礞石滾痰丸的臨床運用*

錢 夢 ，王玲玲 ，謝 鳴

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)方劑學(xué)系，北京 100029；2.北京市豐臺區(qū)右安門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100069）

礞石滾痰丸首載于王隱君所著《泰定養(yǎng)生主論》，又名沉香滾痰丸、滾痰丸。原方由大黃（酒蒸）、黃芩（酒洗）各 240 g，礞石（煅制）30 g，沉香15 g，研細(xì)末，水泛為丸而成。其功效為瀉火逐痰，主治實火老痰證。本方自問世以來受到歷代醫(yī)家的重視，經(jīng)《玉機微義》卷4首次轉(zhuǎn)引后，先后被《丹溪心法附余》、《景岳全書》、《醫(yī)宗金鑒》、《醫(yī)碥》、《醫(yī)方集解》等眾醫(yī)書收載?，F(xiàn)代臨床礞石滾痰丸常被用于治療多種疑難雜癥，且療效突出。筆者以“礞石滾痰丸”、“滾痰丸”為關(guān)鍵詞，在知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫中對近15年的文獻進行搜索，現(xiàn)對其中質(zhì)量較好的文獻內(nèi)容進行評述，冀為該方的臨床運用提供參考。

1 方證及服法

柳亞平[1]根據(jù)礞石滾痰丸原方的主治證候，將該方的方證病機概括為壅、閉、竄、亂四字：壅，即“痰涎壅塞”；閉，即“氣機閉阻”；竄，即“痰氣走竄”；亂，即“神情錯亂”。指出臨床凡以痰熱為中心的病機涉及“壅、閉、竄、亂”的病證，都可使用該方。另有通過對著名醫(yī)家使用該方經(jīng)驗的分析以探討該方的現(xiàn)代治療范圍[2]，如對《張聿青醫(yī)案》中運用礞石滾痰丸的10例病案中的病名、性別、年齡、發(fā)病季節(jié)、誘因、臨床表現(xiàn)、既往史、預(yù)后8個因素和所載癥狀進行分類整理，參考現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的癥狀學(xué)知識，歸納出此方運用所涉病證涉及到現(xiàn)代神經(jīng)精神、消化及呼吸系統(tǒng)、耳鼻喉科、感染性疾病，臨床表現(xiàn)以神志改變?yōu)橹?，常伴有便秘、發(fā)熱、語言障礙等癥，提示該方的臨床使用指征為神志異常與大便秘結(jié)。

原書記載原方由大黃（酒蒸）、黃芩（酒洗）各240 g，礞石（煅制）30 g，沉香 15 g，研細(xì)末，水泛為丸如梧子大。服用方法：每服四五十丸，量虛實加減，清茶、溫水服下，臨臥食后服，服后靜臥，勿進食進水。但也有認(rèn)為，若病人日間病情危重，可在日間服用本方，不必拘泥，但服后需靜臥半日，勿再進食水，勿坐行言語，直候藥丸除逐上焦痰滯，惡物過膈入腹，然后動作，方能中病[3]；也有提出用熱水（30～50 mL）送服藥丸，然后上床靜臥，避免劇烈運動，使藥力緩行，以尋痰邪致病之源，不宜大量飲水，否則藥隨水下，則不能蕩滌胃腸、胸膈及經(jīng)絡(luò)間之痰涎[4]。

