老齡健康公平研究

劉喜珍

健康公平是指所有社會(huì)成員不分經(jīng)濟(jì)收入、社會(huì)地位、教育文化水平、職業(yè)、地域以及年齡、性別等差異，均等地享有基本醫(yī)療資源，并達(dá)到基本相同的健康水平。老齡健康公平一方面是指老齡群體享有與其他群體同等的健康機(jī)會(huì)，并優(yōu)先享有基本醫(yī)療資源與衛(wèi)生保健服務(wù)，在此基礎(chǔ)上充分發(fā)揮老齡階段的健康潛能，且達(dá)到盡可能高的身心健康水平；另一方面是指不同經(jīng)濟(jì)地位老年人平等享有健康機(jī)會(huì)，且主要健康指標(biāo)基本一致。當(dāng)前，全球范圍的老齡健康不公平現(xiàn)象客觀存在，對(duì)人類健康發(fā)展及健康公平的實(shí)現(xiàn)帶來(lái)了挑戰(zhàn)。老齡健康公平的實(shí)現(xiàn)乃是一項(xiàng)全球聯(lián)動(dòng)的社會(huì)倫理工程。

一、全球范圍老齡健康不公平的主要表現(xiàn)

發(fā)展程度不同的國(guó)家，影響老齡健康公平的因素各異，概括而言，主要包括兩個(gè)方面的因素：一是物質(zhì)條件，即經(jīng)濟(jì)收入、醫(yī)療保障、居住環(huán)境等；二是老年人自身的功能能力與精神健康狀態(tài)。物質(zhì)條件對(duì)老齡健康機(jī)會(huì)公平具有十分重要的影響，而老年人自身的功能能力與精神健康狀態(tài)對(duì)健康結(jié)果公平具有直接影響。隨著銀發(fā)浪潮在全球逐漸鋪展開來(lái)，老齡健康公平問(wèn)題成為國(guó)際性的人口健康發(fā)展問(wèn)題。由于各國(guó)物質(zhì)條件的差異性以及老年個(gè)體自身功能能力的差異性，全球范圍的老齡健康不公平現(xiàn)象客觀存在，主要體現(xiàn)在以下三個(gè)方面。

一是不同國(guó)家醫(yī)療資源分配的差異性。醫(yī)療資源的公平分配是現(xiàn)代醫(yī)療保障制度建設(shè)的目標(biāo)。無(wú)論在富裕國(guó)家內(nèi)還是全球范圍內(nèi)進(jìn)行健康不公平的比較，更具體的是社會(huì)條件與健康結(jié)果之間因果關(guān)系的差異性研究[1]（P3）。健康不公平在很多情況下是由社會(huì)資源特別是醫(yī)療資源分配不公平引發(fā)的，二者如影隨形，這種負(fù)向相隨性集中體現(xiàn)為富裕國(guó)家與貧窮國(guó)家由于醫(yī)療資源總量的較大差異性及其分配的不均衡性而引發(fā)的健康結(jié)果不平等。

醫(yī)療支出是醫(yī)療資源分配的重要內(nèi)容，它占GDP的比重在一定程度上反映出一個(gè)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生保健制度的完善程度及其健康公平性。世界銀行相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2005年世界各國(guó)醫(yī)療支出占GDP比重平均為9.9%，高收入國(guó)家平均為11.2%，中等收入國(guó)家平均為5.6%，低收入國(guó)家平均為4.2%[2]。2013年美國(guó)、法國(guó)、瑞士、德國(guó)、奧地利、加拿大、日本、希臘、新西蘭的醫(yī)療支出占GDP比重分別為17.1%、11.7%、11.5%、11.3%、11%、10.9%、10.3%、9.8%、9.7%；中國(guó)、阿爾巴尼亞、愛沙尼亞、拉脫維亞、土耳其、加納、羅馬尼亞、伊拉克、埃及分別為5.6%、5.9%、5.7%、5.7%、5.6%、5.4%、5.3%、5.2%、5.1%[3]。發(fā)達(dá)國(guó)家與發(fā)展中國(guó)家及落后國(guó)家的醫(yī)療支出占GDP比重存在較大的差距，反映出不同國(guó)家醫(yī)療資源分配具有不均衡性，這是導(dǎo)致全球老齡健康不公平的主要原因之一。我國(guó)醫(yī)療支出占GDP比重在發(fā)展中國(guó)家處于中等水平，而與發(fā)達(dá)國(guó)家相比差距較大。

