乳腺癌的影像學(xué)診斷現(xiàn)狀與進(jìn)展

蔣堯西 彭 松*

（重慶市婦幼保健院放射科，重慶 404100）

乳腺X線攝影、超聲、MRI、CT和PET是目前診斷乳腺癌使用較多的影像學(xué)方法，這些診斷方法皆有其特點(diǎn)，現(xiàn)分別進(jìn)行綜述。

1 乳腺X線攝影

乳腺X線攝影主要用于乳腺癌的篩查、診斷、隨診等[1]，可檢出臨床觸診陰性的早期乳腺癌，在有微小鈣化的早期乳腺癌的篩查、診斷極具優(yōu)勢(shì)。鈣化是診斷乳腺癌的重要依據(jù)，微鈣化點(diǎn)是一個(gè)重要的早期表現(xiàn)，30%～50%的乳腺癌伴有微鈣化，4%～10%的乳腺癌以微小鈣化為診斷的唯一依據(jù)[2]。此外，腫塊、不對(duì)稱致密、結(jié)構(gòu)扭曲均為診斷的可靠征象。乳腺癌腫塊在乳腺X線攝影下大多數(shù)邊界不清伴有毛刺、尖角征象，密度高于周圍正常組織；不對(duì)稱致密代表乳腺部分腺體組織量較對(duì)側(cè)顯著增多，當(dāng)發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)的或進(jìn)行性增大的“局灶性不對(duì)稱影”應(yīng)考慮乳腺癌可能；結(jié)構(gòu)扭曲指局部腺體結(jié)構(gòu)紊亂但看不到明確腫塊，有時(shí)是乳腺癌的唯一征象。除此之外，還可伴隨乳頭凹陷、皮膚增厚、腋窩淋巴結(jié)腫大等征象。但乳腺X線攝影不能區(qū)分腫塊的囊、實(shí)性；對(duì)位置特殊的腫塊容易造成漏診；且在致密型乳腺的診斷存在局限性。

乳腺X線攝影的新技術(shù)包括：①對(duì)比增強(qiáng)數(shù)字乳腺攝影（contrastenhanced dua-energy digital mammography，CEDM）是將X線攝影與對(duì)比增強(qiáng)造影技術(shù)相結(jié)合，獲取乳腺的標(biāo)準(zhǔn)能量和高能量圖像進(jìn)行觀察分析，可檢出被腺體組織遮擋的病灶，尤其在致密型乳腺中的病灶檢出具有優(yōu)勢(shì)[3]，其敏感度和準(zhǔn)確度均略高于MRI[4]。②數(shù)字乳腺斷層攝影（digital breast tomosynthesis，DBT）是通過(guò)X線的多角度曝光，形成高分辨率的體層影像，可大幅度降低腺體組織與病變的重疊效應(yīng)，提高致密型乳腺內(nèi)病變的檢出率，還可較好地顯示病變周圍結(jié)構(gòu)的改變[5]。

2 乳腺超聲檢查

乳腺超聲是從腫物部位、形態(tài)、內(nèi)部回聲、邊界等進(jìn)行定性分析：其形態(tài)多不規(guī)則，邊界不清，可顯示典型的針狀突出征象或角狀邊緣；內(nèi)部回聲多呈不均勻低回聲，其后方回聲衰減或單側(cè)側(cè)方較寬聲影；血流顯像多為粗細(xì)不一、交叉混雜的血流信號(hào)；常伴隨導(dǎo)管擴(kuò)張改變。超聲檢查優(yōu)點(diǎn)在于能區(qū)分腫瘤的囊、實(shí)性，可顯示乳腺的各層組織的斷層解剖結(jié)構(gòu)[6]，還可探查乳腺X線難以檢查的腋窩、鎖骨上下淋巴結(jié)，而且其無(wú)放射性，可反復(fù)進(jìn)行，是一種較優(yōu)的隨訪方式。但其難以分辨無(wú)腫塊型或較小病灶，對(duì)微小鈣化灶的檢出率低，而且超聲檢查圖像難以完全保存。

乳腺超聲檢查的新技術(shù)包括：①超聲造影（contast-enhanced ultrasound，CEUS）是利用微氣泡對(duì)比劑增加血液的背向散射從而使血管顯像的技術(shù)，可用于評(píng)估組織及病灶內(nèi)的血流和血流灌注的評(píng)估。②彈性超聲成像（ultrasounic elastography，UE）是將乳腺內(nèi)各種組織的軟硬程度用彈性系數(shù)的方式表現(xiàn)出來(lái)，可根據(jù)組織彈性系數(shù)的不同進(jìn)行良、惡性鑒別[7]。③全自動(dòng)超聲容積顯像（automated breast volume scanner，ABVS）可采集乳腺的全容積圖像，獲取各個(gè)斷面的圖像信息，能夠顯示多中心惡性病灶，可用于術(shù)前定位和分期[6]。④超聲光學(xué)散射成像（US-guided optical imaging system，OPTMUS）結(jié)合了超聲和光子漫散射成像技術(shù)，可利用乳腺腫瘤組織的生理參數(shù)來(lái)定量分析病變的生理功能差異。

