電圖:Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高 0.2~0.4 mV,V3R、V4R、V5R、V7、V8、V9導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高 0.1~0.2 mV,Ⅱ、AVF 導(dǎo)聯(lián) Q 波異常。

    西醫(yī)考慮急性心肌梗死(下壁、后壁、右室),予尿激酶130萬單位以溶栓治療。中醫(yī)辨證:心脈瘀阻,氣虛血滯。治擬活血通脈,益氣寬胸。處方:桃仁 10 g,紅花 5 g,當(dāng)歸 10 g,川芎 10 g,延胡索 15 g,三棱、莪術(shù)各10 g,土鱉蟲10 g,雞血藤20 g,黃芪20g,黨參、丹參各 20g,白芍 10g,炙甘草 10g。10 劑,水煎服。擬7日后行冠狀動脈造影及支架植入術(shù)。

    2診:術(shù)后第3天,胸痛未再發(fā),偶有胸悶心悸,氣短乏力,動則益甚,聲息低微,易汗出,舌淡暗,有瘀斑隱現(xiàn),舌體胖且邊有齒痕,苔薄白,脈細。辨證屬心脾兩虛,血行瘀滯。治擬健脾益氣,活血化瘀。處方:黃芪 30 g,白術(shù) 10 g,白芍 15 g,當(dāng)歸 10 g,川芎 10 g,生地 10 g,麥門冬 10 g,五味子 5 g,土鱉蟲10 g,炙甘草 6 g,紅花 5 g,雞血藤 30 g,郁金 10 g。7劑,常法煎服。

    3診:諸癥好轉(zhuǎn),原方繼服10劑。隨診至今未見胸痛發(fā)作。

    按語:本案心絞痛癥狀重,血瘀表現(xiàn)明顯,病程長,心脈久痹,氣血不運,氣虛已顯,初診以血府逐瘀湯加減以活血化瘀止痛,藥用桃仁、紅花、川芎、丹參、延胡索活血理氣止痛,三棱、莪術(shù)、土鱉蟲破血化瘀,當(dāng)歸、白芍補血活血養(yǎng)陰,黃芪、黨參、炙甘草益氣。2診為術(shù)后3日,介入治療后心脈通,血瘀解,而驟然破瘀耗傷氣陰,加之患者本屬氣虛體質(zhì),邪衰正亦虧,故血瘀證轉(zhuǎn)為氣陰兩傷證,治療由攻邪轉(zhuǎn)為扶正為主,以人參養(yǎng)榮湯加減:黃芪加量以補氣通脈,生地、麥門冬、五味子滋養(yǎng)心陰,減三棱、莪術(shù)以防傷血。冠心病是本虛標(biāo)實之病,介入治療本身可以改善標(biāo)實癥狀,而本虛表現(xiàn)可能更加明顯,甚至產(chǎn)生新的變證,故介入治療前后的證型演變研究具有重要的臨床意義,通過對介入治療前后的證候要素研究,歸納并總結(jié)出相應(yīng)證型,結(jié)合臨床辨證施治,從根本上鞏固療效,提高長期生活質(zhì)量。

    3.2 健脾化痰,通陽宣痹法驗案 患者女性,55歲,2017年10月21日初診:心胸悶痛,遇寒冷尤甚,每日發(fā)作,勞累后明顯,自服硝酸甘油5 min內(nèi)可緩解,乏力,多汗,惡心欲嘔,脘痞脹滿,頭重,四肢乏力倦怠。舌質(zhì)暗淡,舌胖,有齒痕,苔膩,脈滑。證屬:痰濁痹阻,胸陽不振。治則:健脾化痰,通陽宣痹。處方:枳實薤白桂枝湯加減。姜半夏10 g,薤白30 g,枳實 10 g,桂枝 5 g,郁金 10 g,厚樸 10 g,焦三仙各 10 g,荷葉 15 g,砂仁 10 g,炙甘草 10 g,石菖蒲 15 g,7 劑,水煎分服。

    2診(10月28日):胸前疼痛減輕,心慌,舌暗淡,加劉寄奴15 g,丹參15 g,7劑,水煎服。

    3診(11月4日):自述飯后胃脘不適,心煩,聞油膩惡心,大便1日2~3次,原方加萊菔子15 g,7劑,水煎服。

    4診(11月11日):胸悶,氣短,心慌緩解,寐尚可,舌暗,加三七粉3 g(沖服),14劑,水煎服。

    5診(11月25日):胸悶好轉(zhuǎn),舌暗,氣機不暢,后背不適,加葛根30 g,14劑,水煎服。

    之后隨訪1個月,未再服藥。

    按語:胸陽不振故見心胸悶痛,遇寒冷尤甚,痰濁痹阻故見惡心欲嘔,脘痞脹滿,頭重,脾氣虛則見四肢乏力倦怠,舌質(zhì)暗淡,舌胖,有齒痕,苔膩,脈滑,均為胸陽不足,痰濁痹阻之征。故治療以健脾化痰,通陽宣痹為主。上方中以枳實、薤白、桂枝、半夏通陽宣痹散濁;以炙甘草、砂仁、焦三仙、荷葉醒脾益氣;以石菖蒲、郁金化痰祛濁。全方有健脾化痰,通陽宣痹之功效。方藥對證,故2診時癥狀減輕,加劉寄奴、丹參以活血通絡(luò)。3診時胃脘不適,心煩,聞油膩惡心為胃氣不降所致,故加萊菔子降氣化濁。4診時加三七粉以增強活血化瘀之力。五診胸悶好轉(zhuǎn),舌暗,后背不適,加葛根以通經(jīng)脈。患者共服60余劑而病得以控制。

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