李杰病證結(jié)合辨治胃癌經(jīng)驗(yàn)?

，

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院腫瘤科，北京 100053； 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029)

胃癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一，其發(fā)病率高，預(yù)后不良。在我國(guó)，胃癌的發(fā)病率居于第2位，死亡率居于第3位，每年新發(fā)現(xiàn)的胃癌患者約42.7萬(wàn)人[1]。李杰教授是廣安門醫(yī)院腫瘤科主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師，在治療胃癌方面有獨(dú)到見解，取得了較好的療效，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，形成了自己的臨證特色。

1 辨病、證、癥三位一體治療

中醫(yī)在治療時(shí)強(qiáng)調(diào)辨病與辨證結(jié)合。病是疾病整體過(guò)程的總稱，包含疾病的起因、過(guò)程和結(jié)果，辨病治療可以從整體上把握正邪矛盾變化。李杰強(qiáng)調(diào)辨病應(yīng)該包括西醫(yī)診斷的病和中醫(yī)核心病機(jī)兩方面。胃癌患者常接受中西醫(yī)結(jié)合治療，因此接診時(shí)應(yīng)先明確西醫(yī)診斷，臨床分期如何，是否曾接受手術(shù)治療，有無(wú)明確病理類型，是否曾接受放化療治療，明確診斷才可詳細(xì)了解患者的疾病發(fā)展情況，并對(duì)其預(yù)后變化進(jìn)行預(yù)判。辨中醫(yī)病因病機(jī)則是從遣方用藥的目的明確其病理變化，胃癌正虛邪實(shí)的基本病機(jī)得到臨床醫(yī)家的廣泛認(rèn)可[2]，在此不同的發(fā)展階段還有不同的特點(diǎn)，因此還需辨清是否有痰濕阻滯、瘀血阻絡(luò)和氣機(jī)失調(diào)，這將對(duì)組方治療是否準(zhǔn)確有效起決定作用。

疾病是一個(gè)持續(xù)的過(guò)程，正邪在不斷變化，胃癌患者早期通常呈正氣尚足、邪氣初起的狀態(tài)，隨著疾病進(jìn)展正氣日漸不足，邪氣逐漸強(qiáng)盛，在治療時(shí)還需要有動(dòng)態(tài)的視角辨證施治。證是疾病發(fā)展過(guò)程中某一階段病理變化的概括，辨證治療可以針對(duì)當(dāng)下疾病變化的本質(zhì)。中醫(yī)理論以陰陽(yáng)五行認(rèn)識(shí)臟腑，辨證就是明確虛實(shí)寒熱、臟腑定位。臨床中，患者在問(wèn)診時(shí)可能會(huì)講述多個(gè)癥狀，這時(shí)辨證需要結(jié)合診斷、病因病機(jī)辨別其核心病機(jī)，以此為重點(diǎn)確定主證。若不明確主證則會(huì)出現(xiàn)簡(jiǎn)單的方證對(duì)應(yīng)，沒(méi)有抓住主要矛盾，遣方治療就不能有效針對(duì)其疾病。在明確核心病機(jī)、確定證型后，就可以建立核心處方，李杰將胃癌臨床常見證型總結(jié)為肝胃不和證、脾胃虛寒證、痰濕凝結(jié)證、瘀毒內(nèi)阻證、胃熱傷陰證、氣血雙虧證[3]。其中肝胃不和證以逍遙散合旋覆代赭湯加減治療，脾胃虛寒證以百合烏藥湯加減治療，痰濕凝結(jié)證以二陳湯合五苓散加減治療，瘀毒內(nèi)阻證以四物湯合當(dāng)歸補(bǔ)血湯合金鈴子散加減治療，胃熱傷陰證以活血潤(rùn)燥生津飲合竹葉石膏湯加減治療，氣血雙虧證以八珍湯合去腐生肌和胃方加減治療。