2 臨床應(yīng)用

2.1 神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病

2.1.1 精神障礙 將27例急性精神分裂癥患者隨機分為西藥組和中西藥聯(lián)合組，兩組給予抗精神病藥物（氯丙嗪、氯氮平、氟哌啶醇）均從小劑量開始，分二次遞增到最低的治療量；中西藥聯(lián)合組另加服礞石滾痰丸（第1周為每天中、晚各服9 g，第2周為每天中晚各服3 g）。治療2周，以自擬療效判定標(biāo)準(zhǔn)判定療效。結(jié)果發(fā)現(xiàn)中西藥聯(lián)合組總有效率為80%，顯著高于西藥組的 49.7%（P＜0.05）[5]。79例精神分裂癥患者隨機分為治療組40例和對照組39例，對照組給予利培酮片（H20061072）1mg/次，1次/日，口服，最大劑量不超過6 mg/d；治療組在對照組的基礎(chǔ)上加服礞石滾痰丸（Z44020124）6～12 g，每日1次口服。治療8周，比較2組治療前后簡明精神評定量表（BPRS）及陽性與陰性癥狀量表（PANSS）評分變化，并根據(jù)PANSS減分率判定療效。結(jié)果2組治療后的BPRS評分均較治療前顯著降低（P＜0.05），且治療組降低較對照組更明顯（P＜0.05）；治療組總有效率95.0%，顯著高于對照組的76.9%（P＜0.05）[6]。229 例腦外傷意識恢復(fù)期并發(fā)狂躁型精神障礙患者隨機分為治療組117例和對照組112例，二組均予以西醫(yī)常規(guī)治療（包括脫水、抗感染、擴血管、鈣通道阻滯劑、神經(jīng)營養(yǎng)和腦保護劑及高壓氧等），其中對照組給予氯丙嗪口服或鼻飼，100 mg/次，2次/d；治療組在對照組用藥基礎(chǔ)上加用中藥礞石滾痰湯[青礞石（火硝煅）20 g，大黃（后下）10 g，黃芩 15 g，沉香 6 g，水煎]，每日 1 劑，分 2 次服。兩組均治療1周，根據(jù)臨床癥狀改善情況與倍克-拉范森躁狂量表（BRMS）評分判定療效。結(jié)果兩組治療后的BRMS均較治療前降低（P＜0.05），且治療組顯著低于對照組（P＜0.05）；治療組總有效率為96.6%，顯著高于對照組的 88.4%（P＜0.05）[7]。表明中藥礞石滾痰湯有提高西藥氯丙嗪治療躁狂癥的療效。

2.1.2 抑郁癥 將辨證為痰熱郁結(jié)證的抑郁癥患者60例隨機分為治療組和對照組，每組各30例。對照組口服黛力新（丹麥靈北制藥有限公司，2116619），1 片/次，2 次/日；治療組服用礞石滾痰丸加減方（青礞石15 g，黃連6 g，黃芩12 g，天竺黃9 g，大黃 3 g，半夏 9 g，郁金 9 g，丹參 15 g，玫瑰花15 g，浙貝母 12 g，水煎），每日 1 劑，分早、晚服。治療4周，以漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、抑郁自評量表（SDS）評分及中醫(yī)證候改善情況判定療效。結(jié)果兩組 HAMD、SDS評分均顯著降低（P＜0.05），治療組和對照組總有效率分別為73.33%和76.67%（P＞0.05）；治療組改善中醫(yī)證候的總有效率為70.00%，顯著高于對照組43.33%（P＜0.01）[8]。另60例痰熱郁結(jié)證的抑郁癥患者隨機分為治療組和對照組，對照組口服氟西汀，每次20 mg，1次/日；治療組在對照組的基礎(chǔ)上加服礞石滾痰丸加減方 [鍛青礞石30 g，黃芩 10 g，天竺黃 15 g，沉香（后下）6 g，郁金 15 g，漏蘆 15 g，浙貝母 15 g，玫瑰花 15 g，茯苓 15 g，白術(shù)12 g，天花粉 12 g，水煎]，每日 1 劑，分早、晚服。治療6周，根據(jù)HAMD、健康調(diào)查量表（SF-36）評分及中醫(yī)癥狀的改善評定療效。結(jié)果兩組治療后HAMD評分均較治療前顯著降低（P＜0.01），其中治療組評分明顯低于對照組（P＜0.05）；治療組SF-36量表中的總體健康、社會功能、心理健康、生理職能、活力、情感職能6個方面評分均顯著低于對照組（P＜0.05）；治療組改善中醫(yī)癥狀的總有效率70.00%，顯著高于對照組23.33%（P＜0.05）；治療組不良反應(yīng)發(fā)生率3.33%，顯著低于對照組 23.33%（P＜0.05）[9]。表明礞石滾痰丸加減方聯(lián)合西藥氟西汀治療抑郁癥較單用氟西汀的臨床療效好，且不良反應(yīng)少。

