“醫(yī)患沖突”背景下醫(yī)學(xué)倫理教育的檢視與重構(gòu)

王 超

“當(dāng)代中國(guó)的醫(yī)患沖突與矛盾已經(jīng)成為現(xiàn)實(shí)語(yǔ)境下階段性和‘特色性’的社會(huì)事件。”[1]圍繞“醫(yī)患沖突”現(xiàn)象，學(xué)者們從法學(xué)、社會(huì)學(xué)等多學(xué)科領(lǐng)域出發(fā)，探討了其現(xiàn)狀、成因與化解對(duì)策。伍德志（2013）[2]、申衛(wèi)星（2015）[3]等分析了我國(guó)現(xiàn)有醫(yī)事法律制度的缺漏，并從健全醫(yī)保制度、改革醫(yī)藥價(jià)格制度和醫(yī)師收入分配制度、建立解決醫(yī)療糾紛的多元化路徑等方面，提出了制度重構(gòu)方案。馬寧（2009）[4]、胡洪彬（2012）[5]等則從社會(huì)治理層面認(rèn)為，轉(zhuǎn)變醫(yī)患沖突治理模式，改進(jìn)醫(yī)患糾紛的處理機(jī)制，培育發(fā)展中介組織等方式是化解醫(yī)患沖突的主要措施?？傮w而言，這些研究大都聚焦于醫(yī)患沖突的行為表現(xiàn)與糾紛化解機(jī)制，卻不同程度上忽視了醫(yī)患關(guān)系主體行為養(yǎng)成的教育環(huán)境。事實(shí)上，在“醫(yī)德迷失”、“醫(yī)患緊張”的背后隱現(xiàn)著醫(yī)學(xué)倫理教育的憂思，正是醫(yī)學(xué)倫理教育在育人與形塑社會(huì)教育功能上的雙重闕失誘發(fā)了醫(yī)患之間的矛盾對(duì)立?；诖?，本文試圖探尋“醫(yī)患沖突”現(xiàn)象背后的教育根源，剖析醫(yī)學(xué)倫理教育的現(xiàn)實(shí)困境，并提出有針對(duì)性的重構(gòu)與形塑方向。

一、“醫(yī)患沖突”現(xiàn)象拷問(wèn)醫(yī)學(xué)倫理教育的成效

醫(yī)患沖突是醫(yī)患雙方在診療護(hù)理過(guò)程中因認(rèn)識(shí)和理解分歧而產(chǎn)生的各類沖突。它是醫(yī)患關(guān)系失調(diào)與緊張的現(xiàn)實(shí)表現(xiàn)。近年來(lái)，隨著公立醫(yī)院市場(chǎng)化改革的全面推進(jìn)，醫(yī)院的利益追求與公益價(jià)值承載之間的矛盾日益凸顯，隨之伴生的醫(yī)患矛盾與糾紛也大幅增加。有調(diào)查表明，從20世紀(jì)90年代始，我國(guó)醫(yī)療糾紛的數(shù)量就逐年以10%～20%的比例遞增，這些糾紛呈現(xiàn)出對(duì)立加劇、范圍擴(kuò)大、處理難度增加、社會(huì)負(fù)面影響加大的特征[6]。醫(yī)患之間這種緊張關(guān)系如果不能及時(shí)化解，就容易激化為非理性的、具有暴力色彩和較強(qiáng)破壞性的攻擊行為。社會(huì)醫(yī)患沖突事件的此起彼伏，一方面反映了患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的不滿態(tài)度，另一方面也大大挫傷了醫(yī)務(wù)工作者的積極性和工作熱情，使原本就處于緊張狀態(tài)的醫(yī)患關(guān)系進(jìn)一步被撕裂，醫(yī)療活動(dòng)的正常秩序被干擾、破壞。

“醫(yī)患沖突”現(xiàn)象引發(fā)了社會(huì)各層面的關(guān)注。一些學(xué)者認(rèn)為，“體制與非體制原因相互交錯(cuò)”、“直接沖突與間接沖突相互影響”、“理性沖突向非理性沖突轉(zhuǎn)化”、“群體性與個(gè)體性的不同表現(xiàn)”、“即發(fā)性與后發(fā)性”是中國(guó)社會(huì)醫(yī)患沖突的顯著特征[1]。從教育層面理解，“醫(yī)患沖突”現(xiàn)象事實(shí)上也在拷問(wèn)醫(yī)者的道德品質(zhì)，拷問(wèn)醫(yī)學(xué)倫理教育的成效。正是醫(yī)學(xué)倫理教育在育人與形塑社會(huì)教育功能上的雙重闕失誘發(fā)了醫(yī)患之間的矛盾、對(duì)立。

1.醫(yī)學(xué)倫理教育在對(duì)醫(yī)者道德知識(shí)學(xué)習(xí)與道德判斷能力培養(yǎng)方面失效

醫(yī)學(xué)倫理教育的主要目標(biāo)在于：使醫(yī)者掌握與醫(yī)學(xué)相關(guān)的倫理知識(shí)，具備一定的道德選擇和判斷能力，能較好的應(yīng)對(duì)各種復(fù)雜問(wèn)題。從實(shí)踐中頻發(fā)的“見死不救”、“天價(jià)醫(yī)療”、“醫(yī)藥回扣”等現(xiàn)象觀察，醫(yī)學(xué)倫理教育上述的教育目標(biāo)并未如期實(shí)現(xiàn)。

