潘予韋,趙晨宇,姜 瑛
(吉林大學第二醫(yī)院 1.甲狀腺外科;2.心血管外科,吉林 長春130041)
原發(fā)性甲狀旁腺機能亢進癥(PHPT)是由于甲狀旁腺腺瘤,增生,肥大或腺癌所引起的甲狀旁腺激素分泌過多,導致的以骨質脫鈣,血鈣升高為主的鈣磷代謝異常[1]。病程早期多表現(xiàn)為骨骼系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)改變,首發(fā)癥狀多樣,起病隱匿,極易誤診及漏診。本病患病率約為1/1000,男女比例為1∶2-1∶4,發(fā)病率隨年齡增加,絕經后婦女患病率為普通人群的5倍[2]。對于有明顯癥狀的PHPT患者,手術為首選治療方法。我院2015-2016年度共收治PHPT患者5例,均行手術治療,現(xiàn)將臨床資料整理如下。
1.1臨床資料
本組患者5例,均為女性,年齡27-56歲,其中圍絕經期及已絕經者4人。病程半個月至2年不等,均表現(xiàn)為為四肢纖細無力,步伐緩慢需攙扶。5例均有不同程度的骨骼肌肉系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)癥狀,其中以小腿疼痛無力為主訴者3人,主訴消瘦乏力者1人,另有1人以發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫物為主訴,其中1人于住院期間發(fā)生自發(fā)性骨折。既往存在泌尿系統(tǒng)結石者2人,均同時存在四肢無力及骨痛。1人入院后行腎臟彩超提示左腎萎縮,腎實質鈣化。5人中除主訴發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫物者由我科首診外其余4人均由骨科及腎病科轉入我科進行治療。
1.2輔助檢查及術前定位
入院后采用電化學發(fā)光法測定5例患者甲狀旁腺素(PTH)均有不同程度升高:347.6-1900 pg/ml(15-88 pg/ml),血鈣升高2.60-3.07(2.05-2.85 mmol/L),血磷0.50-0.82(0.80-1.6 mmol/L),堿性磷酸酶59-871 U/L(35-100 U/L),肝腎功能檢查無異常。5例均行骨顯像及骨密度測定,其中具有明顯骨質疏松表現(xiàn)者4例,提示存在陳舊性骨折者3例。術前均采用B型超聲及放射性核素99mTc-MIBI對病灶進行定位。其中超聲定位陽性率為40%,99mTc-MIBI診斷陽性率為100%。其中超聲及MIBI核素顯像提示一致者僅1人。
1.3手術治療及術后監(jiān)測
5例患者均行手術治療,其中僅行甲狀旁腺腫物切除術者2人,同時行甲狀旁腺及甲狀腺腫物切除術者3人。切除疑似甲狀旁腺腫物及甲狀腺腫物均送術中快速病理及常規(guī)病理檢查,術中分別于旁腺腫物切除前,切除后5 min、10 min、15 min及術后第1、3、5日采集靜脈血監(jiān)測甲狀旁腺激素。并監(jiān)測術前及術后第1、3、5日晨起離子(Ca、P)變化趨勢,檢驗手術效果。5例患者術后1-5 d內均未出現(xiàn)明顯手足麻木及搐搦,未經靜脈補充鈣劑,術后7 d常規(guī)換藥后準予出院,并囑其出院后每日口服碳酸鈣1.5 g,維生素D3 125國際單位。隨訪8.26-10.1個月,平均9.12個月。
