論歐洲衛(wèi)生資源分配的團結觀及啟示

峗 怡

一、團結的意涵及發(fā)展

1.關于團結的釋義及溯源

“Solidarity”這個詞類似于拉丁語“solidare”的核心意涵“緊密結合并愈合”，羅馬法“in solidum”是指擔保某人的債務。團結的概念介于愛和正義之間，偏向愛的理解主要是對應于基督教傳統(tǒng)的明愛“caritas”，以及斯多噶學派（stoic）學派慈善、同情。團結一方面可以是社會正義的體現(xiàn)，如援助窮人、弱勢人群，另一方面屬于文化價值范疇，比如對社會集體歸屬感等。在人權法相關領域，由法國學者卡雷爾·瓦薩克（Karol vasak）提出的“三代人權”的概念，團結被理解為連帶責任，第三代人權定性為連帶的權利（the solidarity rights），他認為第三代人權是對全球相互依存現(xiàn)象的回應，主要包括和平權、環(huán)境權和發(fā)展權[1]。

團結可追溯至文藝復興思潮，自由、平等和博愛成為法國大革命口號，隨后俗世化，在社會和政治哲學中，博愛相較于前兩者獲得的關注較少。團結和自由、平等不同，更看重人類的社會屬性，關系到愛、關懷和忠誠，這些都屬于道德的“富有人情”的部分。從法治國家（rechtsstaat）向福利國家轉型，自由和平等需要博愛，因為以自我為中心的個體不僅需要民事和政治權利，也需要教育、社會保險、醫(yī)療衛(wèi)生等不同形式的積極保障，所以團結也符合自由和平等的邏輯，特別是關涉正義問題的時候。團結可分為3個層次的理解，一是描述層面，指的是對人類存在的風險共擔，基于一個聯(lián)盟的承諾；第二個層面是分析層面，源自于社會學對人類存在和組織形式的科學思考，來源于馬克思、迪爾卡姆、康德等人的理論。第3個層面是規(guī)范層面，作為重要的倫理學、政治學、社會學的概念，從社會機構建制來思考[2]?？v觀團結概念的形成，團結的來源除了宗教、社會學、意識形態(tài)、社會運動、生命倫理學、福利社會建構等來源，其自身也在不斷發(fā)展并體現(xiàn)于歐洲各國的衛(wèi)生實踐中。歐洲最早將醫(yī)療納入現(xiàn)代國家福利體系，由政府出資確保醫(yī)療保健的全民可及性是不少歐洲福利國家的一項傳統(tǒng)。

2.團結的分型與分類

團結按照規(guī)?；蛘邚姸龋瑫尸F(xiàn)利他、互惠、制度性團結的三種不同形式遞進。首先是團結的利他主義，出于同情去關注那些需要、處于困境或受到不公正待遇的人。這種團結是自愿的，主要發(fā)生在小社區(qū)或親密的關系網(wǎng)。其次，團結可基于互惠原則。廣義而言，植根于社區(qū)，對等的基礎上相互依存和相互關聯(lián)，可形成義務感基礎上的回報[3]。狹義

而言，團結的互惠體現(xiàn)在，出于自由和自愿基礎上共同利益的合作形式，比如私人醫(yī)療保險合同。最后是制度的團結。很多歐洲福利國家有無私團結的承諾，個人態(tài)度轉變成一個社會原則，以幫助和支持窮人和弱勢群體融入既有的制度和法律[3]（P1-11）。團結可以從一個小而非正式的網(wǎng)絡轉換到社會建制并具有執(zhí)行力的完整系統(tǒng)。當團結成為國家強烈的道德基礎和公眾支持的價值觀，一般會通過稅收或保險來籌資，可以更好保證健康和社會服務的可及性。但近年來，福利國家傳統(tǒng)形式的團結互助，如全民免費醫(yī)療體系已經成為一個巨大的財政負擔。此外，社會處于不斷地推崇個人主義和個體化的發(fā)展過程中，伴隨意識和持續(xù)的道德碎片化的過程，導致更少的共同價值觀，侵蝕了制度團結[3]（ P3-279-286）。