二是老齡人口死亡率的差異性。老齡人口死亡率是衡量老齡人口健康水平及其健康公平性的一個(gè)重要參數(shù)。Milligan，K.和 Wise，D.A.的研究表明：1957年至2007年50年間，比利時(shí)、加拿大、丹麥、法國(guó)、意大利、日本、荷蘭、西班牙、瑞典、英國(guó)、美國(guó)、德國(guó)12個(gè)經(jīng)合組織國(guó)家60歲人口死亡率平均下降一半以上，60歲以上老齡人口平均延壽9.06歲，延壽年數(shù)平均百分比為15.11%。除丹麥、荷蘭，其余十國(guó)在這50年間60歲人口死亡率均下降 50%以上[4]（P27-50）。除日本外，其余 11國(guó)均為歐美國(guó)家。這表明，隨著經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，西方部分發(fā)達(dá)國(guó)家老齡人口健康水平及其健康公平性有了較大幅度的提高。

針對(duì)1990年和2000年我國(guó)兩次人口普查有關(guān)死亡數(shù)據(jù)的分析顯示：1990年我國(guó)60歲及以上老齡人口粗死亡率為41.67‰，其中男性老齡人口粗死亡率為46.77‰，女性為37.06‰，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于同期老齡男性。2000年我國(guó)60歲及以上老齡人口粗死亡率以及老齡男性與老齡女性的粗死亡率分別是39.29‰、43.48‰、35.32‰，三個(gè)數(shù)據(jù)相比1990年下降幅度分別為 2.38‰、3.29‰、1.74‰[5]。2010年我國(guó)60歲及以上老齡人口粗死亡率約為32.20‰，其中男性為35.99‰，女性為28.55‰[6]。2010年比2000年老齡人口粗死亡率下降7.09‰，其中男性老齡人口粗死亡率下降7.49‰，女性下降6.77‰。對(duì)1990年、2000年、2010年三次全國(guó)人口普查中老齡人口死亡數(shù)據(jù)的分析表明，我國(guó)老齡人口粗死亡率以及分性別粗死亡率持續(xù)下降，且從2000年至2010年期間下降幅度尤為明顯，反映出我國(guó)老齡人口整體健康狀況得到一定程度的改善，健康公平性逐步增強(qiáng)。同時(shí)，1990年、2000年、2010年三次人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)60歲及以上老齡人口中女性粗死亡率比同期男性分別低9.71‰、8.16‰、7.44‰，表明我國(guó)老齡人口粗死亡率存在一定的性別差異，但有緩慢縮小的趨勢(shì)；也在一定程度上反映出女性人口的生存優(yōu)勢(shì)及其相對(duì)長(zhǎng)壽的傾向。就此而言，我國(guó)老齡健康性別公平具有相對(duì)性。

綜上所述，部分發(fā)達(dá)國(guó)家盡管“已經(jīng)在很大程度上消除了‘舊式的’貧困，年輕階段的死亡率大大下降，衛(wèi)生系統(tǒng)通過(guò)全民醫(yī)療保險(xiǎn)提供越來(lái)越有效的醫(yī)療干預(yù)”[1]（P1），人口預(yù)期壽命延長(zhǎng)，老齡人口死亡率也有不同程度的下降，“但由巨大的健康差距所引發(fā)的健康不公平仍然持續(xù)存在”[1]（P1）。因此，世界衛(wèi)生組織呼吁：把低死亡率國(guó)家的健康不公平與世界上最窮和最富國(guó)家之間更大的健康不公平當(dāng)做同樣的事情來(lái)看待[1]（P2）。發(fā)達(dá)國(guó)家、發(fā)展中國(guó)家以及落后國(guó)家老齡人口死亡率存在較大的差距，根本原因在于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，并由此導(dǎo)致醫(yī)療保障水平和社會(huì)環(huán)境等各個(gè)方面的差異。

