中醫(yī)藥治療骨關(guān)節(jié)炎的研究進(jìn)展

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南　鄭州　450046；2.河南省洛陽正骨醫(yī)院風(fēng)濕科，河南　洛陽　471002

骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis, OA)[1]是以關(guān)節(jié)軟骨的變性，破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病。本病多發(fā)生于中老年人群，女性多于男性。其發(fā)生與衰老、肥胖、炎癥、創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)過度使用、代謝障礙及遺傳因素有關(guān)。中醫(yī)學(xué)雖沒有骨關(guān)節(jié)炎的明確病名，但許多古籍中關(guān)于“痹證”、“骨痹”、“萎證”的相關(guān)描述中如骨節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)屈伸不利、僵硬、麻木與骨關(guān)節(jié)炎癥狀基本一致[2]，故骨關(guān)節(jié)在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中多屬“痹證”范疇。

骨關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)治療遵循整體觀念，運(yùn)用辨證論治的方法，審證求因，在綜合分析和判斷的基礎(chǔ)上提出臨證治療法則如扶正祛邪、標(biāo)本兼治、急則治其標(biāo)、緩則治其本等。筆者檢索萬方數(shù)據(jù)庫2008年8月至2017年8月期間的相關(guān)文章，通過病因病機(jī)、治法、方藥，就骨關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)藥治療現(xiàn)狀綜述如下。

1　病因病機(jī)

1.1肝腎不足骨關(guān)節(jié)炎在中醫(yī)病中屬“痹證”、“骨痹”范疇。其病位在骨，而腎主骨生髓，故骨痹當(dāng)責(zé)之于腎。如《中藏經(jīng)》[3]云：“骨痹者，乃嗜欲不潔，傷于腎也。腎氣內(nèi)消則不能關(guān)禁，不能關(guān)禁則中上俱亂，中上俱亂則三焦之氣痞而不同……飲食不糟粕而精氣日衰，精氣衰則邪氣妄入。”腎氣虛，骨髓生化無源，骨骼無以滋養(yǎng)，影響其生長(zhǎng)及堅(jiān)固性。肝在體合筋，束骨而利關(guān)節(jié)?！端貑栕⒄靼l(fā)微》曰：“肝主筋，故勞倦罷極以肝為本”。此處筋包括附著于骨及關(guān)節(jié)的肌腱、韌帶，司關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)；而罷極多被認(rèn)為人日常運(yùn)動(dòng)，肝血充足，濡養(yǎng)筋脈而筋力強(qiáng)健，運(yùn)動(dòng)靈活。人至中年之后，腎氣漸衰，肝血不足，骨骼失其堅(jiān)固，筋失濡養(yǎng)而不能動(dòng)，又感外邪而致病。且中醫(yī)五行學(xué)說中腎屬水，肝屬木，水涵滋木。如吳鞠通所言：“少陰藏精，厥陰必待少陰精足而后能生”，肝腎同源，在骨病中表現(xiàn)為筋骨同源，筋與骨共同構(gòu)成關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，相輔相成。

1.2痰濕致病藏象學(xué)說中脾為先天之本，腎為后天之本。脾主運(yùn)化，腎主水，二臟相互協(xié)同調(diào)節(jié)身體水液代謝。脾腎陽虛無力運(yùn)化津液，水濕內(nèi)生，久聚成痰，流注肌肉關(guān)節(jié)，氣血失合，筋脈不通而致病。其次外邪致病，《素問·痹論》[4]曰：“風(fēng)、寒、濕三氣夾雜，合而為痹”。寒濕之邪侵襲，留滯體內(nèi)，寒主收引凝滯，筋脈拘急，不通則痛；濕邪重著黏滯，關(guān)節(jié)沉重僵硬。蘊(yùn)久化熱，流注關(guān)節(jié)則見關(guān)節(jié)局部腫脹，發(fā)熱，屈伸不利。其次，影響骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病的因素中，肥胖是不容忽視的?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中認(rèn)為肥胖會(huì)加重關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)，而中醫(yī)學(xué)中素有“胖人多痰濕”之說，亦可證明“痰濕內(nèi)蘊(yùn)”是骨關(guān)節(jié)致病因素之一。

