中西醫(yī)結(jié)合治療重癥胰腺炎的療效觀察

貴陽中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，貴州　貴陽　550002

重癥急性胰腺炎(SAP，Severe Acute Pancreatitis)是臨床上常見急腹癥及危重癥，病情發(fā)展迅速。發(fā)病時機體內(nèi)的炎癥因子成“瀑布反應”發(fā)展迅速，波及多器官發(fā)病，致使多器官功能障礙，最終多器官功能衰竭(Multiple Organ Failure，MOF)患者死亡，病死率高達 30%[1-2]。SAP的發(fā)病機制是多因素參與的病理生理過程，目前尚未明確。經(jīng)國內(nèi)外學者研究認為，SAP發(fā)病的嚴重程度和預后與血液中的促炎性細胞因子密切相關[3]。目前常規(guī)西醫(yī)治療患者治療效果不佳，經(jīng)研究表明傳統(tǒng)中醫(yī)中藥可抑制相應的炎癥因子，改善其炎癥反應，從而控制 “瀑布” 效應，使病情得到控制，降低 SAP死亡率[4]。筆者在常規(guī)治療上加用中藥直腸滴入、如意金黃散外敷治療重癥急性胰腺炎，取得明顯效果，現(xiàn)報告如下。

1　材料與方法

1.1一般資料選自我院2016年5月至2017年5月收治的SAP患者，診斷標準[5]具備AP的臨床表現(xiàn)(腹痛、腹脹、惡心、嘔吐及腸鳴音減弱)、生物化學改變(血尿淀粉酶顯著升高)和符合AP影像學改變，同時合并一個或多個器官功能衰竭持續(xù)48h以上[6]。排除患者既往有嚴重糖尿病、合并嚴重心肺疾病及嚴重肝腎功能不全的患者。通過隨機分組的方法將符合條件的86例患者分成兩組。對照組43例，男21例，女22例；年齡 22～75歲，平均年齡為(43.2±3.61)歲;發(fā)病時間為3～38h，平均時間(14.9±2.5)h。治療組43例，女 19例，男 24例；年齡 18～72 歲，平均年齡為(40.5±2.53)歲；發(fā)病時間為5～40h，平均時間15.6h。兩組性別、年齡、病情輕重程度和病程比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1對照組按照SAP常規(guī)治療。入院后患者均予禁飲食、胃腸減壓，當患者胃腸功能恢復后可進食高蛋白流質(zhì)食物；予0.9%的氯化鈉注射液100mL+哌拉西林舒巴坦鈉(石藥集團中諾藥業(yè)(石家莊)有限公司，批號：H20045800，規(guī)格：1.125g/支)3.375g 每8h靜滴,抗炎治療，必要時調(diào)整抗生素；采用質(zhì)子泵抑制劑0.9%的氯化鈉注射液 100mL+蘭索拉唑(廠家：江蘇奧賽康藥業(yè)，批號：H20080336 ，規(guī)格：30mg/支)30mg 每日2次靜滴抑酸治療；止痛予0.9%的氯化鈉注射液 100mL+氟比洛芬酯(廠家：北京泰德制藥， 批號：H20041508， 規(guī)格： 50mg/支 )50mg 4mL/h 靜脈泵入，可根據(jù)患者疼痛情況調(diào)整，腹痛緩解后停藥；抑制胰腺分泌：0.9%的氯化鈉注射液 50mL+生長抑素(廠家：深圳翰宇藥業(yè)股份有限公司，批號：H200452746，規(guī)格：3mg/支)3mL/h靜脈泵入；營養(yǎng)支持：按25～35kcal/Kg給予能量，可根據(jù)患者性別、年齡、基礎情況調(diào)整；另有液體復蘇、維持患者水電解質(zhì)平衡等治療。

1.2.2治療組在接受對照組相同治療的同時，加用中藥直腸滴入治療。藥物組成：大黃15 g，柴胡15 g，厚樸30 g，芒硝15 g，枳實30 g，丹參10 g，可隨證加減(丹皮10 g,黃柏15 g,白芍12 g)。采用我院自動煎藥包裝機每袋100mL用分液器將其注入100mL的滅菌輸液瓶中，把輸液管過濾器剪掉，前端涂上液體石蠟油，體位為左側(cè)位，將輸液管插入肛門，深度為15cm左右，藥溫控制在 35～40℃。滴速100～150 滴 /min。囑患者2h后排出，每天2次，直到患者自主排便通氣，如意金黃散120g用100℃水調(diào)成糊狀，降溫于40～50℃時外敷患者中上腹，4h后取下，每天2次。兩組療程均為7d，7d后復查增強CT,了解患者病情變化。。