三是人均預(yù)期壽命的差異性。人均預(yù)期壽命又稱平均預(yù)期壽命或人均壽命，是一個(gè)國(guó)家人口健康狀況的時(shí)年投影。一個(gè)國(guó)家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療衛(wèi)生保健的財(cái)政投入以及社會(huì)環(huán)境等都對(duì)人均壽命具有重要影響。有學(xué)者認(rèn)為，壽命的不平等可能被認(rèn)為是人類最本質(zhì)的不平等[7]（P665）。根據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，2011年，低收入、中低收入、中高收入、高收入國(guó)家的人均壽命分別為56歲、66歲、76歲、80歲[8]。《2013年世界衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)告》從人類預(yù)期壽命、死亡率、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系等九個(gè)方面對(duì)194個(gè)國(guó)家和地區(qū)的衛(wèi)生與醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，報(bào)告顯示：2013年日本、瑞士人均壽命最長(zhǎng)，為83歲；其次為澳大利亞、意大利、冰島、以色列、法國(guó)等國(guó)，平均約為82歲。非洲人均壽命最短，其中乍得為49.6歲、贊比亞為49歲，而中非共和國(guó)、剛果民主共和國(guó)、萊索托、塞拉利昂等國(guó)人均壽命只有48歲左右[9]。第六次全國(guó)人口普查資料顯示，2010年中國(guó)人均壽命達(dá)到74.83歲，比10年前提高3.43歲，高于同等發(fā)展水平國(guó)家。

人均預(yù)期壽命的差異實(shí)際上反映了不同國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療保障發(fā)展水平以及衛(wèi)生保健服務(wù)水平等方面的差異性。人們對(duì)預(yù)期壽命差距的關(guān)注更多的不是它所體現(xiàn)的健康不公平，而是其與社會(huì)資源分配不公平之間的關(guān)系[1]（P2）。壽命不平等在很大程度上是由其他社會(huì)不平等所致；同樣地，壽命不平等加劇了金錢與權(quán)力分配的不平等，它使不公平的狀況更加不公平[1]（P3-4）。

二、實(shí)現(xiàn)老齡健康公平的價(jià)值依據(jù)

實(shí)現(xiàn)老齡健康公平是保障老齡健康權(quán)利的需要。在公共健康領(lǐng)域，主要存在自由主義正義觀與平等主義正義觀之別，如何對(duì)待社會(huì)弱勢(shì)群體的健康問(wèn)題是兩者沖突的焦點(diǎn)[10]。自由主義正義觀是一種市場(chǎng)正義觀，它從個(gè)體健康權(quán)利與健康責(zé)任的對(duì)等性出發(fā)，主張按照人們的貢獻(xiàn)與價(jià)值大小來(lái)分配權(quán)利與財(cái)富，盡管這會(huì)導(dǎo)致社會(huì)財(cái)富與資源占有的不平等，卻是公正的。它強(qiáng)調(diào)實(shí)現(xiàn)健康的過(guò)程公平尤其是健康機(jī)會(huì)公平，不追求健康結(jié)果公平；認(rèn)為基于個(gè)體健康權(quán)利與健康責(zé)任相適應(yīng)的健康結(jié)果的差異性就是健康公平。

平等主義正義觀以社會(huì)整體的健康責(zé)任與人口健康發(fā)展作為出發(fā)點(diǎn)，認(rèn)為健康權(quán)是個(gè)體的一項(xiàng)基本權(quán)利，每個(gè)人應(yīng)該平等地享有包括健康權(quán)在內(nèi)的各項(xiàng)社會(huì)基本權(quán)利，且健康權(quán)在所有基本權(quán)利中具有優(yōu)先性。這就是說(shuō)，不僅社會(huì)優(yōu)勢(shì)人群有條件享受因其財(cái)富、地位與榮譽(yù)等帶來(lái)的健康資源，而且那些窮困者、看不起病、買不起醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)弱勢(shì)群體也有權(quán)平等分享基本醫(yī)療資源，獲得健康保障[11]。它強(qiáng)調(diào)基于社會(huì)健康責(zé)任與公民健康權(quán)利平等的健康結(jié)果公平。