1.3血瘀致病古籍中多有關(guān)于“血瘀”與“痹證”的描述?！端貑枴づe痛論》[5]曰:“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲……客于脈中則氣不通，故卒然而痛”。外邪侵入人體，寒氣痹阻經(jīng)脈，氣血不通，不通而痛。王清任[6]曾在《醫(yī)林改錯(cuò)》中提出：“痹有血瘀”的學(xué)術(shù)理論。林佩琴《類證治裁》曰：“久痹，必有濕痰、敗血、瘀滯經(jīng)絡(luò)”。瘀血不僅是本病的致病因素，也是其病例產(chǎn)物，二者互為因果。長(zhǎng)時(shí)間高強(qiáng)度的負(fù)重工作或活動(dòng)、姿勢(shì)不當(dāng)，以及一些超強(qiáng)度的外力比如扭挫傷等亦可導(dǎo)致關(guān)節(jié)局部瘀血凝滯，經(jīng)脈不通，經(jīng)久不愈導(dǎo)致關(guān)節(jié)退行變。

2　治療原則

孫思邈創(chuàng)獨(dú)活寄生湯，曰：“夫腰背痛者，皆由腎氣虛弱，臥冷濕地當(dāng)風(fēng)得之，不時(shí)速之……宜急服此方”。陳士鐸曰：“痹癥生。法不必祛邪，惟在補(bǔ)正”。由此可窺見“腎虛”是本病的基礎(chǔ)病因。后世醫(yī)家不僅在此基礎(chǔ)上加減用藥，且提出不同觀點(diǎn)。如房定亞[7]提出三期論治原則：早期養(yǎng)血活血，兼顧補(bǔ)益肝腎，多用身痛逐瘀湯、補(bǔ)陽還五湯、血府逐瘀湯；中期養(yǎng)陰清熱，活血消腫，補(bǔ)益肝腎，多用四神煎及經(jīng)驗(yàn)方“緩急舒痹湯”；晚期以補(bǔ)益肝腎為主，兼顧活血化瘀，多用地黃飲子。近年來補(bǔ)腎活血法的臨床療效也得到肯定，多項(xiàng)研究也證實(shí)此法可以有效調(diào)控白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子、一氧化氮等細(xì)胞因子，從而有效保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨滑膜，減緩病程進(jìn)展[8-10]。李艷彥[11]、趙樂[12]主張“溫陽益氣”之法，并選用黃芪桂枝分別建立動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究其與瘀血、免疫、細(xì)胞因子關(guān)系，結(jié)果證實(shí)本方亦可調(diào)控IL-1等細(xì)胞因子，且可有效改善血液循環(huán)。本病尚無統(tǒng)一的分型標(biāo)準(zhǔn)，參考《2002中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》[13]將本病分為肝腎不足、筋脈瘀滯證，脾腎兩虛、濕注骨節(jié)證及肝腎虧虛、痰瘀交阻證，臨床治療原則多參考此分型。