2.1.3 癲癇 38例臨床辨證為痰火擾心、肝風(fēng)內(nèi)動證的癲癇患者用礞石滾痰丸加味方（礞石20 g，生側(cè)柏9 g，制白附子、半夏各10 g，白僵蠶、沉香各5 g，天南星、白礬、烏梢蛇、鉤藤、黃芩、石菖蒲各6 g，大黃 2 g，全蝎 3 g，蜈蚣 1 條，水煎），每日 1 劑。經(jīng)半年至一年治療后，以國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》作為評價標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果總有效率為86.5%[10]。另用自擬礞石滾痰丸加味（礞石30 g，沉香 6 g，生大黃 10 g，黃芩 10 g，膽南星 10 g，全蝎6 g，茯神 10 g，羚羊角 0.6 g，遠(yuǎn)志 10 g，丹參 30 g，鉤藤30 g，橘紅10 g，水煎）治療癲癇反復(fù)發(fā)作4年的患者1例，服用14劑后癲癇停發(fā)，繼予前方改為蜜丸續(xù)服鞏固，其后隨訪，未見復(fù)發(fā)[11]。

2.1.4 阿爾茲海默癥 臨床阿爾茲海默癥（AD）患者181例，其中輕中度131例分為中藥組66例和西藥組65例，重度50例分為中藥組25例和西藥組25例。西藥組給予鹽酸多奈哌齊（每日5 mg，睡前1次服用），中藥組采用中醫(yī)辨證治療：心氣虛證給予調(diào)心方（黨參2.25 g，石菖蒲0.83 g，遠(yuǎn)志0.38 g，桂枝 0.42 g，龍骨 0.5 g，甘草 0.83 g，白芍藥 0.5 g），腎精不足證給予補腎方（熟地黃2 g，何首烏0.75 g，山茱萸 1.25 g，仙靈脾 0.38 g，鎖陽 0.5 g），二方均用中藥免煎顆粒劑，每日1劑，分早晚，溫水沖服。其中挾痰者加服礞石滾痰丸（天津樂仁堂制藥廠），每次5 g，每日2次；挾瘀者加服血府逐瘀膠囊（天津第五中藥廠，每粒0.4 g），每次2粒，每日2次。兩組均治療48周，以治療前后日常生活能力量表（ADL）和功能缺損量表（POD）的評分作為療效評定標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果兩組患者治療前后的ADL評分均無顯著差異（P＞0.05），相同治療點兩組ADL評分無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；輕中度患者治療 24周、48周后，兩組POD評分均較治療前顯著降低（P＜0.01），相同治療點的兩組POD評分無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；重度患者治療24周后僅西藥組評分較治療前顯著下降（P＜0.01）[12]。提示中醫(yī)辨證治療中輕度AD患者的療效與西藥相當(dāng)。

2.1.5 軀體形式障礙 36例軀體形式障礙患者服用礞石滾痰湯加減方（青礞石30 g，茯苓15 g，白術(shù)12 g，天竺黃 15 g，清半夏 6 g，浙貝母 12 g，郁金15 g，玫瑰花 15 g，漏蘆 12 g，水煎），每日 1 劑，分上、下午服；同時口服黛力新，每次10.5 mg，1次/日（早晨服用）。連續(xù)治療1個月，以治療前后的HAMD減分率作為臨床療效判定。結(jié)果痊愈19例，顯效10例，有效5例，無效2例，總有效率94.44%[13]。

2.1.6 小兒多動癥 礞石滾痰丸治療小兒多動癥有一定效果。1例13歲患兒采用礞石滾痰丸加減（青礞石 10 g，柴胡 6 g，知母 10 g，生地黃 10 g，半夏5 g，陳皮 10 g，梔子 6 g，龍膽草 4 g，木瓜 9 g，伸筋草 15 g，葛根 10 g，羌活 6 g，黃連 3 g，枳殼 10 g，益智仁 10 g，石菖蒲 10 g，郁金 10 g，百合 12 g，龜板10 g，生龍骨 15 g，蒼耳子6 g，水煎服），每日 1劑，連續(xù)治療4月后，患兒抽動癥狀基本消失，注意力顯著改善[14]。另1例6歲注意缺陷的多動癥患兒用礞石滾痰丸加減方（青礞石、黃芩、遠(yuǎn)志、石菖蒲、郁金、鉤藤、牡丹皮各 10 g，大黃 3 g，梔子 4 g，水煎），每日一劑，共服14劑，同時配合感覺綜合訓(xùn)練10次，結(jié)果患兒注意力和情緒明顯改善[15]。