《世界人權(quán)宣言》第一條指出：“人人生而自由，在尊嚴(yán)和權(quán)利上一律平等。”這里的權(quán)利平等就包含健康權(quán)利平等。勞倫斯·戈斯?。℅ostin，L.）和麥迪遜·鮑爾斯（Powers，M.）說(shuō)：“正義的核心特征是利益與負(fù)擔(dān)的公平分配?；谑袌?chǎng)或政治影響力的分配有利于富人、權(quán)貴和有社會(huì)關(guān)系的人。即使中立的或隨機(jī)的分配也可能是不公平的，因?yàn)檫@種分配對(duì)最需要的人不利。例如，引導(dǎo)人們撤離或避難的衛(wèi)生官員應(yīng)該預(yù)見到窮人將不會(huì)有私人交通工具或儲(chǔ)備食物與供給物的手段。因此，正義需要公共衛(wèi)生官員制定計(jì)劃和措施對(duì)弱勢(shì)群體給予特別的關(guān)注?！盵12]（P1058）他堅(jiān)持的是典型的平等主義健康正義觀。

從身體健康潛能來(lái)看，幼童和青少年就像早晨八九點(diǎn)鐘的太陽(yáng)，中年人如日中天，而老年人已是夕陽(yáng)西下。老年一代為子女和年輕一代的健康成長(zhǎng)付出了無(wú)數(shù)心血，辛勞一輩子，已等不起、耽誤不起了，因此，老齡健康權(quán)具有絕對(duì)的優(yōu)先性，老齡人口是社會(huì)健康關(guān)懷的重點(diǎn)對(duì)象。社會(huì)正義視野下的老齡健康公平既追求健康機(jī)會(huì)公平，又力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)健康結(jié)果公平，因而，應(yīng)當(dāng)將自由主義的健康正義觀與平等主義的健康正義觀辯證地結(jié)合起來(lái)。老齡群體的健康需求是實(shí)現(xiàn)老齡健康公平的客觀基礎(chǔ)；老齡健康權(quán)利的平等性是健康資源公正分配的重要價(jià)值依據(jù)；老齡健康權(quán)利的優(yōu)先性是實(shí)現(xiàn)老齡健康公平的關(guān)鍵；基于健康機(jī)會(huì)平等的健康結(jié)果相對(duì)公平是健康老齡化的價(jià)值目標(biāo)。

實(shí)現(xiàn)老齡健康公平是健康老齡化制度倫理建構(gòu)的需要。《維也納國(guó)際老齡行動(dòng)計(jì)劃》指出：“老齡化是貫穿整個(gè)人生的過(guò)程，我們應(yīng)當(dāng)把它作為這樣一個(gè)事實(shí)來(lái)加以認(rèn)識(shí)。為全體人民安度晚年做好準(zhǔn)備，應(yīng)當(dāng)成為社會(huì)政策的一個(gè)組成部分。這種準(zhǔn)備應(yīng)該包括身體、心理、文化、宗教、精神、經(jīng)濟(jì)、保健和其他諸方面的因素?！盵13]（P318）“使老年人能夠在物質(zhì)和精神方面享受公正和富裕的生活”是實(shí)施該計(jì)劃的宗旨之一?！妒澜缛藱?quán)宣言》第二十五條指出：“人人有權(quán)享受為維持他本人和家屬的健康和福利所需的生活水準(zhǔn)，包括食物、衣著、住房、醫(yī)療和必要的社會(huì)服務(wù)；在遭到失業(yè)、疾病、殘廢、守寡、衰老或在其他不能控制的情況下喪失謀生能力時(shí)，有權(quán)享受保障?！崩夏耆耸巧鐣?huì)的弱勢(shì)群體，衰老、病殘以及由退休導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)收入下降是老齡階段的重要特點(diǎn)，因此，社會(huì)養(yǎng)老保障制度與醫(yī)療保障制度的公正建構(gòu)及其公正實(shí)施對(duì)老年人來(lái)說(shuō)至關(guān)重要。老齡健康公平集中體現(xiàn)在政府決策應(yīng)當(dāng)以對(duì)老齡人口尤其是老齡弱勢(shì)人群的健康關(guān)懷為突破口，建立健全各項(xiàng)老齡相關(guān)法律法規(guī)與健康政策，以健康制度公正來(lái)逐步實(shí)現(xiàn)老齡健康公平，并有效推進(jìn)整個(gè)社會(huì)的健康老齡化。