3　方藥

3.1內(nèi)服方藥張農(nóng)[14]選用龜鹿二仙膠(鹿膠、龜膠、枸杞、人參)治療老年肝腎虧虛型骨關(guān)節(jié)炎40例，總有效率達(dá)90%。婁玉鈐等[15]選其院內(nèi)制劑骨痹舒片(桑寄生 、骨碎補(bǔ) 、制首烏 、田三七 、絡(luò)石藤 、制馬錢子)治療膝骨關(guān)節(jié)炎58例，對(duì)照組為抗骨質(zhì)增生膠囊組(34例)、健膝丸治療組(28例)。臨床觀察、隨訪3個(gè)月后，骨痹舒片組有效率明顯優(yōu)于其他兩組。陸寶軍等[16]自擬壯骨健膝方(骨碎補(bǔ)、杜仲 、桑寄生、獨(dú)活、土鱉蟲、生地黃、秦艽、鹿銜草、腫節(jié)風(fēng)、川牛膝)治療肝腎虧虛、風(fēng)寒濕痹型膝骨關(guān)節(jié)炎76例，總有效率94.7%。史紅逸等[17]自擬補(bǔ)腎益氣化瘀解毒湯聯(lián)合氨基葡萄糖膠囊治療骨關(guān)節(jié)并進(jìn)行臨床觀察，結(jié)果治療組有效率達(dá)90%，明顯優(yōu)于對(duì)照組。

本病病因復(fù)雜，虛實(shí)夾雜，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。肝腎虧虛者多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹，疼痛，僵硬，腰膝酸軟無力；偏陰虛者盜汗，失眠多夢(mèng)，舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)數(shù)；偏陽虛者畏寒怕冷，舌質(zhì)偏淡，脈細(xì)。在虛證的基礎(chǔ)上，或兼有瘀血、風(fēng)寒濕痹、痰濕內(nèi)蘊(yùn)。早在魏晉時(shí)期醫(yī)家先賢前輩治痹病時(shí)就以“補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨”為本，“活血化瘀，益氣通絡(luò)”為標(biāo)，近年來大量的臨床實(shí)驗(yàn)也證實(shí)了其科學(xué)性，其中獨(dú)活寄生湯被證實(shí)可以通過介導(dǎo) Wnt/β-catenin 信號(hào)通路調(diào)控滑膜和血清中IL-6、TNF-α、 以及 MMP-3、9 和 13 等細(xì)胞炎性因子的產(chǎn)生[18-21],從而抑制炎癥因子對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的破壞，促進(jìn)其增值，減緩骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)展進(jìn)程。

劉健[22]以“健脾化濕，活血通絡(luò)”為原則，研制新風(fēng)膠囊(黃芪、薏苡仁、雷公藤、蜈蚣等)，取得較好的臨床效果，且在新風(fēng)膠囊對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者 B、T淋巴細(xì)胞衰減因子及氧化應(yīng)激的影響[23]實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)其有弱化關(guān)節(jié)炎患者外周血 B、T淋巴細(xì)胞作用，從而抑制T細(xì)胞的活化，減少異常免疫反應(yīng)。

韓文萍[24]自擬益氣健脾活血通絡(luò)方(生黃芪、白術(shù)、茯苓、生薏苡仁、石斛、白芍、牛膝、赤芍、當(dāng)歸、全蝎、蜈蚣、遠(yuǎn)志、忍冬藤、木瓜、伸筋草、雞血藤、雞內(nèi)金、威靈仙、佩蘭、蛇床子)治療脾虛濕盛型膝骨關(guān)節(jié)炎60例。其中采用內(nèi)服方法治療的30例患者總有效率達(dá)90%，30例患者采用外敷總有效率達(dá)77.7%。王鵬等[25]選用腫痛安膠囊(三七、天馬、僵蠶、制白附子、防風(fēng)、羌活、天南星、白芷等)治療風(fēng)痰淤血阻絡(luò)型骨關(guān)節(jié)118例。實(shí)驗(yàn)組給予腫痛安膠囊，對(duì)照組給予硫酸氨基葡萄糖，結(jié)果實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組治療前后評(píng)分均有所下降，兩組治療后滑液中 OPN平均濃度降低，且兩項(xiàng)觀察指標(biāo)均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0. 05) 。