團結常應用于醫(yī)療保健平等、衛(wèi)生資源再分配、全球健康、對貧窮國家的責任等領域。芭芭拉·佩雷斯科（Barbara Prainsack）認為衛(wèi)生領域的團結主要體現(xiàn)在四個方面：第一，在公共衛(wèi)生方面，團結作為一種價值，體現(xiàn)在加強公共衛(wèi)生領域的政府責任方面；大量采用集體行動，并關注社會各方的互動聯(lián)系；第二，團結體現(xiàn)在正義和公平的醫(yī)療保健系統(tǒng)。福利國家都含有團結成分，國家宏觀政策越重視團結，越能系統(tǒng)性把控全民的資源再分配。第三，在全球衛(wèi)生領域，團結體現(xiàn)為不發(fā)達國家和地區(qū)提供援助；第四，團結作為歐洲與美國的價值觀分水嶺，特別能反映出歐美截然不同的衛(wèi)生保健制度安排[4]。

團結在制度和保險設計方面也可以分為保險的團結、經濟或收入的團結、生活方式的團結。比如荷蘭醫(yī)療和社會保險存在三種類型的團結，風險的團結、收入的團結、生活方式的團結，無論其風險、收入高低和生活方式健康與否，都享受同樣的國民保健服務的角色，這實際包含了那些低風險、高收入、擁有健康生活方式的人對弱勢人群的補貼。有學者評論，風險團結、收入團結是與平等原則緊密聯(lián)系在一起的，已經滲透到荷蘭整體文化，特別是荷蘭的醫(yī)療保健。衛(wèi)生平等原則被解釋為每個人都平等地獲得醫(yī)療服務。收入和風險團結被認為是人人享有醫(yī)療保健的一種手段。然而，只要出現(xiàn)強制私人付款或支付一定比例的醫(yī)療費用，風險與收入的團結就會降低，不足以保證人人平等地享有衛(wèi)生保健[5]。

二、團結是歐洲和美國衛(wèi)生系統(tǒng)運行體制差異的根源

團結作為歐洲大陸的特殊價值觀，超越了享樂主義和個人主義的價值觀，而“美國”的個人自主和公正的方式，過度強調健康領域個人作為消費者的作用[6]。這種價值觀也導致歐美衛(wèi)生系統(tǒng)設計存在顯著差異，歐洲的發(fā)展方向是向著集體的衛(wèi)生福利，即“團結”的方向布局，團結在歐洲根深蒂固，歐洲人相較于美國人更樂意接受政府衛(wèi)生財政統(tǒng)一安排或者全民醫(yī)保。團結在制度方面的影響力使得歐美的醫(yī)療體系有所不同。美國強調個人自主權，很多人認為正義是個人為自己的生活方式買單，無權要求他人的資源。公正的醫(yī)療保險則是每個人基于自己的風險而購買醫(yī)療保險。這種正義觀念，在過去幾十年一直處于美國政治的優(yōu)勢地位。雖然也有少部分美國人意識到，美國人都應有一個基本醫(yī)療保健包作為底線，必要時應由公共財政來保障。但多數(shù)美國人信奉在一個真正自由的社會，衛(wèi)生保健系統(tǒng)應基于自由市場原則，而全民醫(yī)保等任何形式的強制性再分配被視為是不道德的。這也是為什么奧巴馬醫(yī)改法案不斷遭受質疑和挑戰(zhàn)的原因之一。

美國的價值觀差異阻撓過去幾十年醫(yī)療改革，美國衛(wèi)生系統(tǒng)需要整體治理。健康普及是歐洲國家的普遍基石，每個歐洲國家都有一定形式的全民醫(yī)療覆蓋制度，使得它更有效率和可負擔、更有意識地去控制費用，主要通過政府法律法規(guī)或者財政預算去推行，而不是依賴于私人部門主導。大多數(shù)歐洲人對團結的價值有深深的認同感，認為所有人都會受到疾病和死亡威脅，因此必須守望相助以應對這些挑戰(zhàn)，這也是實現(xiàn)全民醫(yī)療并滿足對權利和正義的訴求更有效的路徑。雖然歐洲各國對于系統(tǒng)安排的資源不同，但底線是保證每個人都被保險覆蓋[8]。英美在團結方面的態(tài)度導致兩國衛(wèi)生系統(tǒng)績效不同，英國在控費、公平程度方面好于美國。