實(shí)現(xiàn)老齡健康公平是全球人口共享健康資源和共同健康發(fā)展的需要。目前，各國(guó)政府對(duì)與老齡化和老年人相關(guān)問(wèn)題的關(guān)心程度，以及針對(duì)老年人而制定的政策和方案及其廣泛性等，都存在一定的差異性[14]（P294），但“在處理與老齡化和老年人相關(guān)的共同關(guān)心的問(wèn)題時(shí)發(fā)揚(yáng)區(qū)域合作精神，團(tuán)結(jié)一致，攜手互助”，成為銀發(fā)浪潮背景下的一種全球倫理共識(shí)[14]（P291）。基于銀發(fā)浪潮的全球健康資源共享成為地球村村民的普遍道德吁求，老齡健康公平作為全球正義不可或缺的內(nèi)容顯得越來(lái)越重要，它是人類健康發(fā)展的時(shí)年倫理坐標(biāo)，是實(shí)現(xiàn)全球人口健康公平的道德風(fēng)向儀。

三、實(shí)現(xiàn)老齡健康公平的社會(huì)倫理對(duì)策

首先，要促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的全球公平配置與優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的全球共享?！毒S也納國(guó)際老齡行動(dòng)計(jì)劃》提出要“公平合理地分配食物、財(cái)富、資源和技術(shù)”，使年長(zhǎng)者有適當(dāng)而足夠的營(yíng)養(yǎng)保證身體健康[13]（P334）。1978年世界衛(wèi)生組織與聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)聯(lián)合擬定《阿拉木圖宣言》，指出：“以國(guó)際新經(jīng)濟(jì)秩序?yàn)榛A(chǔ)的經(jīng)濟(jì)及社會(huì)發(fā)展對(duì)充分實(shí)現(xiàn)人人享有保健，并縮短發(fā)展中國(guó)家及發(fā)達(dá)國(guó)家之間衛(wèi)生狀況的差距是首要的。增進(jìn)并保障人民健康對(duì)持續(xù)的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展是首要的，并有助于更為美好的生活質(zhì)量及世界和平?！卑l(fā)展意味著不斷改善社會(huì)物質(zhì)條件，并實(shí)現(xiàn)成果共享。健康發(fā)展不僅指醫(yī)療資源總量及其人均占有量的增長(zhǎng)，人們少生病、不生病、死亡率降低以及平均壽命延長(zhǎng)，還指健康公平的實(shí)現(xiàn)。

《亞洲及太平洋地區(qū)老齡問(wèn)題澳門行動(dòng)計(jì)劃》強(qiáng)調(diào)，各國(guó)政府應(yīng)當(dāng)意識(shí)到，有一部分老人因貧窮、低收入、少數(shù)民族、無(wú)家可歸、殘疾、長(zhǎng)期病魔纏身等陷入困境，需要直接獲得人道主義救助[14]（P295）。老齡健康公平不僅是區(qū)域性的人口健康發(fā)展要求，也是全球人口健康發(fā)展的時(shí)年要求；不僅是老齡群體健康發(fā)展的社會(huì)倫理目標(biāo)，也是人類整體健康發(fā)展的重要價(jià)值訴求。