金元時(shí)期健脾除痹法就已存在，此治法有深厚的理論基礎(chǔ)，古籍《脾胃論》中曾記載：“治男子?jì)D人四肢發(fā)熱，肌熱，筋痹熱……或胃虛過食冷物，抑遏陽氣于脾土，火郁則發(fā)之?！薄端貑枴の宀厣伞吩唬骸捌⒅先庖?。”脾主四肢肌肉，脾虛則四肢不能用。近年來相關(guān)臨床研究也證實(shí)了此觀點(diǎn)的科學(xué)性。如師東良等[26]在有關(guān)膝骨關(guān)節(jié)炎周圍肌群協(xié)調(diào)性的試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)周圍核心肌群肌力下降、周圍韌帶穩(wěn)定性下降與本病密切相關(guān)。孟祥奇等[27]在化痰祛濕劑對(duì)兔膝骨性關(guān)節(jié)炎血清中 SOD、NO 的影響實(shí)驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)其院內(nèi)制劑膝痹康(薏苡仁、丹參、制南星、刺五加、地龍、制川烏等),可有效提高血清中SOD活性緩解軟骨機(jī)制的降解及退化。

3.2中藥外用汪寶軍等[28]選用該院經(jīng)驗(yàn)方除痹洗劑(伸筋草、透骨草、秦艽、威靈仙、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、制草烏、制川烏等)治療風(fēng)寒濕痹型膝骨關(guān)節(jié)炎，與治療前相比，不僅患者臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，且測(cè)得關(guān)節(jié)液 SOD 、NO、MDA、IL- 1β、TNF-a含量也均有所下降。

林小武等[29]自擬方(當(dāng)歸、桂枝、細(xì)辛、威靈仙、羌活、獨(dú)活、赤芍、乳香、沒藥、蘇木、紅花)治療膝骨關(guān)節(jié)炎100例，分為熱敷和熏洗兩組。兩組治療后疼痛、功能方面都有減輕好轉(zhuǎn)，但中藥熏洗的療效優(yōu)于熱敷。勞永鏘等[30]用該院內(nèi)部制劑金黃散配合玻璃酸鈉注射液治療膝骨關(guān)節(jié)炎120例，結(jié)果顯示該治療方法對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎輕、中度疼痛有顯著療效。

治療膝骨關(guān)節(jié)炎的中藥內(nèi)服多以補(bǔ)益為主，而外用法多以祛除外邪為主。所選方藥多以羌活、獨(dú)活、防風(fēng)等祛風(fēng)除濕，乳香、沒藥、紅花活血化瘀；川烏、草烏、秦艽利關(guān)節(jié)、止疼痛。痹病的致病病因中風(fēng)、寒、濕、痰、瘀等病邪在古籍及近年相關(guān)文獻(xiàn)中都被提及，由此亦可見祛邪在本病治療中的重要性。

4　小結(jié)和展望

綜上所述，骨關(guān)節(jié)炎屬“本虛標(biāo)實(shí)”之證，病位在骨與關(guān)節(jié)，在臟于肝、腎、脾。虛證多見肝腎虧虛，精血不足，骨髓生化無源，筋脈失其濡養(yǎng)滋潤(rùn)則見腰膝酸軟，關(guān)節(jié)屈伸不利，疼痛。痹久而萎，見雙下肢無力。脾腎陽虛，津液無法蒸騰，運(yùn)化全身，痰濕內(nèi)生，流注關(guān)節(jié)則見關(guān)節(jié)腫脹，屈伸不利。痹久成瘀，氣血不足，瘀致關(guān)節(jié)則見關(guān)節(jié)刺痛。且痰濕、瘀血即為病理產(chǎn)物又是致病因素，如此造成惡性循環(huán)。治療原則以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，活血化瘀、通絡(luò)舒筋，健脾燥濕、祛風(fēng)勝濕為主。治療方法比較多樣，藥物治療從草本植物到動(dòng)物用藥十分廣泛，且劑型多樣包括口服中藥湯劑、外用中藥熏洗。隨著科技發(fā)展，中草藥離子導(dǎo)入也取得很好療效[31]。相信未來中醫(yī)藥對(duì)骨關(guān)節(jié)炎治療研究的進(jìn)一步發(fā)展將給廣大患者帶來更多福音。

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