提壺揭蓋法治療婦科病的應(yīng)用探討

查青山，谷凌云，詹 平

（陸軍總醫(yī)院中醫(yī)科，北京 100700）

朱丹溪首創(chuàng)提壺揭蓋法，指帶蓋子的壺，其內(nèi)的水流不出，揭開(kāi)蓋子，壺內(nèi)之水就從壺嘴流淌而出[1]。原指通過(guò)宣通肺氣，達(dá)到通調(diào)水道以利小便的目的。是古人運(yùn)用“意象思維“、“援物比類”的思維方式，也是臨床上一種樸素直觀的思維方式。即思維主體以“象”為工具，運(yùn)用直觀、比喻、象征、聯(lián)想、類推等方法來(lái)反映客觀世界的抽象意義或規(guī)律。古人認(rèn)為肺在人體的位置最高，如同壺的蓋子，肺氣郁閉，則中、下焦不通，從而產(chǎn)生下焦之癥?！疤釅亟疑w”就是氣機(jī)升降相因之理。“揭蓋”就是為了開(kāi)啟氣機(jī)。提壺揭蓋之“蓋”的定位，可以推廣至“上焦”，通過(guò)宣肺氣，使氣機(jī)條達(dá)；通過(guò)解表以和里；通過(guò)開(kāi)上源以利下流；通過(guò)啟上焦閉塞以使下焦自通，是一種行之有效的中醫(yī)特色治療方法。用于臨床疑難、復(fù)雜疾病，常常起桴鼓之效。

現(xiàn)代臨床醫(yī)家巧妙地將提壺揭蓋法廣泛應(yīng)用于鼓脹、淋證、癃閉、水腫、便秘等疾病的治療，取得了較好的療效[2]。筆者試著將該法用于多種婦科疾病的治療，亦有良效。

1 提壺揭蓋與婦科病的關(guān)系

《素問(wèn)·上古天真論》記載：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也。”《傅青主女科·調(diào)經(jīng)》記載：“經(jīng)水出諸腎、經(jīng)水早斷，似乎腎水衰凅。”可見(jiàn)女子從“天癸至”到“天癸竭”，也就是從月經(jīng)來(lái)潮至孕、產(chǎn)、乳乃至絕經(jīng)，均以腎為本，以血為用。血是月經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，能維持女性的生理功能。若腎的精氣不足，臟腑、氣血、陰陽(yáng)失調(diào)，沖、任、督、帶、奇經(jīng)受損，則婦科疾病發(fā)生；然婦科病的病因除腎精之外，也與心、肺失調(diào)有關(guān)，《素問(wèn)·評(píng)熱病論》記載：“今氣上迫肺，心氣不得下通、故月事不來(lái)也?！惫屎笫酪矎男摹⒎握撝螊D科病。

從病機(jī)上看，諸多婦科疾病的發(fā)生，與臟腑、氣血失調(diào)有關(guān)；郁可致臟腑、氣血失調(diào)。《丹溪心法·六郁》記載：“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有拂郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也?！睙o(wú)論經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳皆可傷其陰血，陰血不足，氣分有余。女性的生理特殊性是婦科病形成諸郁的內(nèi)在因素，故有“婦人多郁”，“郁病皆氣”之說(shuō)法。如六淫邪氣可致郁；情志可致郁；飲食、勞逸可致郁；況且女性生平多愁善感、易怒，加之生理上有陰血不足的諸多誘因，最易導(dǎo)致心肝失養(yǎng)，心神易動(dòng)，肝氣易滯，郁怒乃生，在經(jīng)、孕期常見(jiàn)，故經(jīng)期病多氣郁。

“肺朝百脈、主氣、主治節(jié)”，肺氣升降出入可調(diào)節(jié)全身臟腑的氣機(jī)，且婦科病多位于下焦，責(zé)之于腎，其發(fā)生、發(fā)展多與氣郁、氣滯有關(guān)，臨床上治療一些婦科疾病如加宣肺降氣之品，如紫苑、麻黃、桔梗、杏仁等，通過(guò)宣肺氣，調(diào)氣機(jī)，“提壺揭蓋”開(kāi)啟氣機(jī)。