3 乳腺M(fèi)RI檢查

乳腺M(fèi)RI檢查可用于乳腺疾病的檢出、良惡性鑒別、術(shù)前分期、術(shù)后隨訪等[8-10]。MRI具有極好的軟組織分辨率，能更好的顯示病灶形態(tài)、與周圍組織關(guān)系、血流供應(yīng)等，常用于乳腺X線或超聲檢查不能確定病變性質(zhì)時(shí)的進(jìn)一步檢查。乳腺癌的MRI檢查表現(xiàn)為T1WI稍低信號(hào)、T2WI等或稍高信號(hào)的結(jié)節(jié)或腫塊影；典型的乳腺癌具有毛刺、蟹足征象。此外，局部皮膚增厚、脂肪層渾濁、乳腺輪廓改變等均是有診斷意義的征象。MRI還可通過(guò)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)對(duì)比（dynamic contrastenhanced，DCE）顯示病灶的血流動(dòng)力變化，病灶的強(qiáng)化形態(tài)和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線（time intensity curve，TIC）均可幫助進(jìn)行鑒別診斷。TIC分為流入型、平臺(tái)型、流出型三型，其中流入型90%以上為良性，平臺(tái)型50%～70%為惡性，流出型90%以上為惡性[11]。MRI檢查的缺點(diǎn)為：檢查時(shí)間較長(zhǎng)、費(fèi)用高；不能顯示鈣化灶；MRI增強(qiáng)掃描的TIC特征有部分與良性病變重疊，診斷的特異性不高。

乳腺M(fèi)RI的新技術(shù)包括：①?gòu)浬⒓訖?quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）可通過(guò)觀測(cè)病變組織水分子功能及含水量改變對(duì)病變的生物學(xué)特性進(jìn)行分析，通過(guò)測(cè)量其相應(yīng)的表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）值可進(jìn)行病變的良惡性鑒別[12]。②波譜分析（magnetic resonance spectroscopy，MRS）是無(wú)創(chuàng)性檢查生物體內(nèi)的物質(zhì)代謝信息的技術(shù)，可作為鑒別診斷的重要補(bǔ)充技術(shù)。③灌注成像（perfusion weighted imaging，PWI）是利用對(duì)比劑首次通過(guò)組織的毛細(xì)血管時(shí)的信號(hào)變化來(lái)對(duì)組織的微循環(huán)灌注（血流供應(yīng)、血管通透性、血管分布等）進(jìn)行研究，可輔助鑒別診斷及評(píng)估病情發(fā)展和預(yù)后。

4 乳腺CT檢查

CT檢查是乳腺腫瘤診斷的有力補(bǔ)充方法，可用于乳腺腫瘤形態(tài)學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)評(píng)價(jià)，且在判斷淋巴結(jié)狀態(tài)、胸部浸潤(rùn)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和化療效果及預(yù)后等方面作用較大[13-15]。乳腺癌的CT平掃表現(xiàn)多為密度增高的不規(guī)則軟組織腫塊影，且周圍具有毛刺、尖角等征象；CT增強(qiáng)掃描可根據(jù)病灶血流供應(yīng)特點(diǎn)鑒別病灶性質(zhì)，乳腺癌的增強(qiáng)掃描常為均勻強(qiáng)化或環(huán)狀不均勻強(qiáng)化，CT值通常具有“快進(jìn)快出”的特點(diǎn)；CT灌注成像能有效并量化局部組織血流供應(yīng)的情況，對(duì)乳腺癌的診斷提供定量定性的幫助[16]。但CT檢查的缺點(diǎn)在于存在部分容積效應(yīng)，難以發(fā)現(xiàn)小結(jié)節(jié)以及微小鈣化灶；增強(qiáng)掃描特異性不高，同時(shí)輻射較大、費(fèi)用較高[17]。

5 乳腺PET檢查

正電子發(fā)射斷層掃描（positron emission computerized tomography，PET）是利用腫瘤組織對(duì)示蹤劑的吸收能力較正常組織強(qiáng)的特性，通過(guò)對(duì)示蹤劑的追蹤來(lái)觀測(cè)腫瘤組織新陳代謝的檢查。其精確度很高，能達(dá)95%以上，還可一次性診查全身的乳腺癌病灶情況。但單純的PET在解剖定位方面有缺陷，因此常與CT結(jié)合組成PET-CT，如今最先進(jìn)的PET-CT設(shè)備理論上能發(fā)現(xiàn)最小2mm的癌灶。但其空間分辨率有限，對(duì)微小轉(zhuǎn)移病灶和早期淋巴結(jié)浸潤(rùn)顯示不佳[18]，在乳腺腫塊的良、惡性區(qū)分也有欠缺；此外輻射量大，費(fèi)用昂貴，難以推廣應(yīng)用。

近年來(lái)PET-MR技術(shù)在臨床上逐漸得到廣泛應(yīng)用，PET-MR具有輻射量低、軟組織分辨率高、能夠多序列、多參數(shù)采集的優(yōu)點(diǎn)，其與PET-CT在病變的探測(cè)效能上有很好的一致性，且對(duì)腹部、腦部轉(zhuǎn)移病灶的敏感與準(zhǔn)確度明顯高于PET-CT[19-20]。

6 小 結(jié)

綜上，每一個(gè)檢查均有其優(yōu)缺點(diǎn)，揚(yáng)長(zhǎng)避短、合理應(yīng)用才能達(dá)到早發(fā)現(xiàn)、早診斷乳腺癌，并制定最佳治療方案的目的，相信以后影像醫(yī)學(xué)會(huì)有更大的發(fā)展和突破，對(duì)乳腺癌的診斷方面也能更好的發(fā)揮作用。