審虛瘀寒結(jié)之因，治不通則痛之苦
——張伯禮教授治療慢性前列腺炎臨證經(jīng)驗(yàn)*

昝樹杰，呂　玲，李　霄，江　豐

（天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津　300193）

前列腺炎是前列腺腺體在病原微生物和（或）某些非感染性因素刺激作用下發(fā)生的炎癥反應(yīng)，患者出現(xiàn)以小腹部、會陰部、腰骶部等前列腺周圍區(qū)域的疼痛、不適；或者尿頻、尿急、尿等待、尿道口異常分泌物等排尿不適癥狀為主要表現(xiàn)的一種疾病。根據(jù)病因和發(fā)病情況一般可分為急性細(xì)菌性前列腺炎和慢性前列腺炎[1]。其中，慢性前列腺炎高發(fā)于成年男性，有調(diào)查顯示35%～50%的男性在其一生中的某個(gè)階段都曾受到慢性前列腺炎的困擾[2]，并且慢性前列腺炎在前列腺癌的發(fā)生發(fā)展以及復(fù)發(fā)中均有重要的作用[3]，慢性前列腺炎患者如果不及時(shí)治療還會導(dǎo)致男子不育。因前列腺的周圍被組織被膜包繞，前列腺的上皮有脂膜存在，使用抗生素治療未能取得滿意的療效[4]。而中醫(yī)學(xué)將慢性前列腺炎歸為“勞淋、白濁、精濁”等范疇，在治療上有著獨(dú)特優(yōu)勢。張伯禮教授從事中醫(yī)臨床工作數(shù)十載，對于慢性前列腺炎的治療有著獨(dú)到的見解，筆者有幸跟隨張教授學(xué)習(xí)，現(xiàn)將吾師診治慢性前列腺炎的臨證經(jīng)驗(yàn)分享如下。

1　重辨證，審病機(jī)

《景岳全書》中提到：“有濁在精者，必由相火妄動(dòng)，淫欲逆精，以致精離其位，不能閉藏，則源流相繼，淫溢而下，移熱膀胱則溺孔澀痛，清濁并至，此皆白濁之因熱證也?！鼻宕蚪瘀棥峨s病源流犀燭·五淋二濁源流》中提到：“故邪熱內(nèi)結(jié)，真精不守，而白物游淫而出，此所以名白淫?！焙芏噌t(yī)家在治療慢性前列腺炎上注重清熱解毒。而相關(guān)研究顯示，通過對慢性前列腺炎進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)檢測發(fā)現(xiàn)，慢性細(xì)菌性前列腺炎只占慢性前列腺炎患者總數(shù)的5%～8%[5]，由此可知，慢性前列腺炎大部分為慢性非細(xì)菌性炎癥。所以張教授認(rèn)為治療慢性前列腺炎時(shí)不能只注重清熱解毒，而應(yīng)重視臨床上患者所苦，“不通則痛”正是患者最感痛苦之處，也是慢性前列腺炎的主要臨床表現(xiàn)，臨床應(yīng)著重解決“不通”的問題，通則不痛。張伯禮教授常教導(dǎo)我們：“作為中醫(yī)也要掌握一定的西醫(yī)知識，關(guān)鍵是要建立中醫(yī)思維，利用好現(xiàn)代檢查手段，參考而不盲從；好的中醫(yī)醫(yī)生在臨床上還應(yīng)善于問患者所苦，并能抓住主要矛盾，就是要從患者的諸多不適癥狀中總結(jié)出能反映病機(jī)的主要矛盾，治療時(shí)直擊疾病的要害，其他癥狀則隨之而解?！?/p>