2 典型病例分析

2.1 經(jīng)行浮腫 患者女性，38歲，2015年5月6日初診。因反復(fù)出現(xiàn)經(jīng)前顏面、四肢浮腫1年余前來(lái)就診。自訴每于經(jīng)前1周開(kāi)始出現(xiàn)顏面及雙下肢水腫，伴月經(jīng)量多、色淡質(zhì)稀，體倦乏力，腰膝酸軟，怕冷怕風(fēng)、畏寒、腰背部似未穿衣服的感覺(jué)，嗜睡，納呆、腹脹、尿少，舌淡，苔薄白，脈浮細(xì)滑。曾多次用西藥“利尿劑”及中藥“五苓散”、“五皮飲”健脾利水藥加減無(wú)明顯效果，深感痛苦。生化檢查：肝、腎功能、尿常規(guī)正常，超聲檢查提示：肝、脾、腎、子宮、附件均正常。臨床排除心、肝、腎疾病及營(yíng)養(yǎng)不良引起的水腫。診斷:經(jīng)前期緊張綜合征。中醫(yī)診斷：經(jīng)行浮腫證。辨證：肺氣郁閉，氣血不足，三焦、水道失調(diào)。治法：宣肺行氣、補(bǔ)益氣血、溫陽(yáng)利水。方藥：麻黃附子細(xì)辛湯合八珍湯加減，麻黃9 g，黑附片6 g（先煎），細(xì)辛 3 g，茯苓 30 g，當(dāng)歸 10 g，熟地黃 10 g，赤芍10 g，生黃芪30 g，蒲黃炭10 g，益母草 20 g，防風(fēng) 10 g，蘇葉 6 g，黨參 30 g，炒白術(shù) 15 g，炙甘草10 g，補(bǔ)骨脂15 g，巴戟天10 g。每天1劑，水煎服，早晚各1次，服藥3劑諸癥自消，繼服7劑鞏固治療。后予當(dāng)歸芍藥散、八珍益母丸、加味逍遙散等調(diào)理月余，隨訪半年，未再出現(xiàn)經(jīng)前及經(jīng)期浮腫、月經(jīng)量基本正常。

按語(yǔ)：經(jīng)行浮腫是經(jīng)前期緊張綜合征最常見(jiàn)的癥狀之一。西醫(yī)認(rèn)為發(fā)病原因尚不十分清楚，可能是一過(guò)性醛固酮增高的表現(xiàn)，由于經(jīng)前期雌激素水平偏高直接作用于腎臟或間接作用于血管緊張素——醛固酮系統(tǒng)，然后使水鈉漪留，出現(xiàn)浮腫[3]。經(jīng)前或經(jīng)期，氣血下注沖任，氣血更虛，最易導(dǎo)致六淫外襲，肺、脾、腎運(yùn)化失職，水濕內(nèi)停，泛溢肌膚，故見(jiàn)面浮肢腫、畏寒怕風(fēng)；脾失運(yùn)化，化源不足，故納呆、腹脹；腎陽(yáng)虛故腰膝酸軟、經(jīng)常腰背部似未穿衣服，脾腎兩虛故大便溏??；脾虛統(tǒng)攝無(wú)權(quán)、腎虛封藏失職，沖任不固，故經(jīng)行量多；腎陽(yáng)虛不能奉心化赤，則月經(jīng)色淡質(zhì)??；舌淡，苔薄白，脈浮細(xì)滑為陽(yáng)虛風(fēng)寒束表之證。中醫(yī)認(rèn)為經(jīng)前期綜合征是肺、肝、脾、腎臟腑的功能失調(diào)，多因氣郁致病，單獨(dú)采用宣肺、健脾、疏肝、補(bǔ)腎、利水亦難取得滿意療效，張景岳所謂“治腎必先治肺，治肺必先治氣”，《素問(wèn)·水熱穴論篇》中指出水腫之證“其本在腎、其標(biāo)在肺”，故應(yīng)采取全面調(diào)理各臟腑功能。筆者用麻黃、蘇葉、防風(fēng)“提壺揭蓋”，則表疏肺氣開(kāi)，全身氣機(jī)條達(dá)，在里之水能盡去，附子、細(xì)辛入心腎兩經(jīng)，腎主生殖，心主血脈，女子以血為用，上焦肺氣已宣，中焦脾氣得運(yùn)，下焦腎關(guān)得通，經(jīng)前水腫自消。再配合八珍湯補(bǔ)益氣血，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，調(diào)理沖任。該患者此前亦服用實(shí)脾散、五皮飲效不佳，筆者考慮前醫(yī)忽略該患者的太陽(yáng)表虛證，不解表，肺氣不調(diào)，氣機(jī)不暢，單純清利水濕則水腫難除，治療本病重視從肺、三焦整體調(diào)治，則能明顯提高臨床療效?！敖疑w”，使上通下消，水腫證自除。因病機(jī)相切，故療效顯著。

