論我國基本醫(yī)療保險的先行支付制度

朱偉光

（252000 聊城大學法學院 山東 聊城）

工傷保險基金作為現(xiàn)代工傷保險制度的一項重要創(chuàng)新,對于保證職工及時就醫(yī)具有重要意義。然而,在實際執(zhí)行中,第一次支付制度的設計存在局限性,與現(xiàn)行工傷保險制度缺乏聯(lián)系,甚至存在一定的沖突。因此,實際的實施效果并不理想。本文從法律與實踐相結合的角度,對工傷保險基金的首付款政策進行了分析,并提出了一些建議。

一、先行支付制度概述

（一）先行支付制度概念

醫(yī)療保險先行支付制度,是指社會保險基金為了保護公民應得權益,在第三人不支付醫(yī)療費用或不能確定第三人的前提下,他們將首先代替醫(yī)療費用的有關制度。醫(yī)療費用的短缺,由醫(yī)療保險基金按照國家規(guī)定支付。對醫(yī)療保險首付款制度的性質(zhì)進行了理論分析,包括預付款和保費支付的不同觀點。醫(yī)療保險先行支付制度類似于代位求償制度。民法中的預付款代位求償權是以擔保理論為基礎的,保險法中的代位權是以保險理論為基礎。[2]

（二）先行支付制度難點與風險

經(jīng)辦層面的細則少了,執(zhí)行標準不統(tǒng)一。實施細則的缺失是該部門對預付款制度負向處理的重要原因。沒有詳細的規(guī)定,尤其是缺乏財務和審計措施,一方面,讓前臺工作人員不針對具體情況進行操作,另一方面增加了員工的潛在風險。社保經(jīng)辦機構本身的能力不足,包括在法律的層面和整體把控上都要需要具備知識儲備和足夠的能動力。所以實施先行支付的基礎還沒準備好,消極執(zhí)行先行支付制度必然有現(xiàn)實顧慮,同時缺乏相應的追償能力也制約其實施先行支付。預付款的實施存在資金風險,工傷保險基金缺乏安全性?！渡鐣ｋU法》第二款第六條規(guī)定,在中國社會保險基金首次繳納的辦法中,用人單位不支付四條有關待遇,其中第一項是“用人單位吊銷營業(yè)執(zhí)照或者吊銷備案”。“備案”在這種情況下,雇主已不復存在,恢復的主體不再可用。其中第三項是“在依法進行仲裁或訴訟后不可獲得工傷保險”,法院已發(fā)出中止執(zhí)行文件。這樣的機構無法收回資金,造成資金損失。

二、設立醫(yī)療保險先行支付制度的法理基礎

《侵權責任法》作為私法的一部分,其制度功能的考量必須置于宏觀的法律體系之中。在傳統(tǒng)的侵權法中,侵權法的主要功能只是限于實現(xiàn)對財產(chǎn)和人身的必要保護,犯罪人只需承擔自己的責任。隨著工業(yè)化和城市化水平的提高,現(xiàn)代文明迅速進入“風險社會”,個人承擔責任和承擔風險的能力也相應減弱。損害補償制度應隨社會經(jīng)濟發(fā)展創(chuàng)設更合理的解決機制,使侵權責任法和其他法律聯(lián)動,有效解決損害賠償問題,更公平、合理解決受害人損害賠償糾紛。

根據(jù)社會風險基本理論不難發(fā)現(xiàn)，目前，我國醫(yī)療保險訴訟無法實現(xiàn)其實質(zhì)性作用，百姓利益的賠付訴訟不及時，不僅損害百姓的基本利益，還會造成社會其他問題出現(xiàn)。近年來，賠付不和理事件頻頻發(fā)生，百姓的實際損失與政府的賠償補貼比例大大不符。因此，我國基本醫(yī)療保險必須實行規(guī)范嚴格的侵權責任制度，必須依法賠償，加大百姓醫(yī)療保險的法律支持與保護，加快相關內(nèi)容立法進程。堅持百姓利益為工作核心與重點，政府一切工作都是為了實現(xiàn)百姓的真實利益，但是，我國侵權法的實施力度與效果并不理想，法律的作用正在逐漸消退。建立社會保險和侵權法聯(lián)動機制，是當前我國解決社會問題的有效手段，完善保險法律聯(lián)動體系，制定健全的聯(lián)動機制制度，用法律規(guī)范保險工作，保障百姓的合法權益和基本利益。[3]

三、確立完整的結案標準

由于支付情況和支付對象的特殊性,確定第一次支付的回收率不能太高。根據(jù)當?shù)貙嶋H情況,實際回收率小于5%。從實際工作來看,對于工傷保險業(yè)務的運作和資金管理,需要一套完整實用的結算標準。否則,社會成本和管理成本將大大增加,工傷保險代理將陷入復雜的泥濘和泥濘事務中。工傷保險基金首付的實施細則還應統(tǒng)一對預付款涉及的法律、法規(guī)、業(yè)務規(guī)則和管理制度進行統(tǒng)一解釋。并對行政、辦公、社會保障費征收部門工作協(xié)調(diào)機制的落實情況進行了明確,從政策層面和業(yè)務實施層面統(tǒng)一指導,確保工作順利進行。

四、結語

綜上所述，雖然我國對醫(yī)療保險不斷改革與創(chuàng)新，但實際工作中依然存在很多問題，百姓看病貴、看病難問題依舊突出。醫(yī)療保險的先行支付制度聯(lián)動機制是未來發(fā)展的必然趨勢,是符合我國國情的價值機制，是以人為本的具體體現(xiàn)，需要政府工作人員和全體群眾共同努力，構建出完美和諧的美麗社會、美麗中國。

[1]王躍輝.化解工傷保險基金支付風險的對策與措施[J].中國醫(yī)療保險,2015(08):59-61.

[2]楊華，張琦.社會保險先行支付的法律性質(zhì)定位—一個類型化的初步思考[J].法學研究,2014,5:44.

[3]邱明月.建設法治工傷保險亟待破解的困惑與難點——“工傷保險制度發(fā)展與相關法律制度的關系研討會”綜述[J].中國醫(yī)療保險,2016(08):57-60.

作者簡介：朱偉光（1992～ ），男，聊城大學法學院2016級研究生，研究方向：馬克思主義法治理論。