1.3觀察指標兩組自主通氣時間所需時間、腹痛緩解所需時間、血淀粉酶降至正常時間、降鈣素原恢復正常時間及住院天數(shù)。顯效:治療后患者臨床體征、癥狀基本消失，血、尿淀粉酶及降鈣素降至正常水平；有效:治療后患者臨床體征、癥狀出現(xiàn)改善跡象，血、尿淀粉酶及降鈣素改善；無效: 治療后患者臨床指征無變化甚至有惡化跡象[7]?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2　結(jié)果

2.1兩組療效比較治療組有效率為88.3%，明顯高于對照組的74.4(P<0.05)。詳見表1。

表1　兩組療效比較　(例)

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2兩組臨床指標比較治療組腹痛緩解時間、自主排便時間、降鈣素原恢復正常時間、血淀粉酶降至正常時間、平均住院日均明顯短于對照組(P<0.05)。 詳見表2。

表2兩組臨床指標比較

腹痛緩解自主排便降鈣素原恢復血淀粉酶恢復平均住院時間對照組379±132693±158733±308460±1252242±608治療組253±108?452±085?563±121?356±123?1433±462?

注：與對照組比較，*P<0.05。

3　討論

急性胰腺炎(Acute Pancreatitis，AP)是臨床常見的急腹癥，其中20%～25%的病人臨床上病情重，出現(xiàn)全身炎癥反應，導致多器官功能障礙、多器官功能衰竭，治療不當導致患者死亡，稱為重癥胰腺炎[8]。常見的病因有膽道系統(tǒng)疾病、高血脂癥、酒精等。其發(fā)病機制是一個復雜的、多因素參與的病理生理過程，這些因素相互作用、相互影響，至今尚未完全明確。很多專家依然認為“胰酶自身消化學說”是其發(fā)病的基本機制，“炎性因子學說”也被廣泛接受。隨著醫(yī)學進一步的發(fā)展，很多學說也引起了人們的重視，如“氧化應激”、“腸道細菌易位”、“胰腺腺泡內(nèi)鈣超載”等[9]。由于重癥胰腺炎病情重，發(fā)展迅速，目前單純的西醫(yī)治療效果不盡人意，且周期較長，極易引起多器官功能衰竭導致患者死亡。目前，中西醫(yī)結(jié)合在治療重癥胰腺炎上效果明顯。根據(jù)中醫(yī)辨證論治，AP屬于中醫(yī)“腹痛” 范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·厥病篇》中記載：“腹脹胸滿，心尤痛甚，胃心痛也?痛如以錐針刺其心，心痛甚者，脾心痛也?！辈∽兾恢眉鞍Y狀與AP的臨床表現(xiàn)相符合，屬于中醫(yī)“腹痛”、“脾心痛”、“胰癉”范疇[10]，病位在肝、 膽、脾、胃，與心、肺、腎、腦、腸密切相關，其病性在里，以實熱為主，后期表現(xiàn)為氣陰兩虛。病機演變以濕、熱、瘀、毒蘊結(jié)中焦而致脾胃升降功能失調(diào)，肝疏泄功能失調(diào)為中心[11]，主要病機為不通則痛。我科采用大承氣湯加減行直腸滴入，方出自《傷寒論》。張仲景在《傷寒論》中記載大承氣湯具有峻下熱結(jié)，清熱解毒之功，主要治療大便不通，脘腹痞滿，腹通拒按等。方中大黃瀉熱通便，芒硝軟堅散結(jié)，相須為用，厚樸、枳實行氣散結(jié)，消痞除滿，丹參有活血祛瘀、通經(jīng)止痛之效，柴胡疏肝解郁、升陽舉陷。研究表明大黃治療 SAP 時，其可改善胃腸黏膜血流灌注，阻礙細菌繁殖和異常移位，從而降低SAP 患者血漿內(nèi)毒素、TNF-α、IL-6、IL-8 等的含量，減輕SAP癥狀，抑制全身炎癥反應，降低患者的死亡率[12]。直腸靜脈叢豐富，藥效吸收充分，可直接作用于腸道，同時湯液也有稀釋大便的功效。金黃散具有消腫止痛、清熱解毒之功效, 外敷治療疽、癤、癰等急性化膿性疾病,療效明顯，特別對金黃色葡萄球菌最為敏感,《外科正宗》記載:“凡外科一切諸般頑惡腫毒,隨手用之,無不應效,誠為瘡家良便方也”。筆者采用持續(xù)熱敷的方法，使藥效充分吸收，迅速達到病灶，發(fā)揮其作用。有研究表明，如意金黃散具有一定的抑菌、殺菌作用，同時還可提高白細胞的趨向性、吞噬作用,使白細胞圍聚,對致病菌進行吞噬[13]。綜上所述，中藥直腸滴入聯(lián)合如意金黃散外敷在治療重癥胰腺療效確切，值得臨床推廣。

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