2.2 產(chǎn)后缺乳 患者女性，26歲，2016年9月6日初診。因剖腹產(chǎn)失血過(guò)多，乳汁較少，產(chǎn)后20天時(shí)因其母病故，精神刺激，突然引起乳汁不下，伴乳房脹痛，曾服中藥湯劑及豬蹄子偏方調(diào)治，乳汁仍無(wú)，前來(lái)求治?？滔掳Y：乳汁無(wú)伴乳房脹痛，悲傷欲哭，善太息，胸悶不適，食欲減退，食后即吐，面色 白無(wú)澤，大便秘結(jié)，舌紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：乳汁不足。辨證:產(chǎn)后血虛、氣郁。治療法則：補(bǔ)益氣血、宣肺疏肝、解郁通乳。方用當(dāng)歸補(bǔ)血湯合逍遙散加減，處方：黃芪 30 g，當(dāng)歸 10 g，白芍 15 g，熟地黃10 g，柴胡 10 g，青皮 10 g，厚樸 10 g，通草 6 g，白術(shù)10 g，炮山甲 6 g（先煎），漏蘆 20 g，路路通 10 g，桔梗 10 g，白芷 10 g，橘絡(luò) 6 g，瓜蔞 10 g，大棗 10 g。水煎服。方中以四物湯補(bǔ)血養(yǎng)血，益乳汁生化之源，逍遙散疏肝理氣健脾，暢乳汁運(yùn)化之機(jī)，加王不留行、通草、漏蘆配穿山甲通乳，患者服藥3劑后，胸脅脹滿較前減輕，飲食增加，乳房微有脹感，乳汁無(wú)明顯增多。二診于原方中加桔梗、白芷，通過(guò)開(kāi)宣肺氣，以助脾運(yùn)化、肝氣疏泄，從而使乳汁化源充足，乳汁通利，飲食倍增，乳汁明顯增多，哺乳正常而告愈。

按：《婦人大全良方》云：“婦人乳汁乃氣血所化?！睔庋溆侨橹a(chǎn)生的物質(zhì)基礎(chǔ)，《傅青主女科》亦云：“乳乃氣血所化而成也，無(wú)血固不能生乳汁，無(wú)氣亦不能生乳汁，然二者之中，血之化乳，又不若氣之化為速……乳全賴氣之力以行血而化變也。氣旺則乳汁旺，氣衰則乳汁衰……”由此可見(jiàn)，血是乳汁生成的物質(zhì)基礎(chǔ)，氣是血變?nèi)橹膭?dòng)力。

產(chǎn)后缺乳是產(chǎn)褥期的一種常見(jiàn)病癥，是指產(chǎn)婦在哺乳期內(nèi)乳汁甚少或全無(wú)[4]?！度驑O一病證方論》記載：“產(chǎn)婦有二種乳汁不行，有氣血盛而壅閉不行者，有血少氣弱澀而不行者。虛常補(bǔ)之，盛當(dāng)疏之?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為，中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)認(rèn)為乳房屬足陽(yáng)明胃經(jīng)，乳頭屬足厥陰肝經(jīng)，乳汁生化依靠脾胃，為水谷精微所生化，乳汁充足與脾胃及氣血強(qiáng)健有密切關(guān)系，而乳汁的泌出又須乳脈乳絡(luò)的通暢，若肝氣郁結(jié)可致乳脈不行而缺乳[5]。而肺為五臟六腑之華蓋，主宣發(fā)、肅降，肺朝百脈，將脾所傳輸?shù)慕蛞汉退染?，輸布到全身皮毛?/p>