2　審因論治，通則不痛

張伯禮教授將整個(gè)慢性前列腺炎的發(fā)展過程總結(jié)為“因虛、因瘀、因寒、因結(jié)”4個(gè)證候要素，“虛、瘀、寒、結(jié)”也是慢性前列腺炎發(fā)展不同病理階段較突出的病因特點(diǎn)，并且每個(gè)病因都是導(dǎo)致“不通則痛”的重要因素，所以張教授通過審查病因，可知慢性前列腺炎患者所處的病理階段，處方用藥既突出該階段的特點(diǎn)，又注重對于疾病發(fā)展特點(diǎn)的整體把握，序貫前瞻聯(lián)合用藥，補(bǔ)瀉兼施，溫通散結(jié)，最終回歸于“通則不痛”的根本治法。

“因虛、因瘀”階段是慢性前列腺炎的早期病理階段。中醫(yī)認(rèn)為，慢性前列腺炎屬于精室的疾患，精室的生理功能主要為生精、藏精、施精種子，是腎主生殖的主要效應(yīng)器官之一，并且足厥陰肝經(jīng)環(huán)繞陰器，所以精室與肝腎密切相關(guān)；慢性前列腺炎好發(fā)于成年男性，隨著年齡的增長，腎氣漸衰，腎虛則精室藏瀉無度，表現(xiàn)為尿道口有乳白色分泌物流出；腎氣虧虛，固攝無權(quán)，膀胱失約，表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿不盡感、尿有余瀝等；腎虛可使腦神、腰脊失養(yǎng)，所以患者常伴見神疲乏力、腰膝酸軟的表現(xiàn)。張伯禮教授在治療腎虛證時(shí)取義六味地黃丸補(bǔ)腎之法，改熟地黃為生地，生地甘寒，能滋腎陰而降虛火、養(yǎng)陰津而泄伏熱，更適宜慢性前列腺炎腎中之相火妄動(dòng)；予狗脊、桑寄生、菟絲子之補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋脈隊(duì)藥共奏固本之效，寓通于補(bǔ)。

《醫(yī)宗金鑒·雜病心法要訣》中提到：“濁病精竅溺自清，穢物如膿陰自疼，赤熱精濁不易化，白寒濕熱敗精成?！敝赋觥皾峋鲎琛边@一病機(jī)，即真精離位而成敗精，日久化濁，濁精阻塞氣機(jī)，不通則痛?；颊弑憩F(xiàn)為會陰、后尿道或肛門墜脹不適或疼痛；濁精瘀阻于尿道，影響排尿，患者排尿時(shí)尿道刺痛?！兜眯募t(yī)案·淋濁門·敗精阻竅》謂：“其離位之精，出而不出，日久必聚為腐穢膠濁，且牽引新精妄動(dòng)，故溺欲出，而敗精先阻于外，是以管道艱澀也。若不急驅(qū)精管腐濁，徒然滲利溺管，豈非南轅北轍乎？”張伯禮教授認(rèn)為，下焦如瀆，瀆者以通利為要，而若想“急驅(qū)精管腐濁”，法當(dāng)去濁，采用萆薢，其性苦、平，歸腎、胃經(jīng)，善于利濕而分清去濁，為治療白濁之要藥，伍用甘、淡、寒之澤瀉，其歸腎、膀胱經(jīng)，功在化濁、利水滲濕，又可瀉腎中虛火。萆薢質(zhì)輕氣清，色味皆淡，利濕去濁，治濕濁閉結(jié)，溲溺不利之濁癥。雖然歷代醫(yī)家對于萆薢的功效多有爭議，但只要掌握《本草思辨錄》中謂其“化陰非能益陰，伸陽非能助陽”，足矣。萆薢與澤瀉作“分清去濁”之對藥，可將精管之腐濁歸于小便排出。