此外，李杰在治療中還注重辨癥治療，癥狀是臨床接診患者時(shí)首先接觸到的疾病信息，古代醫(yī)籍記載藥物時(shí)很多描述就是對(duì)癥治療。因此對(duì)于患者最突出、最痛苦的癥狀，對(duì)癥治療針對(duì)性強(qiáng)，可以明顯緩解患者疾苦，給患者信心，為后續(xù)治療打好基礎(chǔ)。如對(duì)于胃癌患者常見呃逆、嘔吐者，以旋覆花、代赭石降逆止嘔，見反酸燒心者以煅瓦楞子、海螵蛸制酸。辨病、辨證、辨癥結(jié)合點(diǎn)、面、體綜合組方， 有利于全面增強(qiáng)方藥療效[4]。

2 調(diào)理脾胃氣機(jī)貫穿始終

脾胃互為表里為后天之本，氣血生化之源，彼此互相影響、互相配合?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》中記述脾主升清，胃主降濁，脾胃一升一降形成人體氣機(jī)升降之樞紐?！端貑?wèn)·六微旨大論》中有述“升降息則氣立孤危……非升降無(wú)以生長(zhǎng)化收藏”，故脾胃氣機(jī)正常，人體生理活動(dòng)才能如常。

土不及是腫瘤發(fā)病的根源[5]。胃癌患者常出現(xiàn)呃逆、反酸、嘔吐、腹瀉、脘腹冷痛等癥狀，究其病機(jī)在于胃氣上逆，脾氣不升。李杰在臨床多以升陷湯為基礎(chǔ)方，常用生黃芪補(bǔ)氣，配合升麻、柴胡升陽(yáng)舉陷，輔以知母涼潤(rùn)制君藥之溫，對(duì)脾氣不升兼肺氣不宣的患者常加桔梗開宣肺氣，載諸藥上行。用萊菔子、枳殼下氣肅降，代赭石、姜半夏降逆和胃。對(duì)于脾胃虛弱明顯，常出現(xiàn)納呆、少食、乏力、倦怠的患者，李杰先以四君子湯為基礎(chǔ)補(bǔ)氣健脾，欲調(diào)氣機(jī)先補(bǔ)其氣，再加薏苡仁、山藥補(bǔ)中益氣，脾喜燥惡潤(rùn)，胃喜潤(rùn)而惡燥，薏苡仁利濕、山藥生津，二者搭配恢復(fù)脾胃功能。搭配生麥芽、雞內(nèi)金健脾開胃，生麥芽為升脾要藥，雞內(nèi)金為降胃要藥，二藥合用意不在消導(dǎo)，而在于使脾胃和合、氣機(jī)調(diào)暢、升降有序。

在調(diào)理氣機(jī)的同時(shí)，兼顧其他病因病機(jī)的治療。若兼肝郁犯胃者，常加陳皮、青皮，陳皮理氣兼有健脾的功效，青皮破氣兼有疏肝的功效，二藥合用有抑木扶土之意。若兼血行不暢，瘀血阻絡(luò)，常加莪術(shù)、牛膝破血行氣、逐瘀通經(jīng)。 對(duì)于痰濕停聚的患者，常加半夏、蒼術(shù)燥濕化痰?！毒霸廊珪分杏姓撌觯骸胺财⒛I不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病的”，強(qiáng)調(diào)了脾胃作為后天之本，當(dāng)補(bǔ)益脾胃正氣而除積聚；腎作為先天之本，當(dāng)補(bǔ)腎以培元固本，與脾胃相呼應(yīng)，補(bǔ)腎以增強(qiáng)脾胃的功能，故治療常加女貞子、墨旱蓮、生熟地黃以滋陰益腎、補(bǔ)腎養(yǎng)肝。中醫(yī)認(rèn)為胃癌作為惡性腫瘤，在病機(jī)上有癌毒停聚的特點(diǎn)，在癥狀上表現(xiàn)為復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，故治療時(shí)相應(yīng)加入消解癌毒之品，如白花蛇舌草、虎杖、藤梨根等。

針對(duì)胃癌諸多病機(jī)的治療，其根本不離調(diào)理脾胃氣機(jī)，脾胃氣機(jī)運(yùn)行如常，才能運(yùn)諸藥上下直達(dá)病所。

3 善用有效藥對(duì)治療

在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，方劑治療腫瘤是臨床最常見的方式，其最小組成為單藥，其次為藥對(duì)。藥對(duì)又稱對(duì)藥，是方劑配伍中特定的2味藥配對(duì)，促進(jìn)治療效果的配伍方式。《神農(nóng)本草經(jīng)》便有七情配伍的記載，兩藥配對(duì)或增強(qiáng)彼此療效，或一藥減輕另一藥毒性，李杰在臨床治療中善于應(yīng)用有效藥對(duì)治療腫瘤，在此介紹幾對(duì)常用于胃癌治療的藥對(duì)。