三、團結作為歐洲衛(wèi)生系統(tǒng)核心價值觀的變化

2006年歐盟理事會關于歐盟醫(yī)療保健系統(tǒng)的共同價值觀和原則的聲明中，列出高水平醫(yī)療的可及、公平、團結這三個首要價值，雖然團結被強調，但近十多年來，學術研究就衛(wèi)生資源分配的討論主要集中在正義和公平的機會平等上，很少將團結的概念作為一個道德的中心來考慮。團結這一概念是支持社會正義的必要元素，形成團結的責任對衛(wèi)生保健領域的全球正義目標有重大作用。團結是最基本的道德原則，可以激發(fā)并維系社會責任[9]。

2009年歐盟頒布了通過衛(wèi)生領域的團結減少歐盟衛(wèi)生不平等的文件Solidarity in Health：Reducing Health Inequalities in the EU，團結作為一個基本價值觀也出現(xiàn)在歐盟主要文件如《里斯本條約》中。2010年聯(lián)合國教科文組織（UNESCO）國際生命倫理委員會報告中，將健康的三個基本的社會責任歸納為道德和政治哲學概念下的正義、團結和平等。團結作為歐盟各成員國建構衛(wèi)生福利政策的核心，在歐盟白皮書Together for Health：A Strategic Approach for the EU 2008-2013被明確。歐盟委員會及各會員國一直以價值為基礎的方法來定義衛(wèi)生保健系統(tǒng)。

但是，不可否認團結受重視程度的式微，除了衛(wèi)生資源總額限制、衛(wèi)生福利結構調整的影響，也深受當今社會意識形態(tài)變化的影響，比如個性化的過程加劇，導致更多的以自我為中心、消費主義、社會關系淡漠，并進一步削弱團結。近年來，西方衛(wèi)生資源分配領域出現(xiàn)了個人自主和團結（共濟）這兩大對立的分配原則。而金融危機所帶來西方持續(xù)經濟低迷，歐美政府希望并進一步縮緊衛(wèi)生財政，并加強對衛(wèi)生資源的成本管控，在這一背景下，強化個人責任也逐漸在西方衛(wèi)生改革的政策設計被強調，比如提高醫(yī)療費用的個人自付比等。這種功利主義和自由主義趨向也受到學者的批評，部分學者建議回歸到健康作為公民基本社會權利所應受到保護的程度[10]。

歐洲很多國家曾將全民公費醫(yī)療、醫(yī)保視為一個非常理想的社會制度，這是團結之于衛(wèi)生制度安排的極致。隨著老齡化社會加劇，歐盟成員國之間的跨國醫(yī)療（主要是相對貧困地區(qū)向衛(wèi)生福利更好的區(qū)域流動聚集），以及歐盟對來自歐盟以外的難民庇護也涉及到國家、歐盟與外來人口的衛(wèi)生福利均衡問題，特別是對歐洲較富裕地區(qū)的國家衛(wèi)生資源提出挑戰(zhàn)，跨境的人道主義團結，常會對本國政治和經濟造成更大壓力，即使這具有國際法、倫理和人權等方面的正當性。

四、結論及對中國的啟示

團結的概念深深植根于歐洲文化，是各種哲學、宗教和文化傳統(tǒng)，特別是基督教、社會倫理和社會民主思想的混合產物。團結是歐洲和美國醫(yī)療福利體制運行的最大區(qū)別之一。長期以來，團結也是支撐歐洲的健康和福利系統(tǒng)的核心價值。衛(wèi)生領域的團結是促進所有公民平等地獲得醫(yī)療服務，不論其收入或健康風險如何。特別是針對疾病的高危人群、老年人、患有慢性疾病或精神健康問題的人，讓他們都有平等的機會獲得醫(yī)療保健。盡管近代中國社會不乏團結的影子，除了早期革命運動中的口號，社會發(fā)展也經歷了從村落、宗族、家庭的團結，到個體化、原子化的變遷。但是，相較于18世紀歐洲相繼建立以全民免費醫(yī)療和以保險為基礎的衛(wèi)生籌資分配模式不同，中國的團結并未達到歐洲將團結作為衛(wèi)生福利建制基石的程度。歐洲社會將有限的資源優(yōu)先分配給最弱勢人群，是從負擔能力和可行能力角度保障底線公平。中國作為發(fā)展中國家，對衛(wèi)生福利投入遠趕不上歐洲，中國衛(wèi)生總費用僅占GDP的5%-6%左右，而弱勢人群的基數(shù)還比較大，國民平均的財富和健康水平也不及歐洲國家，需循序漸進地推進衛(wèi)生團結原則對衛(wèi)生政策的指引作用。