人口結(jié)構(gòu)老齡化背景下全球人口健康發(fā)展應(yīng)立足各國(guó)人口特別是老齡人口的健康現(xiàn)狀，建立健全相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生保健制度，促進(jìn)醫(yī)療資源與衛(wèi)生保健服務(wù)的全球公平配置，逐步縮小發(fā)達(dá)國(guó)家與發(fā)展中國(guó)家以及落后國(guó)家之間人均醫(yī)療資源占有及人口健康發(fā)展水平的差距，在推動(dòng)全球人口健康發(fā)展的基礎(chǔ)上促進(jìn)全球老齡健康公平。

其次，構(gòu)建全球共享的老年醫(yī)療保障協(xié)同發(fā)展機(jī)制。以降低老齡貧困人口死亡率為切入點(diǎn)，逐步縮小發(fā)展程度不同國(guó)家老齡人口死亡率的差距，并從整體上降低全球老齡人口死亡率，有效延長(zhǎng)老年健康余壽。為此，各國(guó)尤其是發(fā)展中國(guó)家與落后國(guó)家要在建立與完善醫(yī)療保障制度的基礎(chǔ)上，確保老年人各項(xiàng)權(quán)益特別是醫(yī)療保障權(quán)的優(yōu)先性。國(guó)際社會(huì)特別是發(fā)達(dá)國(guó)家應(yīng)當(dāng)肩負(fù)起老齡健康國(guó)際互助的道德重任，以世界衛(wèi)生組織為重要協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，構(gòu)建老年醫(yī)療保障的全球協(xié)同發(fā)展機(jī)制，促進(jìn)老齡人口尤其是老齡貧困人群優(yōu)先享受基本醫(yī)療資源與衛(wèi)生保健服務(wù)的良好發(fā)展態(tài)勢(shì)，逐步縮小各國(guó)老齡人口健康風(fēng)險(xiǎn)梯度。

各國(guó)政府、國(guó)際組織以及非政府組織應(yīng)多渠道開展衛(wèi)生技術(shù)合作，不斷提高全球人口衛(wèi)生保健水平與平均預(yù)期壽命。《世界衛(wèi)生組織憲章》將“使全世界人民獲得可能的最高水平的健康”作為宗旨。《阿拉木圖宣言》提出“2000年人人享有初級(jí)衛(wèi)生保健”的全球衛(wèi)生戰(zhàn)略目標(biāo)，如今已在發(fā)達(dá)國(guó)家以及部分發(fā)展中國(guó)家實(shí)現(xiàn)。對(duì)于發(fā)達(dá)國(guó)家而言，實(shí)現(xiàn)老齡健康公平的主要問(wèn)題是醫(yī)療保障制度與衛(wèi)生保健體系的升級(jí)及其代際共享。對(duì)于發(fā)展中國(guó)家和落后國(guó)家來(lái)說(shuō)，初級(jí)衛(wèi)生保健工作任重道遠(yuǎn)。這正是當(dāng)前發(fā)展程度不同的國(guó)家人口預(yù)期壽命呈現(xiàn)出較大差距的一個(gè)客觀原因，也是各國(guó)政府進(jìn)行衛(wèi)生技術(shù)合作的一個(gè)突破口。

