《傷寒論》五瀉心湯煎煮法探析?

崔曉春，趙鳴芳，凌 云

(南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210023)

《傷寒論》中的方藥煎煮法各有不同，總結(jié)起來蔚為大觀。就五瀉心湯(半夏瀉心湯、大黃黃連瀉心湯、附子瀉心湯、生姜瀉心湯和甘草瀉心湯)而言，就有“麻沸湯漬之”和“去滓再煎”2種不同的煎煮法。大黃黃連瀉心湯和附子瀉心湯均用“麻沸湯漬之，須臾絞去滓”的煎煮法，所不同的是附子瀉心湯中附子需“別煮取汁”，半夏瀉心湯、生姜瀉心湯和甘草瀉心湯均用“去滓再煎”的方法。本文將結(jié)合各方所主病機(jī)、藥物組成來探討這2種不同的煎煮法。

1 對(duì)“麻沸湯漬之”的探討

大黃黃連瀉心湯和附子瀉心湯方中注明“麻沸湯漬之，須臾絞去滓”，其中麻沸湯為何物？“漬之”的方法用意何在？“須臾”是多長(zhǎng)時(shí)間？附子“別煮”有何用意？以下將逐一闡述。

1.1 麻沸湯的出處、涵義及考證

水燒到80～90 ℃時(shí)表面會(huì)泛起一層水泡，為麻沸湯。汪苓友在《傷寒論辨證廣注》有言：“麻沸湯者，熟湯也，湯將熟時(shí)，其而沸泡如麻，以故云麻?！睋?jù)《本草綱目》記載，麻沸湯、沸湯、熱湯為同一物，又名百沸湯、太和湯[1]。 “麻沸湯漬之”，相當(dāng)于后世用開水浸泡藥物以獲取特定功效。

1.2 “漬之”重在以清為通、轉(zhuǎn)泄為通

大黃黃連瀉心湯和附子瀉心湯煎煮法中“麻沸湯漬之，須臾絞去滓”用意何在？要從《傷寒論》條文入手。第154條：“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。大黃二兩，黃連一兩。上二味，以麻沸湯二升漬之，須臾絞去滓，分溫再服。[2]”從癥狀來看，心下痞按之濡，與結(jié)胸證“心下因硬”“心下痛”鑒別，可見此處并非實(shí)邪阻滯，關(guān)脈候中焦，浮主熱，據(jù)此可判斷該證為無形熱邪聚于中焦。脾胃居于中焦，從中醫(yī)臟腑生理功能上講，脾主升清，胃主和降，升降相因則有序不亂。而此處該升不升、該降不降形成痞證。從治療上講，有熱需清，當(dāng)用寒涼；又非實(shí)邪，無需瀉下，故應(yīng)以清以通為主。

從所用麻沸湯來看，中藥治病依據(jù)是四氣五味理論，四氣為寒、熱、溫、涼，五味為酸、苦、甘、辛、咸。大黃黃連瀉心湯僅有2味藥。大黃，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：“味苦寒。主下瘀血血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟?！秉S連，《本草綱目》記載：“性寒味苦，氣味俱厚，可升可降，陰中陽也?！秉S連既能清熱又能調(diào)暢氣機(jī)，與大黃同用治療痞證。二者皆為味厚之品，大黃又作用偏下，與大黃黃連瀉心湯證所在病位不符，而張仲景此處用麻沸湯漬之，能減大黃瀉下之性，而用其通利之效。正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》所言：“味厚則泄，薄則通。[3]” “泄”指趨向下向內(nèi)且作用峻烈的藥物所具有的如通大便、逐水飲的功效；“通”則指趨向下向內(nèi)且具有通暢氣機(jī)作用的藥物，如發(fā)汗解表、升降氣機(jī)的功效。此處用麻沸湯將大黃作用由“泄”巧妙地轉(zhuǎn)為“通”，增強(qiáng)了黃連的升降作用。 徐洄溪有言：“凡藥之用，或取其氣，或取其味……或取其所生之時(shí)，或取其所生之地，各以其所偏勝而即資之療疾，故能補(bǔ)偏救弊、調(diào)和臟腑?！贝颂幷绾笫浪f “取其氣、薄其味”[4]。

1.3 “須臾”之解應(yīng)立足臨床，圓機(jī)活法

“須臾”一詞被大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是外來佛教梵典所說“一須臾為48分鐘”的概念[5]，其實(shí)早在先秦典籍之中便有“須臾”一詞。如《禮記·中庸》中就有“道也者，不可須臾離也”?！盾髯印駥W(xué)》中提到“吾嘗終日而思矣，不如須臾之所學(xué)也?！痹凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》中也可見到該詞匯，如《靈樞·玉版第六十》中說：“能使其民，令行禁止，士卒無白刃之難者，非一日之教也，須臾之得也?！贝颂帯绊汈А碑?dāng)“片刻”解。再者從條文來看，“麻沸湯二升漬之，須臾絞去滓，分溫再服”。從常理推測(cè)，若是麻沸湯沖泡48 min，和尋常的藥物煎煮法有何區(qū)別，何談漬之？且48 min后湯藥已涼，又怎么說分溫再服[6]？故不論是從文字本身而言，還是從臨床實(shí)際來看，“須臾”都應(yīng)當(dāng)作“短時(shí)間”“片刻”來解。

