住院老年患者肌少癥危險(xiǎn)因素研究

黃麗紅,徐為民*,劉 敏,高 識(shí)

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 1.老年病科;2.核醫(yī)學(xué)科,吉林 長(zhǎng)春130033)

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

選取 2015 年9月至 2016 年 9月住院老年患者100人，平均年齡 ( 76.6±9.3)歲，男46人，平均年齡( 77.4±10.4)歲，女54人，平均年齡(76.0±8.4)歲，2組年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中≥80歲的高齡患者共有46人?；颊呷朐簳r(shí)皆存在腰背疼痛、腿痛、無(wú)力等癥狀，遵醫(yī)囑行骨密度及骨骼肌含量檢查。入組標(biāo)準(zhǔn):(1)日常生活基本能自理。(2) 無(wú)認(rèn)知功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn):(1) 認(rèn)知功能障礙;(2) 慢性消耗性疾病如惡性腫瘤、結(jié)核等;(3) 明確患有影響肢體活動(dòng)的疾病如骨關(guān)節(jié)病、腰間盤(pán)突出或既往骨折。

所有受試者均要進(jìn)行性別、年齡、臨床疾病史，測(cè)量身高、體重等基本情況調(diào)查，生活能力評(píng)估使用ADL 量表，認(rèn)知功能評(píng)估使用MMSE量表，采用MNA 量表進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估。

1.2方法

迄今為止，肌少癥并沒(méi)有統(tǒng)一的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)。歐洲老年肌少癥工作組 (European Working Groupon Sarcopenia in Older People，EWGSOP)建議的診斷標(biāo)準(zhǔn)，肌少癥前期指僅符合骨骼肌含量減低，肌少癥指符合骨骼肌含量減低同時(shí)合并低握力或低步速二者條件之一，嚴(yán)重肌少癥同時(shí)符合以上3 方面標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.1肌力測(cè)量 采用握力測(cè)試法評(píng)估肌力:運(yùn)用握力計(jì) (Camry EH101.中國(guó)廣東) ，單位為千克(kg)。低握力定義為:男性≤25 kg，女性≤18 kg。

1.2.2軀體功能測(cè)定 軀體功能采用 6m步行測(cè)試法進(jìn)行評(píng)估:低軀體功能定義為步速<0.8 m/s。

1.2.3骨密度及骨骼肌含量測(cè)定 患者各部位的肌肉含量及 BMD等采用雙能 X 線(xiàn)吸收儀 ( LUNAR Prodigy，GE，美國(guó)) 測(cè)定。四肢骨骼肌質(zhì)量 ( appendic-ular skeletal muscle mass，ASM) 是雙上肢骨骼肌含量及雙下肢骨骼肌含量的總和。相對(duì)骨骼肌質(zhì)量 ( relative ASM，RASM) 定義為四肢骨骼肌質(zhì)量除以身高的平方 ( ASM/m2) 。本研究采用歐洲老年肌少癥工作組建議的骨骼肌減少標(biāo)準(zhǔn)，男性RASM≤7.0 kg/m2、女性≤5.4 kg/m2作為診斷低骨骼肌含量的截定值。

第三，每篇開(kāi)場(chǎng)白中均有一定的話(huà)題是針對(duì)解決相關(guān)問(wèn)題的具體措施的。Yoni Cohen-Idov在第三段用七句話(huà)(七個(gè)話(huà)題和兩個(gè)從屬話(huà)題)說(shuō)明了禁止監(jiān)控錄像的具體措施：首先，“在街道、商廈和其它公共場(chǎng)合取消監(jiān)控錄像”；其次，“鑒于監(jiān)控錄像有幫助抓捕罪犯的功能，應(yīng)該允許商廈營(yíng)業(yè)主或財(cái)產(chǎn)持有人對(duì)自家的財(cái)產(chǎn)進(jìn)行監(jiān)控”；第三，“監(jiān)控資料只能在發(fā)生相關(guān)案件后用于追蹤罪犯”；第四，“如果私有財(cái)產(chǎn)擁有者將相關(guān)資料用于其它目的的話(huà)會(huì)受到相應(yīng)懲罰，因?yàn)檫@有違于他人的隱私”。

1.2.4骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)

應(yīng)用雙能 X 線(xiàn)吸收儀檢測(cè)腰椎、股骨頭BMD，采用世界衛(wèi)生組織 ( World Health Organization，WHO) 診斷標(biāo)準(zhǔn) T 值≤-2.5 為骨質(zhì)疏松癥。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1全體患者平均體重指數(shù) (BMI)為 (23.23±3.88) kg/m2，男性平均BMI(23.46±3.96)，女性平均BMI(23.03±3.83),2組BMI無(wú)顯著差異。腰椎平均 BMD 為 (-0.96±1.44) g/cm2，股骨頸平均 BMD 為 (-0.90±2.27) g/cm2，老年女性ASM、RASM、不同部位BMD均低于男性(表1)。