2.1.7 失眠 80例痰熱內(nèi)擾型失眠患者隨機分為治療組和對照組，對照組用舒眠膠囊（Z20000105），3粒/次，2次/日（晚飯后和臨睡前）；治療組用礞石滾痰湯[青礞石20 g，天竹黃 12 g，大黃 6 g，黃芩12 g，黃連 6 g，沉香（后下）6 g、姜半夏 9 g，合歡皮 15 g，丹參 15 g，夜交藤 15 g，生甘草 6 g，水煎服]，每日1劑，于午后及晚睡前分服。兩組均治療28 d，以治療前后的失眠改善程度、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）評分及WHO生活質(zhì)量簡表（QOL）的評分作為療效判定。結(jié)果兩組治療后的失眠分級程度均見降低（P＜0.01），且治療組失眠分級程度積分、PSQI中入睡時間、睡眠效率、日間功能因子評分及總分、QOL中的生理、心理和社會關(guān)系領(lǐng)域評分均顯著低于對照組（P＜0.05），治療組總有效率87.5%，顯著高于對照組的 77.5%（P＜0.05）[16]。另有1例失眠4年中醫(yī)辨證為痰熱內(nèi)擾的患者，用自擬驗方（丹參30 g，玫瑰花 10 g，合歡皮 30 g，煎湯）每日1劑，分上、下午，每次送服礞石滾痰丸6 g。觀察到患者服藥第一天瀉下污穢粘臭便3次，即得寐安，連續(xù)用藥1周，停服隨訪半年，失眠未見復(fù)發(fā)[17]。再有1例患者失眠2年，辨證屬于痰火實熱所致，用礞石滾痰丸加味方（青礞石30 g，大黃10 g，沉香10 g，木香10 g，黃芩10 g）水煎服，一劑后即瀉下黏液性稀便10余次，繼續(xù)服用2劑后癥除[18]。

2.2 肺臟疾病

2.2.1 小兒肺炎 28例臨床確診為肺炎且證屬脾虛痰濕證的患兒，內(nèi)服礞石滾痰丸合二陳湯（青礞石 5 g，沉香 5 g，大黃 3 g，黃芩 5 g，半夏 5 g，橘紅5 g，茯苓4 g，炙甘草5 g）治療，每日1劑，頻服或分2～3次口服，7 d為1個療程，共治療3個療程，按衛(wèi)生部《中醫(yī)兒科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》統(tǒng)計臨床療效。結(jié)果治愈20例，好轉(zhuǎn)5例，無效3例，總有效率89.3%[19]。

2.2.2 哮喘 1例患支氣管哮喘20余年、長期應(yīng)用西藥對癥治療的60歲患者，發(fā)病時喘促夜間發(fā)作，動則加重，咳痰不爽，脘腹脹滿，食入即滿，大便3日未解，舌淡紅，苔厚膩，脈滑，選用射干麻黃湯合礞石滾痰丸加減（青礞石30 g，沉香20 g，炙大黃15 g，黃芩 15 g，大棗 20 g，射干 15 g，蜜炙麻黃15 g，北細(xì)辛 6 g，法半夏 15 g，紫菀 15 g，款冬花15 g，五味子5 g），水煎服，日一劑。結(jié)果服用3劑后即咳出大量黑色塊狀老痰，氣息順暢，喘促減輕，繼以參苓白術(shù)散加減調(diào)理[20]。