一方面，醫(yī)學(xué)倫理教育未能有效提升醫(yī)務(wù)工作者的職業(yè)道德素養(yǎng)。通過(guò)醫(yī)學(xué)倫理教育，本應(yīng)使醫(yī)務(wù)工作者具備關(guān)于醫(yī)學(xué)倫理的基本范疇、原則、規(guī)范的一般知識(shí)，培養(yǎng)其高度的職業(yè)責(zé)任感和對(duì)患者深切的同情心。但現(xiàn)實(shí)情況卻是，醫(yī)務(wù)工作者對(duì)于被動(dòng)的理論知識(shí)講授并不認(rèn)可，而“技術(shù)化的沖擊”與“利益與公益的矛盾”又使得醫(yī)學(xué)倫理教育在實(shí)踐中被社會(huì)性解構(gòu)。如此一來(lái)，醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范并未被內(nèi)化為醫(yī)者自身的道德要求，醫(yī)療職業(yè)道德規(guī)范很難真正約束醫(yī)者行為。實(shí)踐中，憑借信息優(yōu)勢(shì)地位，醫(yī)生很容易為了自身利益，突破道德乃至法律的底線，誘發(fā)過(guò)度醫(yī)療、收受紅包、無(wú)視患者醫(yī)療權(quán)利、侵犯病人權(quán)益等現(xiàn)象，從而導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系的緊張和沖突。

另一方面，醫(yī)學(xué)倫理教育未能有效提升醫(yī)者道德判斷能力。“在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育中，僅僅憑借醫(yī)者自身的德性修養(yǎng)和對(duì)醫(yī)德規(guī)范的自覺遵守，已經(jīng)難以做出合適的臨床倫理決策。”[7]因?yàn)?，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和生物技術(shù)的發(fā)達(dá)制造了一系列的生命倫理難題，化解這些問(wèn)題需要專門的醫(yī)學(xué)倫理教育，以提升醫(yī)者的臨床判斷與選擇能力。而我國(guó)醫(yī)學(xué)倫理教育的致命弱點(diǎn)正在于，臨床的倫理決策能力教育未被重視?，F(xiàn)有教育只提供了一些處理醫(yī)療實(shí)踐中可能發(fā)生的倫理問(wèn)題的知識(shí)，卻沒有使學(xué)生具備真正的道德選擇與判斷能力。事實(shí)上，面對(duì)錯(cuò)綜復(fù)雜的醫(yī)療實(shí)踐倫理問(wèn)題，醫(yī)者越來(lái)越難以把握和運(yùn)用既有的醫(yī)學(xué)道德準(zhǔn)則作出判斷。在這種情況下，出現(xiàn)醫(yī)患之間在目標(biāo)、觀念、利益或行為期望等方面的分歧與矛盾就不足為奇，一些情況下的醫(yī)患沖突也因此而發(fā)生。

2.醫(yī)學(xué)倫理教育在形塑社會(huì)的教育功能上闕失

醫(yī)學(xué)倫理教育的意義不僅在于對(duì)醫(yī)者道德素養(yǎng)的培育，也在于通過(guò)醫(yī)學(xué)道德生活實(shí)踐使相應(yīng)的道德規(guī)范成為醫(yī)患、醫(yī)際、醫(yī)社間共同遵守的行為規(guī)則，使社會(huì)主體確認(rèn)和履踐各自的道德責(zé)任，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)教育形塑社會(huì)的功能。然而，由于受到諸多因素的影響，醫(yī)學(xué)倫理教育服務(wù)社會(huì)功能發(fā)揮并不順暢，醫(yī)患、醫(yī)社之間的不信任，醫(yī)際間的不合作成為醫(yī)學(xué)倫理教育社會(huì)功能喪失的表征。

首先，醫(yī)學(xué)倫理教育未能有效促進(jìn)醫(yī)社間信任關(guān)系的形成。醫(yī)社間各項(xiàng)活動(dòng)的開展、良好關(guān)系的構(gòu)建取決于相互的合作和信任，而構(gòu)建這種信任關(guān)系離不開醫(yī)學(xué)倫理教育社會(huì)功能的發(fā)揮。因?yàn)椋t(yī)學(xué)倫理教育以塑造具有高尚職業(yè)道德的醫(yī)者為起點(diǎn)，通過(guò)醫(yī)者持續(xù)的醫(yī)療道德實(shí)踐來(lái)贏得患者、公眾和社會(huì)的信任和支持，進(jìn)而產(chǎn)生和諧的醫(yī)患關(guān)系。一旦醫(yī)學(xué)倫理教育對(duì)醫(yī)者的道德規(guī)訓(xùn)不能取得較好的效果，就會(huì)產(chǎn)生一連串負(fù)面反應(yīng)。先是醫(yī)者行為的失范，接著是患者的非理性行動(dòng)，再然后是社會(huì)對(duì)醫(yī)療活動(dòng)整體的負(fù)面評(píng)價(jià)，而這一系列行為的結(jié)果必然會(huì)影響到醫(yī)患關(guān)系，使原本和諧的雙方走向?qū)α⑴c沖突。事實(shí)上，在愈演愈烈的“醫(yī)患沖突”背后，凸顯的已不僅僅是社會(huì)轉(zhuǎn)型時(shí)期錯(cuò)綜復(fù)雜的利益糾葛和社會(huì)矛盾，更是社會(huì)信任和道德粘合力的闕失，是醫(yī)學(xué)倫理教育對(duì)醫(yī)社間信任關(guān)系塑造的失敗。