表1 患者一般情況

BMI:體重指數(shù)；ASM：四肢骨骼肌質(zhì)量；h-BMD：股骨頭骨密度；l-BMD：腰椎骨密度；RASM：相對(duì)四肢骨骼肌指數(shù)；*P<0.05；**P<0.01

2.2按 EWGSOP 診斷標(biāo)準(zhǔn)，肌少癥為45例，其中嚴(yán)重肌少癥是8例，非肌少癥為55例，其中肌少癥前期為12例。骨質(zhì)疏松癥24例。肌少癥組患者BMI、步速、握力、ASM、RASM、腰椎BMD、股骨頸BMD均明顯低于非肌少癥組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( 均P<0.05表2) 。老年女性患者骨質(zhì)疏松患病率和骨骼肌減少檢出率均較老年男性患者略高，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(圖1、2)。

2.3RASM、BMD與年齡、BMI、性別間相關(guān)性分析

相關(guān)分析結(jié)果顯示：老年患者男女性骨骼肌減少均與年齡負(fù)相關(guān)，在男性患者中更顯著。老年男性骨骼肌減少與BMI及l(fā)-BMD顯著正相關(guān)，老年女性骨骼肌減少的發(fā)生則與BMI無(wú)明顯相關(guān)，同樣與h-BMD及l(fā)-BMD顯著正相關(guān)(表3)。兩組骨密度均與年齡強(qiáng)烈負(fù)相關(guān)，與RASM正相關(guān)，且以女性為著，與BMI無(wú)相關(guān)性(表3)。

2.4以肌少癥為因變量，以年齡、BMI、BMD、骨質(zhì)疏松等因素為自變量的二元logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡是男女性患肌少癥的高危因素。對(duì)于年齡大于80歲的高齡老年患者，肌少癥的發(fā)病率明顯高于年齡在60-79歲之間的老年患者(P<0.01)，logistic回歸分析結(jié)果顯示，腰椎骨密度是高齡老年患者肌少癥發(fā)病的危險(xiǎn)因素，而年齡則是骨質(zhì)疏松的高危因素(表4)?？ǚ綑z驗(yàn)證實(shí)肌少癥和骨質(zhì)疏松兩種疾病在老年患者人群中顯著相關(guān)(P<0.01表5)。