2.3 其他疾病

2.3.1 單純性肥胖癥 130例中醫(yī)辨證為胃熱濕阻證或兼夾痰熱的單純性肥胖癥患者，隨機分為治療組和對照組，對照組給予芬氟拉明（第1周40 mg/d，20mg/次，早、晚飯前服；第 2～4 周 60mg/日，20mg/次，分早、中、晚飯前服；第 5～8 周 80 mg/日，3 次/d，早、中餐前20 min各20 mg，晚飯前20 min 40 mg；第9～10周遞減劑量為每日60 mg；第11周和第12周依次遞減劑量為每日40 mg和20 mg）。治療組給予礞石滾痰丸，每次6 g，每日2～3次，飯前30 min服用，根據(jù)患者大便（每日保持2～3次）調(diào)整服藥次數(shù)。服藥期間，控制高糖高脂飲食，增食蔬菜水果，適當(dāng)減少主食及增加活動量。治療3個月，以體重指數(shù)、脂肪百分率變化作為療效判定。結(jié)果治療組總有效率90.77%，與對照組的92.31%，組間無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。治療期間治療組有部分患者出現(xiàn)輕微腹痛（排便后消失），對照組有12%的患者出現(xiàn)較明顯的頭暈、嗜睡、眼壓增高等不良反應(yīng)。提示礞石滾痰丸有一定的減肥作用，且與芬氟拉明作用相當(dāng)，不良反應(yīng)較少[21]。

2.3.2 多囊卵巢綜合征 30例多囊卵巢綜合征患者隨機分為治療組和對照組，對照組給予西藥達(dá)英-35（2 mg:0.035 mg/片），自月經(jīng)第 5 天開始，每晚服用1片，連續(xù)服用21 d，停藥至下次月經(jīng)來潮第5天繼續(xù)服用；治療組在對照組用藥基礎(chǔ)上加服礞石滾痰丸加減方（大黃15 g，酒黃芩15 g，礞石30 g，沉香 15 g，當(dāng)歸 10 g，益母草 10 g，菟絲子 10 g，女貞子 10 g，山藥 15 g，肉蓯蓉 10 g，枸杞子 10 g）水煎服，于月經(jīng)凈后服用，連續(xù)10 d。兩組均治療3個月，以自擬標(biāo)準(zhǔn)判定療效，測定血中激素水平。結(jié)果兩組治療后的血清LH、FSH、LH/FSH、T均較治療前顯著下降（P＜0.05），且治療組顯著低于對照組（P＜0.05）；治療組總有效率93.3%，顯著高于對照組80.0%（P＜0.05）[22]。表明合用礞石滾痰丸加減方能提高達(dá)英-35對多囊卵巢綜合征的療效。

3 討論

礞石滾痰丸為中醫(yī)治療實熱頑痰證的著名方劑。從現(xiàn)代運用的報道來看，該方主要用于神經(jīng)精神、呼吸、內(nèi)分泌等系統(tǒng)的疾病，治療精神系統(tǒng)疾病的療效與西藥大體相近，與西藥聯(lián)合使用時或能提高其療效及減輕西藥的不良反應(yīng)，但所治疾病部分屬于個案，其確切療效仍有待評價。

《泰定養(yǎng)生主論》書中記載了創(chuàng)方者關(guān)于本方使用的經(jīng)驗，如“自數(shù)歲以上，至八旬者有病，皆可量度前法餌之”，又“遂取前所服一藥，以湯為散，變散為丸，因獲大效”，且有“如梧子大，劑量依病情增減，于睡前少許開水服用，令藥徐下”，所主病證有數(shù)十種之多，可知其適應(yīng)范圍很廣，且湯、散、丸均可選用，但以丸劑效果好。作者對現(xiàn)代該方運用所涉劑型進行統(tǒng)計，結(jié)果湯劑的使用率為63.15%，高于丸劑的36.85%，可能與湯劑便于臨床隨證加減有關(guān)。不過就原方主治“實熱老痰”、“滾痰”的治療立意、方中重用大黃及其配伍（黃芩、火硝煅礞石、沉香）及用法中“睡前服用，令藥徐下”等內(nèi)容來看，本方當(dāng)以丸劑為宜。峻藥制以丸，緩緩服用，有助于獲剔除陳積伏匿之痰?？疾爝€發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代臨床使用本方丸劑的單服用量在6～18 g，分1～3次服用；湯方中的礞石用量多在 20～30 g，大黃 3～10 g，黃芩 12～15 g，沉香3～6 g。隨證加減則多與清熱化痰藥，尤其與清半夏、天竺黃配用最常見，其他配伍涉及涼血活血、行氣解郁、祛風(fēng)止痙類藥物。

雖然該方臨床運用價值較高，有關(guān)配制也為歷版國家《藥典》所收載，但目前生產(chǎn)該藥的廠家已不多，也很少見有市售，這可能是現(xiàn)代臨床該方多用湯劑的原因之一，值得藥界關(guān)注。