其次，醫(yī)學(xué)倫理教育未能有效推動(dòng)相關(guān)主體確認(rèn)和履踐其道德責(zé)任。對(duì)醫(yī)者而言，道德責(zé)任要求其承擔(dān)起職業(yè)所賦予的救死扶傷、診治病患的責(zé)任和義務(wù)，并在臨床醫(yī)療實(shí)踐中，遵循相應(yīng)醫(yī)療道德規(guī)范。在醫(yī)學(xué)倫理教育形塑社會(huì)過(guò)程中，道德責(zé)任處于重要地位。一方面，醫(yī)學(xué)倫理教育通過(guò)培養(yǎng)具有高尚醫(yī)德的醫(yī)務(wù)人員，強(qiáng)化其高度的職業(yè)責(zé)任感，制定系統(tǒng)完整的職業(yè)道德規(guī)范和準(zhǔn)則，約束醫(yī)務(wù)人員行為，使其嚴(yán)格遵守職業(yè)規(guī)范；另一方面，通過(guò)醫(yī)學(xué)道德實(shí)踐，在醫(yī)患、醫(yī)際、醫(yī)社間形成共同遵循的道德規(guī)范，明確相關(guān)主體權(quán)利、義務(wù)邊界，保障各自正當(dāng)利益的實(shí)現(xiàn)。如果相關(guān)主體在醫(yī)療實(shí)踐中有道德規(guī)范而不遵循，不履行道德義務(wù)卻沒有接受應(yīng)有的懲罰，就容易導(dǎo)致相關(guān)主體忽視道德規(guī)范的約束作用，屢屢突破道德底線，引發(fā)利益的失衡與沖突，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系的緊張。

二、“醫(yī)患沖突”現(xiàn)象折射出醫(yī)學(xué)倫理教育之不足

醫(yī)學(xué)倫理教育之所以失效，一方面當(dāng)然是“因?yàn)樯鐣?huì)轉(zhuǎn)型時(shí)期的道德失范，使既有的道德教育內(nèi)容受到現(xiàn)實(shí)行為方式與觀念的沖擊”[8]，另一方面則反映出醫(yī)學(xué)倫理教育本身存在的結(jié)構(gòu)性問(wèn)題。正是在教育定位、教學(xué)模式、課程設(shè)置、教育方法和手段等方面存在諸多缺漏，才導(dǎo)致醫(yī)學(xué)倫理教育在育人與形塑社會(huì)功能上的雙重失效，進(jìn)而影響和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建。

1.“尷尬”的教育定位與關(guān)系的“錯(cuò)置”

在我國(guó)，醫(yī)學(xué)倫理教育的尷尬處境在于，被定義為一門非醫(yī)學(xué)專業(yè)的外圍課程，而醫(yī)患關(guān)系則作為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程的一個(gè)知識(shí)點(diǎn)被講授。這意味著，在龐雜的醫(yī)學(xué)教育體系中，醫(yī)患關(guān)系教育和醫(yī)學(xué)倫理教育總體上處于邊緣化狀態(tài)，與其他醫(yī)學(xué)教育課程不是相互融合關(guān)系，而是平行關(guān)系。這種關(guān)系定位，一方面在醫(yī)學(xué)倫理教育內(nèi)部，形成了關(guān)于“醫(yī)患”、“醫(yī)際”和“醫(yī)社”關(guān)系的分立，使本應(yīng)居于基礎(chǔ)地位的“醫(yī)患”倫理關(guān)系化約為醫(yī)學(xué)倫理關(guān)系多種形態(tài)的一種，事實(shí)上消解了其關(guān)鍵作用。另一方面，在醫(yī)學(xué)教育體系內(nèi)部，這種平行關(guān)系導(dǎo)致醫(yī)學(xué)倫理教育與其他人文課程，人文教育與醫(yī)學(xué)專業(yè)教育之間發(fā)生知識(shí)“斷裂”，醫(yī)學(xué)倫理教育被“碎片化”處理。