5例患者共切除病變旁腺5枚,經術后常規(guī)病理證實均為甲狀旁腺腺瘤。其中1例單發(fā)甲狀旁腺腺瘤患者術前經彩超及核素顯像定位結果一致,直接行頸前小切口切除甲狀旁腺腫物。1例由于術前彩超及核素提示疑似旁腺腫物左右側不同,依據(jù)顯像結果切除左側功能亢進旁腺后,術中探查右側下旁腺未見明顯異常,考慮監(jiān)測旁腺素下降幅度已達標準值,予以保留。其余3例術前彩超僅提示甲狀腺內結節(jié),術前測定PTH高于正常值2倍以上,考慮存在旁腺機能亢進,進而行核素顯像明確定位旁腺病變,分別于術中旁腺腫物切除前,切除后5 min、10 min、15 min及術后第1、3、5日清晨采集靜脈血監(jiān)測甲狀旁腺激素,結果詳見圖1、2。并監(jiān)測術前及術后第1、3、5日晨起離子(Ca、P)變化趨勢,結果詳見圖3、4。5例患者在院期間均未出現(xiàn)明顯手足麻木感,未經靜脈補充鈣劑,術后7d出院后每日口服碳酸鈣1.5 g,維生素D3 125國際單位,同時加強肌力鍛煉?;颊咝g后1個月復查均自述骨痛及肌無力癥狀顯著緩解,3例已可不需輔助自行下地活動。出院后隨訪至今均未再發(fā)骨折及泌尿系統(tǒng)結石。隨訪8.26-10.1個月,平均9.12個月,血鈣均在正常范圍內,血磷水平呈上升趨勢,3例未再發(fā)生甲狀旁腺機能亢進,其中2例術后1天內PTH值即升高至正常值以上,隨訪過程中一直穩(wěn)定于較高水平,近期未出現(xiàn)明顯上升。術后6個月復查甲狀旁腺彩超均未見明顯復發(fā)灶,骨密度測定提示5例骨密度均有不同程度改善,提示病灶切除后鈣磷代謝緩慢恢復正常,以骨鹽形式沉積于骨組織,因而骨密度增加,骨骼肌肉系統(tǒng)癥狀顯著好轉。
圖1術中PTH變化趨勢圖2術后3天內PTH變化趨勢
圖3血鈣濃度變化趨勢圖4血磷濃度變化趨勢
3.1誤診及漏診
原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(PHPT)是由于甲狀旁腺自身病變所致的PTH分泌過多,可分為原發(fā)性、繼發(fā)性、三發(fā)性及假性4種[1]。本病在歐美國家較為常見,我國相對較少[2-4]。病理類型以腺瘤為多,約占80%-90%。由于瘤組織具有自主性,故該病患者多存在PTH持續(xù)升高及血鈣升高,且高血鈣不抑制功能亢進的甲狀旁腺。病程早期癥狀不甚明顯,隨疾病發(fā)展可出現(xiàn)骨骼、肌肉、泌尿、消化、神經等多系統(tǒng)異常。癥狀復雜多樣,可累及全身各個器官,尚有部分PHPT患者表現(xiàn)為無癥狀,這些均使該病極易誤診及漏診。有文獻統(tǒng)計,PHPT曾被誤診為34 種疾病,其中風濕性關節(jié)炎60例次(26.0%)居于首位[5]。疾病一旦誤診往往會造成原發(fā)病治療延誤及??铺幚砩系腻e誤,導致耗費大量醫(yī)療資源解決“癥狀”卻未徹底根除“病因”,最終導致癥狀再次出現(xiàn),給患者造成不良體驗,本院2015-2016年度收治的5例PHPT患者除1人因甲狀腺腫物首診于我科之外,其余均以骨科及腎病科為首診科室,入院后由于常規(guī)血檢出現(xiàn)堿性磷酸酶、血鈣、血磷結果異?;蚬怯跋駥W異常疑為甲狀旁腺機能亢進,追加檢測血PTH水平明確診斷后轉入我科行手術治療。筆者認為,PHPT之所以極易誤診及漏診的原因有以下幾點,主觀上,PHPT臨床表現(xiàn)多樣,因而首診科室常非甲狀腺外科及內分泌科,由于首診醫(yī)師缺乏對于該病的認識及敏感度,常直接導致其誤診及漏診率的上升??陀^上,PHPT起病緩慢,且早期出現(xiàn)的高鈣低磷癥候群癥狀非特異,極易被忽視。近年來,隨著甲旁亢的檢出率逐年增高,我們發(fā)現(xiàn)無癥狀患者的比例可達50%-80%[1],這無疑會給該病的診斷治療帶來困難。筆者認為,將Ca,P等離子檢驗納入院常規(guī)檢驗項目,同時提高臨床醫(yī)師對甲旁亢相關表現(xiàn)的敏感度,會使更多的PHPT患者得到及時高效的診斷及治療。
3.2定性及定位診斷