《阿拉木圖宣言》指出，“人民健康狀態(tài)，特別是發(fā)達(dá)國(guó)家與發(fā)展中國(guó)家之間以及國(guó)家內(nèi)部現(xiàn)存的嚴(yán)重不平等，在政治上、社會(huì)上及經(jīng)濟(jì)上是不能接受的，從而是所有國(guó)家關(guān)心所在?！闭枪窠】档呢?zé)任主體，國(guó)際組織及非政府組織在促進(jìn)各國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)和加強(qiáng)人口健康發(fā)展合作方面起著橋梁作用。采取切實(shí)可行的措施使人民達(dá)到基于富裕生活的健康水平，并不斷推進(jìn)健康公平，是各國(guó)政府以及國(guó)際社會(huì)的重要發(fā)展目標(biāo)。人民健康是民族昌盛和國(guó)家富強(qiáng)的重要標(biāo)志，是國(guó)家軟實(shí)力競(jìng)爭(zhēng)的關(guān)鍵要素之一。黨的十九大報(bào)告提出“實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略”，把它作為提高保障和改善民生水平，加強(qiáng)和創(chuàng)新社會(huì)治理的重要方略之一，“要完善國(guó)民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)。深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面建立中國(guó)特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療保障制度和優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度”[15]（P39）。體現(xiàn)了以習(xí)近平為核心的黨中央對(duì)人民健康的高度重視?！栋⒗緢D宣言》強(qiáng)調(diào)：“由于任何一個(gè)國(guó)家實(shí)現(xiàn)全民健康都將直接作用于并有助于其他國(guó)家，因而，所有國(guó)家都應(yīng)本著協(xié)同共事精神進(jìn)行合作?！辈煌瑖?guó)家之間、政府與非政府組織之間的衛(wèi)生保健合作以及全球范圍的健康資源合理調(diào)配是提高全球人口預(yù)期壽命，從而提升全球人口健康水平并促進(jìn)老齡健康公平的有效途徑。黨的十九大報(bào)告指出：“堅(jiān)持和平發(fā)展道路，推動(dòng)構(gòu)建人類命運(yùn)共同體。”[15]（P46）我國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)藥學(xué)蘊(yùn)含著豐富的醫(yī)養(yǎng)文化資源，為構(gòu)建人類健康命運(yùn)共同體貢獻(xiàn)了獨(dú)特的中國(guó)智慧。

最后，促進(jìn)代際健康機(jī)會(huì)公平與代內(nèi)健康結(jié)果公平。

代際健康機(jī)會(huì)公平是指老齡群體與其他年齡群體一樣對(duì)基本醫(yī)療資源和衛(wèi)生保健服務(wù)具有相同的可及性。醫(yī)療資源能否在代際間實(shí)現(xiàn)公正分配，直接關(guān)系到能否實(shí)現(xiàn)老齡健康公平，也直接影響老齡社會(huì)健康發(fā)展。分配正義視角下老齡健康公平的實(shí)現(xiàn)，關(guān)鍵在于各國(guó)根據(jù)具體情況建立健全社會(huì)養(yǎng)老保障制度與醫(yī)療保障制度。以美國(guó)為代表的西方部分發(fā)達(dá)國(guó)家老齡人口的福祉狀況在近幾十年來(lái)得到較為迅速的改變，他們“成為經(jīng)濟(jì)上非弱勢(shì)的人口群體，這在歷史上尚屬首次”[16]（P165-166）?？肆诸D政府曾在1993年醫(yī)療改革草案中專門強(qiáng)調(diào)老年人醫(yī)療服務(wù)的可及性問(wèn)題。2010年美國(guó)政府對(duì)老年人的醫(yī)療費(fèi)用支出是兒童的五倍[17]（P146）。從搖籃到墳?zāi)沟纳鐣?huì)保障制度及醫(yī)療保險(xiǎn)制度為實(shí)現(xiàn)老齡健康公平奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