“因寒、因結(jié)”階段是慢性前列腺炎的中晚期病理階段。腎氣虛日久傷及腎陽，腎陽受損則推動(dòng)無力，導(dǎo)致精室排精不行，易加重瘀阻；陽虛則溫化失職，四肢末端最先受累，使慢性前列腺炎患者表現(xiàn)為手足心發(fā)涼明顯，陽氣進(jìn)一步虛損可表現(xiàn)為患者局部不溫，如小腹、會陰、睪丸或龜頭發(fā)冷怕涼，痙攣抽搐；腎主生殖，腎陽虛則性功能減退，可表現(xiàn)為性欲減退、早泄、陽痿、不育等癥；腎陽虛日久累及脾陽，可表現(xiàn)為大便稀溏等脾腎陽虛的表現(xiàn)；腎虛則下焦正氣虧虛，加之患者“以酒為漿，以妄為?！钡牟涣忌盍?xí)慣，濕熱之邪更易乘虛而入，素體虛寒與外來濕熱夾雜，使患者繼而出現(xiàn)尿黃、尿道有灼熱感、口苦口干、陰部潮濕、肛門灼熱、大便黏滯，或潮熱汗出、手足心熱等寒熱錯(cuò)雜的表現(xiàn)?！耙婊鹬矗韵庺琛?，張伯禮教授于補(bǔ)益肝腎的基礎(chǔ)上，加入甘、溫之杜仲，或以辛、甘、溫、性燥烈之仙靈脾，溫腎壯陽以消下焦陰寒，陽氣遂行周身，并使瘀滯得溫而漸化，標(biāo)本兼治；當(dāng)患者有濕熱之象時(shí)，則于方中酌加少量黃柏，黃柏苦寒沉降，長于清下焦?jié)駸?，又入腎經(jīng)，善清腎中相火，以治濕熱侵犯下焦之寒熱錯(cuò)雜證。

濁精不去，新精難出，新精與濁精瘀而日久成結(jié)，阻塞更甚，病情則遷延難愈，反復(fù)發(fā)作，臨床上中晚期患者表現(xiàn)為前列腺指診腺體變硬或體積縮小，可觸及大小不等的結(jié)節(jié)，前列腺液不易按出，壓痛明顯?！案x膠濁”日久，散結(jié)勢在必行，張教授重用辛、苦、寒之夏枯草，清肝瀉火、軟堅(jiān)散結(jié)；搭配苦、甘、寒之蒲公英，消腫散結(jié)、清熱解毒、利濕通淋；結(jié)塊堅(jiān)硬者加皂角刺?！侗静菥V目》稱其“銳利直達(dá)病所”，以加強(qiáng)軟堅(jiān)散結(jié)之效。夏枯草、蒲公英、皂角刺作為軟堅(jiān)散結(jié)之隊(duì)藥，通暢無形之氣機(jī)，消散有形之實(shí)邪，更提高了分清去濁法的療效，并與補(bǔ)腎陽藥構(gòu)成慢性前列腺炎中晚期溫陽散結(jié)之法。值得注意的是，張伯禮教授選用軟堅(jiān)散結(jié)藥物，并沒有采用海藻、昆布一類咸味藥，而是選用清熱藥中具有軟堅(jiān)散結(jié)功效的藥物，可謂“寓清熱解毒于軟堅(jiān)散結(jié)之中”，值得學(xué)者深思體會。

3　究誘因，防復(fù)發(fā)

《素問·痿論篇》曰：“思想無窮，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛縱，發(fā)為筋痿，以及白淫?！惫糯t(yī)家發(fā)現(xiàn)慢性前列腺炎可以由房勞引起，現(xiàn)代流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)食用辛辣刺激食物、酗酒、吸煙、長時(shí)間久坐、騎跨動(dòng)作等不良飲食習(xí)慣和生活方式是慢性前列腺炎發(fā)病的高危因素[6]。慢性前列腺炎的發(fā)生與每個(gè)人職業(yè)、不良的生活習(xí)慣密切相關(guān)，審因論治，幫助患者改正不良的生活習(xí)慣是避免慢性前列腺炎復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。張伯禮教授重視詢問病史，通過認(rèn)真分析來幫助患者尋找誘因，告誡患者遠(yuǎn)離不良的生活習(xí)慣，規(guī)避誘因，輔以藥物治療，臨床常取得較好的療效。