2.3 妊娠小便不通 患者女性，26歲，2017年3月6日初診，孕30周左右。近7天小便短少，伴少腹墜脹，雙下肢輕度腫脹，2天前出現(xiàn)點(diǎn)滴不通，予導(dǎo)尿而出，并留置導(dǎo)尿管，2天后拔掉導(dǎo)尿管，小便不通如故，伴少腹脹急疼痛、不能觸之，面色白、痛苦面容，倦怠乏力、少氣懶言、面色欠華，舌淡苔白膩，脈緩弱。多次查血、尿常規(guī)：未見(jiàn)異常。婦科超聲示：宮內(nèi)孕相當(dāng)于孕20+1周。泌尿系超聲示:雙腎未見(jiàn)異常，考慮尿潴留可能性大。診斷：妊娠小便不通，中醫(yī)診斷:轉(zhuǎn)胞。辨證：肺氣郁閉、脾失轉(zhuǎn)輸、腎失開(kāi)闔、三焦氣化不利、水道失調(diào)。治療法則：提壺揭蓋，補(bǔ)氣升清，化氣行水。方藥：補(bǔ)中益氣湯合壽胎丸加減。組方：黃芪30 g，黨參12 g，桔梗10 g，炒白術(shù)12 g，防風(fēng) 10 g，升麻 6 g，紫菀 10 g，茯苓 30 g，當(dāng)歸10 g，熟地黃 10 g，當(dāng)歸 10 g，白芍 10 g，桑寄生 20 g，菟絲子 20 g，續(xù)斷 15 g，阿膠 10 g，甘草 10 g。3劑，水煎服，每日1劑，分2次服用。治療中依據(jù)急則治其標(biāo)，緩則治其本原則，2 h后患者訴小便1次，約200 mL，小腹脹痛緩解，后又小便數(shù)次，癥狀逐漸減輕，3劑后上述諸癥明顯改善，原方繼服4劑，小便通利，諸癥愈，后隨訪無(wú)恙。

按：妊娠小便不通的病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，臨床見(jiàn)小便不通，小腹脹急疼痛的標(biāo)實(shí)證[6]。該患者素體虛弱中氣不足，加之妊娠后期氣血聚養(yǎng)胞胎，胎體驟大，氣虛無(wú)力舉胎，壓迫膀胱，水道不利，溺不得出?？梢?jiàn)妊娠小便不通雖是膀胱氣化失職所致，但導(dǎo)致膀胱氣化失職的原因，與肺、脾、腎有密切關(guān)系，因腎主二便，與膀胱互為表里；肺主一身之氣、為水之上源；脾主運(yùn)化，脾運(yùn)失職則升降失常，中焦壅滯，最終導(dǎo)致三焦膀胱氣化失常，水道不通。臨床遣藥運(yùn)用提壺揭蓋之法，取用防風(fēng)、紫苑、桔梗之類宣肺，從而消除下焦壅塞。黃芪、升麻、黨參大補(bǔ)中氣，四物湯補(bǔ)血。諸藥協(xié)同，開(kāi)上啟下，助膀胱氣化，可見(jiàn)“提壺揭蓋”是指開(kāi)啟氣機(jī)，啟上焦之塞不止于宣肺，補(bǔ)中氣、腎氣亦為此，啟上焦之塞而下焦自開(kāi)，雖未用通利小便之藥而起通利小便之功，今后的臨床中，只要機(jī)制相投，癥狀相似，開(kāi)拓、靈活地應(yīng)用“提壺揭蓋”法，均可取得很好療效。