減少成人前的死亡與減少老齡人口的死亡如何有效統(tǒng)一起來(lái)，是醫(yī)療資源分配過(guò)程中經(jīng)常遇到的矛盾，也是實(shí)現(xiàn)代際健康機(jī)會(huì)公平需要權(quán)衡的問(wèn)題。減少成人前的死亡雖應(yīng)優(yōu)先考慮，但這并不意味著在避免或減少老齡人口死亡時(shí)，醫(yī)療服務(wù)應(yīng)該“放松努力”[1]（P4）。若僅為提高“稀缺資源的使用效率”而放松對(duì)老年患者的醫(yī)療救治與衛(wèi)生保健服務(wù)，不僅不能增進(jìn)壽命平等與健康公平，反而有悖生命至上與全力救治的醫(yī)學(xué)倫理原則，對(duì)代際健康公平也是一個(gè)極大的傷害。因此，醫(yī)療資源的代際共享是促進(jìn)老齡健康公平和代際健康公平不可忽視的重要環(huán)節(jié)。就我國(guó)的具體情況來(lái)看，隨著綜合國(guó)力不斷增強(qiáng)和醫(yī)療制度改革穩(wěn)步推進(jìn)，老齡人口健康狀況整體上處于良性態(tài)勢(shì)，老年余壽增加，老齡健康公平性逐步提高。然而，由老齡歧視引發(fā)的醫(yī)療資源分配不公現(xiàn)象不容忽視。消除年齡歧視，培育正確的老年價(jià)值觀，是實(shí)現(xiàn)老齡健康公平的觀念前提。黨的十九大報(bào)告提出要健全老年人關(guān)愛服務(wù)體系[15]（P38），“積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，構(gòu)建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會(huì)環(huán)境，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展”[15]（P39），為提高老齡人口健康水平和推進(jìn)老齡健康公平指明了方向?！毒S也納國(guó)際老齡行動(dòng)計(jì)劃》指出：“尊重和照顧年長(zhǎng)者是全世界任何地方人類文化中的少數(shù)不變的價(jià)值因素之一，它反映了自我求存的動(dòng)力同社會(huì)求存的動(dòng)力之間的一種基本相互作用，這種作用決定了人種的生存和進(jìn)步?！盵13]（P319）“對(duì)老齡問(wèn)題和年長(zhǎng)者的政策是與整個(gè)社會(huì)都密切有關(guān)的重要問(wèn)題，而不僅僅是照顧少數(shù)弱者的問(wèn)題。因此，需要采取全面的預(yù)防政策?！盵13]（P321）不斷完善各項(xiàng)分配制度，促進(jìn)醫(yī)療資源和衛(wèi)生保健服務(wù)的代際分配公正，是實(shí)現(xiàn)代際健康機(jī)會(huì)公平和老齡健康公平的根本途徑。

所謂代內(nèi)健康結(jié)果公平，指不同經(jīng)濟(jì)水平老年人在自評(píng)健康、日常生活活動(dòng)能力（ADL）、兩周患病率、慢性病患病率、健康期望壽命等主要健康指標(biāo)上具有相對(duì)一致性。各國(guó)老齡人口在上述各項(xiàng)健康指標(biāo)上均存在較大的差異性，本文主要分析我國(guó)老齡人口代內(nèi)健康結(jié)果的公平性。

北京大學(xué)國(guó)際發(fā)展研究院主持的“中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（CHARLS）”結(jié)果表明：當(dāng)前我國(guó)不同經(jīng)濟(jì)水平的老年人健康不公平狀況客觀存在，具體體現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)水平較低的老年人自評(píng)健康不良、ADL受損率較高；且經(jīng)濟(jì)水平較低的老年人4周應(yīng)就診未就診率、應(yīng)住院未住院率均較高[18]。這表明：經(jīng)濟(jì)水平對(duì)老年人健康具有重要影響，經(jīng)濟(jì)條件較差的老年人往往不能及時(shí)就診、住院，不能獲得所需的基本醫(yī)療資源與衛(wèi)生保健服務(wù)。而經(jīng)濟(jì)條件較好、教育程度較高的老年人健康意識(shí)更強(qiáng)，他們更有經(jīng)濟(jì)能力有病早治、無(wú)病早防，能夠較好地利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，并更有能力支付醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用。同時(shí)，城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間存在老齡健康不公平現(xiàn)象，這與我國(guó)城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)存在一定的關(guān)聯(lián)性。城市老年人的經(jīng)濟(jì)收入、醫(yī)療保障、居住環(huán)境等總體上好于農(nóng)村老年人，其整體健康狀況也比農(nóng)村老年人要好。東部地區(qū)經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)，中部其次，西部最次；相應(yīng)地，老年人整體健康水平東部最好、西部最差、中部居中。老齡健康不公平還體現(xiàn)在有相當(dāng)一部分老年人不同程度地面臨身體健康問(wèn)題，而老齡女性健康狀況各項(xiàng)指標(biāo)均比男性要差[19]。所以，進(jìn)一步完善社會(huì)養(yǎng)老保障制度與覆蓋全民的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源在代際之間、城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間以及男女性別之間的合理配置，并向農(nóng)村落后地區(qū)、西部偏遠(yuǎn)地區(qū)及高齡女性適度傾斜，是有效化解當(dāng)前我國(guó)老齡健康不公平問(wèn)題的客觀要求。

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