枳實(shí)合白術(shù)：枳實(shí)破氣消積，化痰散痞，白術(shù)燥濕健脾，二藥合用，一補(bǔ)一瀉，有健脾消痞、調(diào)理氣機(jī)的功效。藥理實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，枳術(shù)合用可通過(guò)多種途徑促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)[6]。女貞子合旱蓮草：女貞子補(bǔ)肝腎，旱蓮草滋補(bǔ)肝腎、涼血止血，二藥合用對(duì)于胃癌兼肝腎虧虛者療效頗佳。百合配烏藥：陳修園《時(shí)方妙用》中記載為百合烏藥湯，治療胃脘痛服諸藥無(wú)效者。百合味甘性寒可以滋陰潤(rùn)肺，烏藥味辛性溫可以溫腎散寒，行氣止痛，兩藥合用一溫一寒，對(duì)于胃癌患者經(jīng)放療、化療后出現(xiàn)的胃陰虧虛、虛火上炎等癥狀療效頗佳。旋覆花合代赭石：二藥皆可降氣止嘔，代赭石還可平肝鎮(zhèn)逆，本藥對(duì)取自《傷寒論》中旋覆花代赭石湯，原文中用治“心下痞硬，噫氣不除者”，臨床中治療胃氣虛導(dǎo)致的噫氣嘔逆，噎膈反胃。虎杖合藤梨根：虎杖微苦寒，在《千金方》中記載可“治腹內(nèi)積聚”，藤梨根在《陜西中醫(yī)藥》中記載具有“清熱解毒，消癌，活血消腫”之功效，二藥合用，在臨床常以虎杖15 g、藤梨根15 g用于胃癌熱毒內(nèi)蘊(yùn)之證，對(duì)腫瘤組織壞死、熱蘊(yùn)肉腐成癰者，可清熱解毒、活血止血，為臨床常用辨病用藥。黃芩合仙鶴草：黃芩清熱利濕、瀉火解毒，仙鶴草收斂止血，兩者合用治療胃癌出血癥狀。

4 典型病案

患者龔某某，女，50歲，2016年7月因腹脹痛就診于北京大學(xué)第一醫(yī)院。胃鏡檢查示胃竇小彎側(cè)及胃角可見潰瘍型腫物，大小約4 cm×6 cm，病變累及胃竇及部分幽門，病理活檢示中-低分化腺癌。先行奧沙利鉑+替吉奧2周期術(shù)前新輔助化療，2016年11月行胃癌次全切除術(shù)，術(shù)后病理示胃潰瘍性中-低分化腺癌T3N2M0，Lauren分型腸型。術(shù)后奧沙利鉑+替吉奧5周期化療。首次就診于2017年2月，癥見納差，惡心，眠差，腸鳴，體重下降，大便每日一行，舌暗紅，苔薄，脈弱?；颊叽藭r(shí)尚處于化療期間，脾胃虛弱，運(yùn)化失常，兼有氣虛血瘀，治宜健脾和胃為主，酌加活血化瘀之品。處方：生黃芪30 g，莪術(shù)9 g，陳皮10 g，竹茹10 g，合歡皮15 g，珍珠母30 g，夜交藤15 g，雞血藤15 g，炒枳殼9 g，蒲公英15 g，懷牛膝15 g，生麥芽30 g，谷芽30 g，雞內(nèi)金15 g，白花蛇舌草15 g，炙甘草6 g，28劑水煎服，每日1劑。方中以黃芪補(bǔ)氣，生麥芽、谷芽、雞內(nèi)金健脾和胃，陳皮、枳殼、竹茹行氣化痰，莪術(shù)、雞血藤、牛膝補(bǔ)血行血、通經(jīng)活絡(luò)，夜交藤、合歡皮通絡(luò)安神，全方在調(diào)理脾胃氣機(jī)的基礎(chǔ)上根據(jù)當(dāng)前化學(xué)治療階段合并氣虛血瘀，益氣活血，降低化療毒副作用，并針對(duì)納差、失眠的癥狀辨證治療?；熎陂g以該方為主，辨證加減，患者上述癥狀得到明顯改善。