表2 肌少癥組與非肌少癥組各項(xiàng)指標(biāo)比較

圖1骨質(zhì)疏松檢出率男女比例圖2肌少癥檢出率男女比例

表3 RASM、BMI、BMD與各變量相關(guān)性分析

表4 老年患者肌少癥、骨質(zhì)疏松與相關(guān)因素分析及邏輯回歸分析

表5 骨質(zhì)疏松與肌少癥計(jì)數(shù)交叉表

3 討論

隨著肌少癥日益受到廣泛關(guān)注，越來(lái)越多針對(duì)于骨骼肌減少和骨質(zhì)疏松的臨床研究開(kāi)展起來(lái)。國(guó)外有研究表明，肌少癥是院外患者1年死亡率預(yù)測(cè)因素[2]。本研究旨在探討肌少癥與骨質(zhì)疏松的關(guān)系，進(jìn)而為同時(shí)防治這兩種常見(jiàn)老年病提供理論依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，老年女性患者骨質(zhì)疏松及肌少癥患病率均較老年男性為高，一項(xiàng)韓國(guó)的臨床研究表明，對(duì)于老年女性來(lái)說(shuō)，肌少癥和骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)均會(huì)略有升高，提示年齡和雌激素水平對(duì)老年女性骨密度和骨骼肌含量均有影響[3]。而一項(xiàng)澳大利亞的大型臨床研究發(fā)現(xiàn)，肌肉減少性肥胖的女性有更低的髖部骨密度，更容易發(fā)生髖部骨折[4]。芬蘭的一項(xiàng)研究表明，蛋白質(zhì)飲食可以改善老年女性的軀體功能[5]，間接提示蛋白質(zhì)合成及利用下降是老年女性肌少癥患病率較高的原因之一。但也有研究顯示，老年人肌少癥患病率無(wú)明顯性別差異[5，7，8]。肌少癥是增齡相關(guān)性疾病，是環(huán)境和遺傳因素共同作用的復(fù)雜疾病，多種風(fēng)險(xiǎn)因素和機(jī)制參與發(fā)生，運(yùn)動(dòng)減少，神經(jīng)-肌肉功能減弱，增齡相關(guān)激素變化如胰島素、雌激素、雄激素、生長(zhǎng)激素和糖皮質(zhì)激素等的變化參與肌少癥的發(fā)病。促炎性反應(yīng)細(xì)胞因子如IL-6、TNF-α 和C 反應(yīng)蛋白均參與老年人肌少癥的發(fā)病[9]。另外，肌細(xì)胞凋亡、遺傳因素及營(yíng)養(yǎng)因素均影響肌肉強(qiáng)度、下肢功能和日常生活能力[10-12]。但遺憾的是，尚未有基礎(chǔ)和理論研究顯示女性與上述發(fā)病機(jī)制有更強(qiáng)烈的相關(guān)性，我們需要更大樣本量的臨床觀察證據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，老年男性骨骼肌減少與BMI及l(fā)-BMD顯著正相關(guān)，回歸分析也顯示肌少癥與骨質(zhì)疏松癥有顯著的相關(guān)性。肌肉與骨骼的關(guān)系密不可分，作為運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的兩大重要組成部分，肌肉和骨骼共同受機(jī)體多種因素的調(diào)節(jié)[13-15]。全身調(diào)節(jié)因素共同影響肌肉和骨骼的主要證據(jù):首先是基因。由于成肌細(xì)胞和成骨細(xì)胞同源于多能間充質(zhì)干細(xì)胞，因此肌肉和骨骼會(huì)受到某些相同的遺傳因素的調(diào)控。GWAS 研究提示myostatin、α-actinin 3、proliferator-activated receptor gamma coactivator 1-α(PGC-1α)、myocyte enhancer factor 2 C(MEF-2C)、GLYAT 和METTL21C 等的編碼基因同時(shí)與肌少癥和骨質(zhì)疏松癥密切相關(guān)[16]。其次，還有內(nèi)分泌因子會(huì)同時(shí)影響肌肉和骨骼，如維生素D 、GH/IGF-1 軸、IGF-1 水平和性雄激素。本研究相關(guān)分析結(jié)果顯示，老年女性骨骼肌減少的發(fā)生則與BMI無(wú)明顯相關(guān)，但老年女性的骨質(zhì)疏松癥與骨骼肌減少?gòu)?qiáng)烈相關(guān)。除去本研究樣本的回歸分析自變量共線(xiàn)性和回歸模型擬合優(yōu)度影響，肌少癥的評(píng)估綜合了肌量、肌力(包括握力和步速)，統(tǒng)計(jì)分析的結(jié)果能在一定程度上反映老年女性骨質(zhì)疏松與肌少癥的相關(guān)性。

本研究的多項(xiàng)相關(guān)分析及回歸分析均表明，年齡是肌少癥及骨質(zhì)疏松的高危因素。且對(duì)于女性老年患者更顯著。這與目前國(guó)內(nèi)外的臨床研究結(jié)果略有不同，眾多研究表明，老年男性更易罹患肌少癥[17-21]。本研究此項(xiàng)結(jié)果不除外抽樣誤差所致，另外可能與本抽樣人群的文化程度、婚姻狀態(tài)、生活習(xí)慣、興趣愛(ài)好、伴隨疾病等原因有關(guān)，希望能有大樣本的進(jìn)一步臨床研究完善該分析結(jié)果。

本研究采用AWGS標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)高齡老年肌少癥前期(僅出現(xiàn)骨骼肌減少)的檢出率在10.9%，出現(xiàn)老年肌少癥(骨骼肌減少合并肌力下降或軀體功能下降)的檢出率在71.7%，嚴(yán)重老年肌少癥(合并骨骼肌、肌力、軀體功能下降)檢出率在17.4%。美國(guó)Landi 等[22]采用EWGSOP 標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)80 歲以上老年男性肌少癥檢出率在68%。韓國(guó)采用低于青年組骨骼肌含量2 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差作為老年肌少癥的檢出標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)80 歲以上老年男性的肌少癥檢出率在18%[23]。研究結(jié)果的差異主要與各國(guó)研究采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同、種族差異有關(guān)，此外也與骨骼肌含量的檢測(cè)手段、入選研究對(duì)象的來(lái)源不同有關(guān)[24]。本研究尚且發(fā)現(xiàn)腰椎骨密度是高齡老年患者肌少癥發(fā)病的危險(xiǎn)因素，而年齡則是骨質(zhì)疏松的高危因素。因國(guó)內(nèi)外相對(duì)缺乏高齡老人的臨床研究，本結(jié)果尚且需要大樣本量的臨床觀察證實(shí)。

本研究存在一定局限性，入選的老年患者的樣本量相對(duì)較小，研究結(jié)果尚不能代表中國(guó)老年的總體水平；研究對(duì)象來(lái)自住院患者，可能合并有其他導(dǎo)致肌肉功能下降的疾病，從而影響統(tǒng)計(jì)結(jié)果。今后可擴(kuò)大樣本量，細(xì)化入組和排除條件，進(jìn)一步研究肌少癥前期、嚴(yán)重肌少癥與骨量等相關(guān)因素的關(guān)系。

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