顯然，在“尷尬”的教育定位背后是醫(yī)學(xué)教育內(nèi)部學(xué)科結(jié)構(gòu)關(guān)系的“錯(cuò)置”。醫(yī)患倫理關(guān)系教育不應(yīng)只是作為一章的教學(xué)內(nèi)容被講授，不應(yīng)被包含于單一的理論課程，而應(yīng)作為一種貫穿于醫(yī)學(xué)教育始終，與醫(yī)者價(jià)值觀念、思維特征、行為方式息息相關(guān)的核心要素被融入。因?yàn)?，“醫(yī)學(xué)并不是一個(gè)純凈清晰的專業(yè)技術(shù)領(lǐng)域，而是包含著醫(yī)學(xué)所涉及的科學(xué)知識(shí)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、倫理價(jià)值、社會(huì)經(jīng)濟(jì)等諸多因素的混合體”[9]。進(jìn)言之，醫(yī)學(xué)與其他科學(xué)性學(xué)科相較，最大的特征在于，基于“以患者為中心”的人文與科技要素的融合。醫(yī)學(xué)教育的基本要求也應(yīng)當(dāng)是，將醫(yī)學(xué)的倫理精神嵌入到整個(gè)教育過(guò)程中，將和諧醫(yī)患倫理關(guān)系的構(gòu)建置于醫(yī)學(xué)人文教育和專業(yè)教育的各個(gè)環(huán)節(jié)。

2.教育“知識(shí)化”傾向與能力教育的偏廢

教育“知識(shí)化”傾向是現(xiàn)有醫(yī)學(xué)倫理教育的一個(gè)顯著特征。在這種注重認(rèn)知發(fā)展的教育模式下，知識(shí)被視為道德養(yǎng)成的基礎(chǔ)和必要前提，醫(yī)學(xué)倫理教育以知識(shí)教學(xué)為基礎(chǔ)。醫(yī)患關(guān)系倫理教育的主題圍繞著醫(yī)患關(guān)系的道德基礎(chǔ)、權(quán)利與義務(wù)、患者知情同意權(quán)、醫(yī)生的責(zé)任和特殊干涉權(quán)等方面的知識(shí)內(nèi)容漸次展開，通過(guò)對(duì)已有的倫理學(xué)范疇、原則、理論的講授使學(xué)生獲得一種確定的倫理價(jià)值觀，再通過(guò)課程考核展開教育效果的評(píng)價(jià)。而事實(shí)上，醫(yī)患倫理關(guān)系教育并不只是簡(jiǎn)單的知識(shí)傳授，已有的醫(yī)患倫理知識(shí)體系也不能完全適應(yīng)社會(huì)發(fā)展的需要。阿爾伯特·約恩森曾經(jīng)指出，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理教育存在的困境包括：醫(yī)學(xué)倫理思想源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，但是缺乏系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論，無(wú)法為解決現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理問(wèn)題提供有力支持；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)高新科技的使用，產(chǎn)生了新的倫理難題，對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)發(fā)展提出挑戰(zhàn)；隨著社會(huì)的發(fā)展進(jìn)步，醫(yī)學(xué)中的倫理社會(huì)問(wèn)題已經(jīng)納入了公眾的視野，并引發(fā)了公眾的爭(zhēng)議，從而對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的發(fā)展提出了更高的要求[9]。因此，隨著時(shí)代的躍遷，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理教育知識(shí)體系變得越來(lái)越不適應(yīng)這個(gè)變化的世界，圍繞這些知識(shí)內(nèi)容展開教育、教學(xué)，其效果將大打折扣。

同時(shí)，道德教育的“知識(shí)化”傾向也不利于醫(yī)者道德能力的培養(yǎng)。應(yīng)當(dāng)指出的是，道德教育的關(guān)鍵并不是知識(shí)識(shí)記能力的考察，而是醫(yī)者道德判斷、選擇能力的提升。因?yàn)椋暗赖陆逃哪康氖前l(fā)展學(xué)生那些做出合理的、理智的決定并根據(jù)它們來(lái)行動(dòng)所必需的能力”[10]，醫(yī)學(xué)倫理教育“就是要在評(píng)價(jià)過(guò)程和思維過(guò)程中訓(xùn)練學(xué)生就價(jià)值問(wèn)題進(jìn)行獨(dú)立思考的能力”[11]。過(guò)分的“知識(shí)化”傾向容易割裂知識(shí)教育與能力教育之間的內(nèi)在關(guān)聯(lián)，使道德認(rèn)知的發(fā)展脫離人的情感、意志和行為習(xí)慣，影響醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范的內(nèi)化教育效果，進(jìn)而使醫(yī)者在面對(duì)具體的醫(yī)學(xué)倫理問(wèn)題時(shí)進(jìn)退失據(jù)，缺乏應(yīng)有的道德選擇和判斷能力。

3.理論課程設(shè)置不合理與實(shí)踐課程流于形式

由于醫(yī)學(xué)倫理教育以知識(shí)講授的形式展開，因此，理論課程教學(xué)內(nèi)容的合理性、課程設(shè)計(jì)的科學(xué)性在一定程度上決定了醫(yī)學(xué)倫理教育的成效。2008年，教育部《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)——臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)》（試行）規(guī)定，應(yīng)開設(shè)“行為科學(xué)、人文社會(huì)科學(xué)以及醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程”。從實(shí)施現(xiàn)狀看，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)一般作為選修課在醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)教育階段開設(shè)，大約30學(xué)時(shí)。這種課程設(shè)計(jì)存在的主要問(wèn)題在于，一方面，課程結(jié)構(gòu)間缺乏橫向聯(lián)系。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程與其他人文課程，人文課程與專業(yè)課程之間沒有建立起內(nèi)在聯(lián)系，醫(yī)學(xué)倫理教育并未融入到醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)的每個(gè)環(huán)節(jié)，也未很好地與醫(yī)學(xué)專業(yè)課程相銜接；另一方面，課程結(jié)構(gòu)間也缺乏縱向聯(lián)系。醫(yī)學(xué)倫理教育并未隨著學(xué)習(xí)的深入，在不同學(xué)期設(shè)置不同的教學(xué)目標(biāo)和內(nèi)容，形成知識(shí)坡度，使教育呈現(xiàn)由易到難的過(guò)程。