目前認為,對于存在高鈣血癥相關癥狀及體征且血PTH在正常值2倍以上的患者均應懷疑為PHPT,同時結合異常的血Ca、P、堿性磷酸酶水平及骨密度異常則考慮該病可能性更大。診斷明確后如全身狀態(tài)允許,均應盡早行手術治療。為了增加手術的準確性,降低相關副損傷,術前對病灶的準確定位就顯得尤為重要,現(xiàn)階段,針對我國人群所患PHPT,臨床上常用的術前定位手段為B型超聲、放射性核素99mTc-MIBI、甲狀旁腺核素掃描雙時相顯像(MIBI核素掃描)。二者是否需要聯(lián)合應用尚無定論[4,6]。有文獻報道,超聲作為最常見的無創(chuàng)影像學檢查方法,應用于PHPT診斷的靈敏度可達77%-83.2%[4,7]。然而,超聲的異常旁腺檢出率受超聲醫(yī)師主觀影響較大,且僅在旁腺已出現(xiàn)明顯腫大時更易被檢出。MIBI核素掃描對甲狀腺機能亢進病灶的診斷率可達83.0%-97.9%[8],本文中5例PHPT患者中術前均采用超聲及MIBI核素掃描進行聯(lián)合定位,其中MIBI核素掃描見核素異常濃聚灶者5例,超聲懷疑存在旁腺病變者2例,并有1例超聲疑似右下旁腺病變,MIBI核素掃描顯示左下旁腺病變,后經術中探查及術后病理證實超聲定位有誤??梢娽槍ε韵俟δ苓M行定位的MIBI核素掃描較基于形態(tài)學進行定位的B型超聲在PTPH術前病灶定位中具有更高的準確性。趙海鷹[9]等針對69例PHPT患者術前定位方法的分析統(tǒng)計表明:CT對于診斷甲狀旁腺病變的幫助不大,而超聲和MIBI核素掃描則具有互補作用,二聯(lián)合應用可顯著提高PHPT術前定位的準確性。
3.3治療及結果評價
PHPT病理類型包括3種:旁腺腺瘤約占80%-90%;旁腺增生約占10%-15%;另外有1%左右為旁腺癌。均以手術為首選治療方法,并需依據(jù)病理類型不同采取不同的術式。本文中5名患者術中及術后病理檢查均明確為甲狀旁腺腺瘤。術中依據(jù)MIBI核素掃描定位結果直接行頸部低水平切口探查可疑病灶處。均于預期位置發(fā)現(xiàn)腫大旁腺,于切除前,切除后5 min、10 min、15 min后測定血PTH,術后5 min均較術前值下降50%以上,15 min降至正常范圍內。田雨霖等[10]收集4篇文獻中報道的共340例PHPT患者臨床資料,其中腺瘤共294例,占86.5%,提示針對術中冰凍切片證實為旁腺瘤所致的PHPT患者,業(yè)界普遍接受的術式為切除腺瘤,但必須保留一枚正常腺體。術前定位提示單發(fā)腺瘤者,可考慮僅行單側頸部探查術,如腺瘤切除后血PTH水平較切除前下降50%以上或恢至復正常范圍則可認為手術成功,不需進一步探查其余三枚甲狀旁腺。對于旁腺增生所致的PHPT,其術式尚存在爭議,因該類型累及多個旁腺,目前普遍認可的手術策略為至少探查四枚旁腺,并切除其中三枚及第四枚腺體的50%左右[11]。甲狀旁腺癌導致的PHPT病例罕見,自1904年首次報道[12]至今,國內有記錄者僅200余例。該類型主要傾向于進行根治術,即切除癌變旁腺及同側甲狀腺與峽部大部,清掃同側中央區(qū)淋巴結,如下旁腺癌變尚需將胸腺上部進行切除[13]。針對PHPT患者治療效果的評價包括三方面:即臨床癥狀緩解,血檢結果恢復正常,影像學檢查未見復發(fā)。其中術后血PTH是否長期維持在正常水平直接決定治療的成功與否。由于甲狀旁腺素結構中具有生物活性的N端半衰期僅數(shù)分鐘[14],因此學界主張測定病變旁腺切除前及切除后5 min外周血PTH濃度以輔助確定手術范圍。術后常規(guī)監(jiān)測血PTH,復查甲狀旁腺彩超或MIBI核素掃描有助于早期發(fā)現(xiàn)腫物復發(fā),及時行手術治療。同時隨訪中定期測定血Ca、P及骨密度有助于評估治療的遠期效果。
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