2017年7月復(fù)診時(shí)，癥見飲食不慎易腰背不適，噯氣、泛酸，易汗出，食欲可，眠可，二便調(diào)，舌淡苔薄白，脈細(xì)弦?；颊叽藭r(shí)已結(jié)束8周期化療，采用中藥?kù)柟讨委?。此時(shí)多期化療后損及元?dú)?，脾腎兩虛，氣機(jī)不暢，治以菟絲子合女貞子旱蓮草藥對(duì)補(bǔ)益脾腎，半夏、蘇梗、枳殼針對(duì)噯氣對(duì)癥治療，菝葜、白花蛇舌草解毒抗癌。處方：女貞子15 g，旱蓮草15 g，菟絲子15 g，生黃芪30 g，莪術(shù)9 g，青皮9 g，陳皮9 g，清半夏9 g，郁金12 g，八月札15 g，蘇梗15 g，炒枳殼9 g，防風(fēng)15 g，枸骨葉15 g，雞血藤15 g，浮小麥30 g，煅瓦楞子15 g，菝葜15 g，赤芍15 g，生麥芽30 g，雞內(nèi)金15 g，炙甘草6 g，白花蛇舌草15 g，28劑水煎服每日1劑。以該方辨證加減，每3個(gè)月復(fù)查1次，未見復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況。

2018年1月復(fù)診時(shí)，癥見痞滿，怕涼，腸鳴，矢氣，呃逆，納眠可，二便調(diào)，舌淡苔白，脈沉細(xì)。處方：百合15 g，烏藥6 g，高良姜6 g，旋覆花10 g，代赭石15 g，虎杖10 g，藤梨根15 g，凌霄花15 g，女貞子15 g，旱蓮草15 g，懷牛膝15 g，菟絲子15 g，浙貝母15 g，炒枳殼10 g，合歡皮15 g，珍珠母30 g，生麥芽30 g，雞內(nèi)金15 g，炙甘草6 g，白花蛇舌草15 g。28劑水煎服每日1劑。患者服前方后脾腎漸足，此時(shí)脾胃氣機(jī)不調(diào)成為主要病機(jī)，以百合烏藥藥對(duì)補(bǔ)脾益胃，行氣除痞，配以虎杖藤梨根消解癌毒蘊(yùn)熱，針對(duì)呃逆痞滿等癥狀以烏藥、高良姜溫胃散寒，旋覆花代赭石藥對(duì)降逆止嘔。

2018年9月復(fù)診時(shí)，癥見活動(dòng)后偶有氣短，乏力，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。處方：生黃芪30 g，知母10 g，黨參15 g，升麻6 g，桔梗10 g，青皮9 g，陳皮9 g，清半夏9 g，炒棗仁20 g，川芎12 g，合歡皮15 g，浮小麥20 g，浙貝母15 g，菟絲子15 g，炒枳殼10 g，菝葜15 g，赤芍15 g，生麥芽30 g，雞內(nèi)金15 g，炙甘草6 g，白花蛇舌草15 g。14劑水煎服每日1劑。患者此時(shí)正氣較前充足，已可適當(dāng)鍛煉，但活動(dòng)后仍感乏力，是中氣不足、氣機(jī)升降不利，治以生黃芪、黨參補(bǔ)中益氣，升麻補(bǔ)脾升陽(yáng)，清陳皮、半夏、川芎行氣活血，知母、炒棗仁、赤芍養(yǎng)陰以防陽(yáng)藥之溫烈。

李杰依患者所處不同治療階段，以調(diào)理脾胃氣機(jī)為主軸，根據(jù)4次就診時(shí)的辨證特點(diǎn)輔以活血解毒、補(bǔ)益肝腎、理氣消痞、升陽(yáng)舉陷等治法，并針對(duì)主要癥狀運(yùn)用藥對(duì)治療，該患者雖具有低分化、淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移等術(shù)后易轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)等高危因素，但目前術(shù)后已近2年，病情穩(wěn)定，未見轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，口服辨證中藥在改善癥狀、提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存等方面發(fā)揮了一定作用。