此外，醫(yī)學(xué)倫理教育常常與臨床見習(xí)、實(shí)習(xí)的教育實(shí)踐相脫節(jié)。雖然在臨床見習(xí)、實(shí)習(xí)階段，醫(yī)學(xué)生與病人實(shí)質(zhì)性接觸機(jī)會(huì)不斷增加，更加需要適宜的醫(yī)患溝通教育，促進(jìn)醫(yī)患之間認(rèn)識(shí)互動(dòng)、情感互動(dòng)和行為互動(dòng)。但現(xiàn)實(shí)情況卻是，在本科教學(xué)計(jì)劃中，臨床見習(xí)、實(shí)習(xí)階段并沒有開設(shè)后續(xù)的醫(yī)學(xué)倫理課程。換言之，在長(zhǎng)達(dá)兩年的實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)中，醫(yī)學(xué)生的主要任務(wù)是臨床技能知識(shí)的學(xué)習(xí)，而醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)的培養(yǎng)并沒有隨著實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)的展開而進(jìn)一步深化，基礎(chǔ)教育階段接觸的醫(yī)學(xué)倫理知識(shí)不是被遺忘就是被淡化。同時(shí)，非課程形式的“隱性”教育效果也不盡如人意。帶教老師傳授的更多的是醫(yī)療技術(shù)層面的問(wèn)題，而醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的內(nèi)容則需要醫(yī)學(xué)生自我的觀察和摸索。一旦這種自我學(xué)習(xí)，被醫(yī)院市場(chǎng)化的氛圍所侵蝕，就容易導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生的思想觀念和行為背離應(yīng)有的職業(yè)道德要求，為以后的種種違規(guī)、失范行為埋下隱患。

4.教育方法單一與教學(xué)關(guān)系的失衡

從教育方法看，現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)倫理教育主要通過(guò)課堂教學(xué)的方式進(jìn)行。在這種方式下，一邊是教師的講授、演示與提問(wèn)，另一面是學(xué)生的聽課、觀看與回答。教師主要通過(guò)講授法、問(wèn)答法、演示法對(duì)知識(shí)重點(diǎn)進(jìn)行講解，較少創(chuàng)設(shè)問(wèn)題情境啟發(fā)學(xué)生自主思考。這種教育方法的不足之處在于，一方面，它主要采用理論講授方法，通過(guò)直接的問(wèn)答式教學(xué)、說(shuō)理、獎(jiǎng)懲等方式展開教學(xué)，而很少運(yùn)用諸如啟發(fā)式教學(xué)、案例分析式教學(xué)、討論式教學(xué)、情景模擬式教學(xué)、溝通式教學(xué)等實(shí)踐性較強(qiáng)的教學(xué)方法，從而削弱了教學(xué)的效果；另一方面，醫(yī)學(xué)倫理的相關(guān)原理、價(jià)值、規(guī)范被作為一種固有的正確觀念進(jìn)行講授，缺乏對(duì)道德規(guī)范本身的批判性反思，也缺乏聯(lián)系具體情境對(duì)道德規(guī)范的沖突適用、選擇判斷的討論。這樣一來(lái)，受教育者獲得最多的只是被傳授的一些醫(yī)學(xué)倫理學(xué)范疇、原則和理論，而這些醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范如何運(yùn)用，如何由他律轉(zhuǎn)化為道德自律就成為懸而未決的問(wèn)題。

事實(shí)上，這種教育方式背后隱含著教育者與被教育者之間在知識(shí)傳授上的不平等關(guān)系。在現(xiàn)實(shí)的醫(yī)學(xué)倫理教育過(guò)程中，居于主導(dǎo)、核心地位的是教師，處于附屬、受支配地位的是學(xué)生。這樣一種教育關(guān)系忽視了受教育者的道德主體性，試圖以片面的外部道德知識(shí)傳授作為促進(jìn)受教育者發(fā)展的根本動(dòng)因，而不考慮受教育者的主觀道德需要。因此，這種教育關(guān)系實(shí)質(zhì)上是一種失衡的教育關(guān)系。它無(wú)視受教育者的興趣和需要，也無(wú)視現(xiàn)實(shí)的社會(huì)生活，在很大程度上禁錮了受教育者的思想，窒息了其自主性和創(chuàng)造性。所以，從本質(zhì)上講，這種教育方式背離了以“學(xué)生為中心”、“自主學(xué)習(xí)”的教育理念，影響了醫(yī)學(xué)倫理教育的實(shí)施效果。