4　治人祛病，回歸社會

慢性前列腺炎之所以發(fā)病率很高且治療效果不理想，一方面是因?yàn)橐恍┗颊邔⒙郧傲邢傺族e(cuò)誤認(rèn)識為性病，羞于開口，以至于未能及時(shí)接受到正規(guī)的治療，遷延日久而難治；所以張伯禮教授常耐心為患者解釋，讓患者能正確認(rèn)識慢性前列腺炎，從而放下心理包袱積極配合治療。另一方面是因?yàn)槁郧傲邢傺讓τ诨颊叩挠绊懯嵌喾矫娴模洪L期慢性疼痛使患者出現(xiàn)各種心身癥狀，性功能障礙則會影響夫妻關(guān)系；而對可能導(dǎo)致不育的擔(dān)憂和誤解，久治不愈以及求醫(yī)過程中精神和經(jīng)濟(jì)壓力等因素相互交織，反過來又會加重病情，使患者陷入一種惡性循環(huán)的困境中[7]。所以針對這種惡性循環(huán)，張伯禮教授認(rèn)為既要以強(qiáng)有力的治療手段來控制癥狀，緩解患者的心理壓力；又要在心理上疏導(dǎo)患者，這樣才符合中醫(yī)“形神一體”的整體觀念。

5　驗(yàn)案舉例

患者男性，52歲，2017年8月22日就診?；颊呒韧新郧傲邢傺撞∈?0年余，現(xiàn)癥見腹股溝、會陰部疼痛，時(shí)常腰酸，困倦乏力，小便中泡沫多，無明顯白濁，納可，寐淺，大便調(diào)，舌紅少苔，脈弦，否認(rèn)吸煙史，偶爾飲啤酒，血壓115/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。證屬肝腎虧虛，濁精瘀阻。治以補(bǔ)益肝腎，化濁散結(jié)，調(diào)神安神。藥用：生地15 g，當(dāng)歸 12 g，山茱萸 15 g，杜仲 15 g，萆薢 20 g，澤瀉20 g，桑寄生 15 g，菟絲子 15 g，蒲公英 30 g，夏枯草20 g，黃柏 12 g，夜交藤 30 g，合歡皮 12 g，生牡蠣20 g，共10劑，每劑3煎，兩日1劑。9月12日復(fù)診，服用10劑藥后，患者腹股溝、會陰部疼痛明顯緩解，腰酸、困倦乏力感較之前緩解，小便泡沫減少，雙下肢略水腫，納可，寐淺，大便調(diào)，舌紅苔薄白，脈弦。張伯禮教授通過再次問診得知患者有冬泳健身的習(xí)慣，并告誡患者冬泳時(shí)寒冷刺激就是慢性前列腺炎發(fā)生以及經(jīng)久不愈的重要原因。于原方進(jìn)行加減，去澤瀉，加山藥 20 g，狗脊 15 g，干姜12 g，繼服10劑以善其后。

按：患者已年過半百，肝腎虧虛，腰為腎之府，所以常感腰酸乏力；慢性前列腺炎日久不愈，精室濁精瘀阻，加之濕熱之邪下犯，則腹股溝、會陰部疼痛明顯；病久反復(fù)則心神不寧，情志不暢，睡眠不佳。舌紅少苔，脈弦可見其肝腎之陰虛，濁精瘀阻所致疼痛。予補(bǔ)益肝腎，化濁散結(jié)，清利濕熱治療后，邪去正安，輔以調(diào)神安神以求痊愈。復(fù)診發(fā)現(xiàn)誘因，冬泳耗傷人體陽氣，久則更傷腎陽，而寒冷的湖水正是濕邪所居之處，“兩虛相得，乃客其形”，據(jù)此于方中加入干姜，意在溫中散寒，其余加減不離治法。1個(gè)月后隨訪，患者的療效顯著。

致謝：本文承蒙張伯禮教授審修，在此表示衷心感謝！