盡管醫(yī)改市場主導還是政府主導兩種觀點不相上下，并此強彼弱地影響了中國醫(yī)改進程的不同時期，但是，團結逐漸成為2009年開始的中國新一輪醫(yī)療體制改革的主流思路，健康領域的政府責任不斷強化。2017《國家統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù)顯示，我國實現(xiàn)了基本醫(yī)療保險的廣覆蓋（參保率95%以上），個人醫(yī)療自付費比例不斷降低（30%以下），公眾的健康權逐步得到政府保障。新醫(yī)改明確定調醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性質，政府?；?、強基層，推進三醫(yī)聯(lián)動變革來實現(xiàn)人人享受基本醫(yī)療衛(wèi)生保健。2016年以來，健康扶貧工程全國范圍推廣、醫(yī)療保險在跨地域報銷、加強對重大疾病費用的保險報銷比例、提高民政救助水平和兜底責任，都體現(xiàn)政府堅持團結原則，不落下一個人，特別幫扶那些容易因病致貧、因貧致病的脆弱人群。與此同時，醫(yī)療市場化改革氛圍濃厚，包括放開藥品定價、促進社會資本辦醫(yī)、大病補充保險由民營保險企業(yè)運營等。各地積極展開醫(yī)改試點，地方政府存在對衛(wèi)生團結的不同程度認知，也可能進一步導致衛(wèi)生公平性、患者滿意度、醫(yī)療整體水平的不同效果。

2016年8月，中共中央、國務院發(fā)布《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》為未來15年推動健康中國建設發(fā)展提供發(fā)展綱要。目標是力爭到2030年人人享有全方位、全生命周期的健康服務。2017年10月，習近平在中國共產黨第十九次全國代表大會上作報告，提到全面推進健康中國建設。把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略地位，體現(xiàn)了國家重視公民的健康權，保障民眾的基本衛(wèi)生服務，健康中國的基本價值觀也體現(xiàn)了團結原則。需要注意的是，當下的醫(yī)療改革較大程度地放開了市場改革的步伐，包括對外資獨資醫(yī)院、民營醫(yī)院的開放，但是應當不斷完善法律政策框架下的政府監(jiān)管，類同于歐洲，雖然重視衛(wèi)生領域的個人自由選擇和個人責任，但卻始終貫徹團結和平等價值觀支配的管制安排，歐洲國家一般會通過立法加強衛(wèi)生治理和嚴格監(jiān)管。我國十二五期間社會辦醫(yī)發(fā)展態(tài)勢迅猛，而與社會辦醫(yī)相關的監(jiān)管細則和衛(wèi)生監(jiān)督力量不足，這種先試點發(fā)展而監(jiān)管不足的狀態(tài)需要引起重視。我國政府應當強化有序監(jiān)管，在促進醫(yī)療市場化發(fā)展的過程中，團結不能從政策建構中淡化，全民醫(yī)療保健需要通過制度設計繼續(xù)加強團結的成分。健康不僅是個人的問題，也是全社會的問題，因此健康應進入所有重大社會、經濟、政治、文化等政策，多種政策形成合力共同維護全民健康。在政策價值觀層面重視健康權的實現(xiàn)，并將團結精神注入立法以及宏觀衛(wèi)生治理，有助于實現(xiàn)提高群體健康水平、降低疾病財務風險、較高的滿意度等善治結果。我國的基本衛(wèi)生立法和醫(yī)改的制度和機制建構過程中需要充分融入團結的價值考量，不斷通過有效的政府監(jiān)管來堅持團結的發(fā)展方向。

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