三、從醫(yī)患沖突到醫(yī)患和諧：醫(yī)學(xué)倫理教育的重構(gòu)

化解“醫(yī)患沖突”不僅需要相關(guān)管理制度、政府投入、社會(huì)保障、法律適用等社會(huì)層面體制機(jī)制的完善，也需要從醫(yī)患關(guān)系主體行為養(yǎng)成的教育環(huán)境入手，有針對(duì)性地提出醫(yī)學(xué)倫理教育的革新方案，通過(guò)醫(yī)學(xué)倫理教育的再定位、教育模式的轉(zhuǎn)換、課程設(shè)計(jì)的合理化以及教育方法的創(chuàng)新，提升醫(yī)學(xué)倫理教育質(zhì)量，推動(dòng)和諧醫(yī)患關(guān)系的形成。

1.從邊緣到基礎(chǔ)：醫(yī)學(xué)倫理教育的再定位

將和諧醫(yī)患倫理關(guān)系的構(gòu)建置于醫(yī)學(xué)人文教育和專業(yè)教育的各個(gè)環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)基于“以患者為中心”的人文與科技要素的融合是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的基本趨向。這一特征回應(yīng)了醫(yī)學(xué)教育的社會(huì)屬性，目的是通過(guò)調(diào)整教育的定位，使原本邊緣化的醫(yī)學(xué)倫理教育回歸到其應(yīng)有的基礎(chǔ)地位，進(jìn)而增進(jìn)學(xué)生的價(jià)值觀、社會(huì)觀和醫(yī)療實(shí)踐所必需的醫(yī)患溝通技能。依照這樣的思路，在對(duì)醫(yī)學(xué)倫理教育重新定位過(guò)程中，應(yīng)考慮幾個(gè)方面的因素：首先，清晰的認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)倫理教育的基礎(chǔ)地位。這種基礎(chǔ)地位一方面表現(xiàn)為，醫(yī)學(xué)倫理教育是醫(yī)學(xué)教育不可或缺的重要組成部分，另一方面也顯明，以醫(yī)學(xué)倫理為代表的人文教育構(gòu)筑了醫(yī)學(xué)教育的文化根基。應(yīng)當(dāng)指出的是，如果醫(yī)學(xué)教育在功利原則引導(dǎo)下，忽視了對(duì)人本身的關(guān)注，忽視了對(duì)醫(yī)者職業(yè)道德和精神品質(zhì)的培養(yǎng)，醫(yī)學(xué)教育的實(shí)質(zhì)就會(huì)被抽離，從樹人的過(guò)程蛻變?yōu)橐环N技術(shù)性的工具。因此，“讓人文中的道德力量回歸醫(yī)學(xué)”[12]，使處在方向迷茫狀態(tài)下的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)能夠堅(jiān)持應(yīng)有的發(fā)展方向，在醫(yī)學(xué)倫理限制與助推雙重作用下，讓道德這種寓含于醫(yī)學(xué)中的要素不再游離于醫(yī)學(xué)之外，就具有深遠(yuǎn)意義。其次，從邊緣化狀態(tài)到基礎(chǔ)地位，應(yīng)調(diào)整醫(yī)學(xué)教育內(nèi)部學(xué)科結(jié)構(gòu)關(guān)系。醫(yī)患倫理關(guān)系不應(yīng)被狹隘地理解為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的一個(gè)知識(shí)點(diǎn)，也不應(yīng)只是醫(yī)學(xué)教育中一個(gè)較小的知識(shí)單元，而應(yīng)作為核心主題連接起醫(yī)患、醫(yī)際與醫(yī)社，并作為一種基礎(chǔ)關(guān)系滲透到其他人文教育和專業(yè)教育的各個(gè)方面。因?yàn)椋A(chǔ)教育與專業(yè)教育之間“相通相融則利，相割相離則弊”?！跋嗤ㄏ嗳趧t‘育人’，相割相離則‘制器’”[13]。所以，在醫(yī)學(xué)教育中，醫(yī)學(xué)倫理教育基礎(chǔ)地位的發(fā)揮仰賴于多層次的融合，通過(guò)相互滲透始能發(fā)揮其基礎(chǔ)教育功效。