1.4 附子別煮為法，隨證立之典范

第155條：“心下痞，而復(fù)惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。大黃二兩，黃連一兩，黃芩一兩，附子一枚，炮，去皮，破，別煮取汁。上四味，切三味，以麻沸湯二升漬之，須臾絞去滓，內(nèi)附子汁，分溫再服。”該條所述之證為無形熱痞兼有陽虛，用藥在大黃黃連瀉心湯的基礎(chǔ)上加黃芩一兩、附子一枚。惡寒汗出一癥，有熱故而汗出，兼有陽虛故而惡寒，兩者又互為因果，汗出愈多惡寒愈甚，故加黃芩清熱、附子祛寒。

此處附子別煮取汁，可見偏重于扶陽散寒之效。古代醫(yī)家對(duì)“附子別煮”有很多精辟的見解。如《醫(yī)宗金鑒》所言：“其妙尤在以麻沸湯漬三黃，須臾絞去滓，內(nèi)附子別煮汁。義在瀉痞之意輕，扶陽之意重也。[7]” 尤在涇言：“方以麻沸湯漬寒藥，別煮附子取汁，合和與服，則寒熱異其氣，生熟異其性，藥雖同行，而功則各奏，乃先圣之妙用也?！?/p>

此外附子采取別煮取汁，也有減其毒性的作用。雖然《傷寒論》原書已在附子后注明“炮”，并非生附子，但往往臨床中用制附子時(shí)依然需要先煎，且藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)也證明，久煎能水解附子所含烏頭堿成分，從而降低毒性，保證臨床用藥安全。

2 對(duì)“去滓再煎”的探討

半夏瀉心湯、生姜瀉心湯和甘草瀉心湯均采取去滓再煎的方法?！秱摗分凶⒚鳌叭プ以偌濉惫灿衅叻?，除三瀉心湯外還有大柴胡湯、小柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯以及旋覆代赭湯[9]。以下將從三瀉心湯入手，結(jié)合去滓再煎七方之共性，探析張仲景“去滓再煎”之用意。

2.1 去滓再煎體現(xiàn)張仲景和解之意

149條半夏瀉心湯證、第157條生姜瀉心湯證、第158條甘草瀉心湯證都屬于寒熱錯(cuò)雜之痞證，其主癥大致相似，用藥也基本相同。黃芩、黃連用于清熱，干姜、半夏辛開散結(jié)，人參、甘草、大棗補(bǔ)益中氣，調(diào)和脾胃。生姜瀉心湯治療水痞，故加生姜四兩以和胃降逆、宣散水邪；甘草瀉心湯胃虛之癥更重，故加重甘草用量以調(diào)和脾胃。在煎煮法上三者相同，“以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升”?！胺灿兄芍^之煎”(楊雄《方言》)，即把藥汁濃縮的過程稱之為“煎”。方中藥物劑量有多有少，藥物的作用部位有上有下，其性味有寒有熱，治療的又是寒熱錯(cuò)雜的痞證，故去滓再煎。 正如徐大椿《傷寒論類方》所言:“去渣再煎者, 此方乃和解之劑, 再煎則藥性和合, 能使經(jīng)氣相融, 不復(fù)往來出入, 古圣不但用藥之妙,其煎法俱有精義。[9]”

2.2 再煎濃縮藥量，減輕脾胃負(fù)擔(dān)

3個(gè)瀉心湯都是治療痞證、氣機(jī)不通、本身胃腸功能不好，將藥汁進(jìn)行濃縮之后可以減輕腸胃負(fù)擔(dān)[10]?！秱摗返?13方中，藥味不超過6味的占75%，而去滓再煎的方子都在7味或7味往上，半夏瀉心湯共7味藥，生姜瀉心湯8味藥，甘草瀉心湯7味藥，而每味藥的藥量多則四兩、少則一兩，因藥味多藥量大故而煎藥時(shí)水要多放，相較其他湯劑一般用水不超過七升，而此處用水一斗，第一次煎取藥量為六升，采用去滓再煎的方法最后使藥液充分濃縮，便于服用。

2.3 再煎即久煎，有減毒之效

去滓再煎有去生半夏之毒的作用[11]。《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：“半夏多毒不可久服?！爆F(xiàn)代藥理研究表明，其毒性主要表現(xiàn)為口舌咽喉刺痛、麻木，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸困難、肝腎損害甚至出現(xiàn)呼吸中樞麻痹而死亡[12]。張仲景在用生半夏的同時(shí)標(biāo)注了其炮制方法為“洗”，梁·陶弘景《本草經(jīng)集注》對(duì)此有明確記載：“凡湯酒膏丸散用半夏皆宜完,以熱湯，洗去上滑，手搓之，皮釋隨剝?nèi)?，更?fù)易湯搓之，令滑盡，不爾 戟人咽?！笨梢姟跋础笨梢越档桶胂牡亩拘?。且瀉心湯中半夏與生姜配伍，久煎可以去毒。陶弘景《本草經(jīng)集注》記載：“半夏毒, 用生姜汁, 煮干姜汁并解之” “半夏有毒, 用之必須生姜, 此是取其所畏, 以相制耳。[13]”

3 結(jié)語

5個(gè)瀉心湯均采取2種不同的煎煮法，分別是“麻沸湯漬之”和 “去滓再煎”。因病機(jī)差異，用藥不同，故而煎煮法有所區(qū)別。臨床起效必然與用藥

有關(guān)，與患者的配合有關(guān)，但也離不開正確的煎煮法和服藥法。對(duì)其深入探討能更有益于臨床，從而使療效最大化。

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