2.從知識(shí)到能力：醫(yī)學(xué)倫理教育模式的轉(zhuǎn)換

醫(yī)學(xué)倫理教育不應(yīng)停留在“倫理學(xué)概念和哲學(xué)分析當(dāng)中”，而應(yīng)將目光投向“醫(yī)學(xué)活動(dòng)發(fā)生的現(xiàn)實(shí)情景”[9]，通過(guò)面向?qū)嵺`的能力教育，提升醫(yī)學(xué)倫理教育的“社會(huì)相關(guān)性”（EducationalSocialRelevance）。推動(dòng)醫(yī)學(xué)倫理教育模式從知識(shí)教育向能力教育轉(zhuǎn)換，應(yīng)注重以下幾個(gè)方面：首先，依據(jù)醫(yī)學(xué)職業(yè)需要，設(shè)定以能力提升為指向的教育目標(biāo)。這些目標(biāo)包括與病人及其家屬進(jìn)行交流的能力，與醫(yī)生、護(hù)士及其他醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員交流的能力，用法律保護(hù)病人和自身權(quán)益的能力等等。這些目標(biāo)的設(shè)定應(yīng)貼近醫(yī)學(xué)實(shí)踐，關(guān)注“醫(yī)療活動(dòng)本身”，從能否勝任醫(yī)務(wù)工作的職業(yè)能力培養(yǎng)著手。其次，以行動(dòng)主義為導(dǎo)向進(jìn)行課程開發(fā)。更加關(guān)注“日常倫理學(xué)”面向，圍繞病人知情同意程序、適宜的醫(yī)患溝通教育、醫(yī)療事故的處置等內(nèi)容規(guī)劃核心模塊，探討醫(yī)療實(shí)踐中遇到的現(xiàn)實(shí)倫理問(wèn)題。再者，依據(jù)實(shí)際操作或相關(guān)可以證明學(xué)習(xí)成果的證據(jù)，評(píng)估醫(yī)學(xué)倫理教育成效。除了傳統(tǒng)的課堂測(cè)試和筆試以外，更多的以具有可操作性的實(shí)踐問(wèn)題的解決來(lái)測(cè)定學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，判斷預(yù)先設(shè)定的目標(biāo)是否實(shí)現(xiàn)。

3.從斷裂到融合：醫(yī)學(xué)倫理課程設(shè)置的合理化

現(xiàn)有醫(yī)學(xué)倫理課程設(shè)置存在橫向與縱向的斷裂。這種斷裂不僅阻隔了醫(yī)學(xué)倫理教育與其他人文教育、專業(yè)教育之間的內(nèi)在連接，也割裂了理論教學(xué)與臨床實(shí)踐，學(xué)校教育與繼續(xù)教育階段之間的整體性關(guān)聯(lián)。因此，醫(yī)學(xué)倫理課程設(shè)置的合理化需要彌合這種裂縫，推動(dòng)其走向融合。

首先，圍繞醫(yī)患倫理關(guān)系內(nèi)容，重新規(guī)劃醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)的內(nèi)容、順序、過(guò)程。重點(diǎn)圍繞醫(yī)患交往過(guò)程、醫(yī)患互動(dòng)關(guān)系、醫(yī)患間權(quán)利與義務(wù)、醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)、醫(yī)患糾紛處理的倫理守則等展開課程設(shè)計(jì)，圍繞知情同意、自主、不傷害，最優(yōu)化的醫(yī)學(xué)倫理原則在醫(yī)療實(shí)踐中的適用展開示例分析。

其次，打破學(xué)科界線，推動(dòng)醫(yī)學(xué)倫理教育與其他人文教育、專業(yè)教育之間的橫向融合。在醫(yī)學(xué)人文教育體系內(nèi)部，應(yīng)擺脫醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、思想道德修養(yǎng)、行為科學(xué)之間固有的學(xué)科束縛，圍繞與醫(yī)療實(shí)踐相關(guān)的人文議題而不是寬泛的道德修養(yǎng)問(wèn)題，采用跨學(xué)科領(lǐng)域的方法展開課程設(shè)計(jì)，促使學(xué)生和教師去探討醫(yī)學(xué)知識(shí)的人文與社會(huì)意義；在醫(yī)學(xué)人文教育與專業(yè)教育之間，借鑒吸收域外國(guó)家做法，將人文和社會(huì)科學(xué)的教學(xué)內(nèi)容融入醫(yī)學(xué)專業(yè)課程教學(xué)中。通過(guò)在醫(yī)學(xué)專業(yè)核心課程中穿插講授倫理學(xué)、生物統(tǒng)計(jì)學(xué)、醫(yī)學(xué)交談、醫(yī)學(xué)人文學(xué)、社會(huì)學(xué)等人文知識(shí)，使基礎(chǔ)臨床知識(shí)、社會(huì)科學(xué)、行為科學(xué)與臨床實(shí)踐在學(xué)習(xí)過(guò)程中緊密結(jié)合。此外，還可以通過(guò)開設(shè)綜合課程的方式，實(shí)現(xiàn)人文教育與專業(yè)教育之間的銜接。可以要求各門課程在某些內(nèi)容上組織共同的教學(xué)單元，也可以圍繞某一主題，將學(xué)科課程與活動(dòng)課程結(jié)合起來(lái)，還可以突破傳統(tǒng)的文理界限，根據(jù)醫(yī)療實(shí)踐的需要開設(shè)新的綜合課程。

再者，推動(dòng)理論教學(xué)與臨床實(shí)踐，學(xué)校教育與繼續(xù)教育階段之間的縱向整合。以醫(yī)患關(guān)系為核心的醫(yī)學(xué)倫理教育不應(yīng)以一門課程的終結(jié)而終結(jié)，而應(yīng)延伸到見習(xí)、實(shí)習(xí)環(huán)節(jié)以及畢業(yè)后的繼續(xù)教育階段，形成包括啟蒙教育、理論教學(xué)、臨床見習(xí)、實(shí)習(xí)教育、繼續(xù)教育在內(nèi)的多階段、終身學(xué)習(xí)的醫(yī)學(xué)倫理教育體系。問(wèn)題的關(guān)鍵在于，如何將醫(yī)患關(guān)系的道德規(guī)束融入各個(gè)臨床實(shí)踐與繼續(xù)教育環(huán)節(jié)?？尚械淖鞣ㄊ牵谂R床見習(xí)、實(shí)習(xí)小課堂中增加醫(yī)學(xué)倫理教育內(nèi)容，通過(guò)實(shí)踐案例分析，提高解決實(shí)際問(wèn)題的能力；通過(guò)臨床醫(yī)療醫(yī)學(xué)倫理查房等手段，在對(duì)話溝通中，促進(jìn)患者參與與醫(yī)患共同決策，推動(dòng)醫(yī)患間認(rèn)識(shí)互動(dòng)、情感互動(dòng)和行為互動(dòng)；通過(guò)帶教老師的言傳身教和臨床見習(xí)、實(shí)習(xí)環(huán)節(jié)的耳濡目染、涵育熏陶和親身體驗(yàn)，使學(xué)生在潛移默化中形成良好的醫(yī)德行為習(xí)慣。此外，在課程設(shè)置時(shí)，還應(yīng)特別注重課程結(jié)構(gòu)間的縱向聯(lián)系。在低年級(jí)與高年級(jí)、學(xué)校教育與繼續(xù)教育階段依據(jù)不同階段的學(xué)習(xí)任務(wù)，開設(shè)不同內(nèi)容的課程，以形成知識(shí)坡度，體現(xiàn)循序漸進(jìn)的教育規(guī)律。

4.從被動(dòng)到主動(dòng)：醫(yī)學(xué)倫理教育方法的革新

“以人為本”的醫(yī)學(xué)倫理教育應(yīng)當(dāng)是以“學(xué)生為中心”和以學(xué)生的“自主學(xué)習(xí)”為特征的教育形式。它要求充分尊重受教育者的主體性，通過(guò)創(chuàng)設(shè)與現(xiàn)實(shí)相近的教學(xué)情境，激發(fā)和增強(qiáng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，促使其從被動(dòng)接受向主動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變。這需要從以下幾個(gè)方面入手：

首先，從以教為主向以學(xué)為主轉(zhuǎn)變。在現(xiàn)代教育理念下，教師的核心任務(wù)已經(jīng)由過(guò)去講授知識(shí)轉(zhuǎn)向創(chuàng)設(shè)問(wèn)題情境，由教學(xué)的掌控者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)生自主學(xué)習(xí)的激發(fā)者、促進(jìn)者和推動(dòng)者。這一變化引發(fā)了教學(xué)關(guān)系中教師與學(xué)生地位的改變——從以教師為中心轉(zhuǎn)向以學(xué)生為中心（students-centered）。醫(yī)學(xué)倫理教育顯然應(yīng)該適應(yīng)這樣一種變化，使錯(cuò)置的“教”、“學(xué)”關(guān)系恢復(fù)至以學(xué)生為中心，并據(jù)此展開教育模式的轉(zhuǎn)換和教育方法的創(chuàng)新。

其次，從單一理論講授方法到啟發(fā)式教學(xué)。可以借鑒吸收域外國(guó)家和地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)，以小組的形式展開研討式教學(xué)，通過(guò)臨床實(shí)踐案例與基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)（Problem-basedLearning）激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力。例如，哈佛大學(xué)、加州大學(xué)等學(xué)校醫(yī)學(xué)院在進(jìn)行醫(yī)學(xué)倫理教學(xué)時(shí)，已經(jīng)開始大幅縮減知識(shí)講授的課時(shí)，替之以課堂討論式教學(xué)。通過(guò)討論，形成一種自由開放、暢所欲言、平等交流的氛圍，使學(xué)生充分表達(dá)自我觀點(diǎn)、交流思想，促使師生一起嘗試解釋一些有爭(zhēng)議的醫(yī)學(xué)倫理問(wèn)題，取得了較好的教學(xué)效果[14]。因此，推廣引導(dǎo)式、問(wèn)題式、交互式等教學(xué)模式的應(yīng)用，推進(jìn)案例教學(xué)法、醫(yī)學(xué)倫理難題討論、醫(yī)患角色扮演、標(biāo)準(zhǔn)化病人等方法進(jìn)入課堂，將增強(qiáng)學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)倫理知識(shí)的理解、內(nèi)化和踐行，提升其分析、解決實(shí)際問(wèn)題的能力。

再者，引入現(xiàn)代教育技術(shù)，推動(dòng)教育方法革新?，F(xiàn)代教育技術(shù)的發(fā)展為醫(yī)學(xué)倫理教育方法的革新創(chuàng)造了條件。隨著多媒體、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，E—learning手段、Moccs技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)倫理教育從內(nèi)容到形式都將發(fā)生質(zhì)的變化。醫(yī)學(xué)倫理教育革新應(yīng)積極吸收這些技術(shù)成果，將其應(yīng)用到教學(xué)的各個(gè)環(huán)節(jié)，提升學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力。

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