氣滯血瘀型頸椎病刺絡(luò)放血鎮(zhèn)痛方案優(yōu)選研究?

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(1. 中國中醫(yī)科學(xué)院針灸醫(yī)院，北京 100700； 2. 阜康市中醫(yī)醫(yī)院，新疆 阜康 831500)

頸椎病在臨床常好發(fā)于中老年人，但近年來因工作學(xué)習(xí)和生活節(jié)奏的加快,使頸椎病的發(fā)病呈年輕化趨勢。針灸治療頸椎病有確切療效，臨床報(bào)道大多以針刺[1]、推拿[2]、中藥[3]、火針[4]、針刀[5]等方法單用或聯(lián)合應(yīng)用，并從針刺的方法[6]、穴位的選取[7]、刺絡(luò)放血的部位[8]進(jìn)行療效研究。

刺絡(luò)放血是中醫(yī)學(xué)的一種古老、獨(dú)特的治療方法，具有活血祛瘀、開竅泄熱、消腫止痛等多種作用，可治療各種實(shí)證、熱證以及瘀血等證，如運(yùn)用得當(dāng)，可起到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理臟腑的治療作用。在既往研究中，應(yīng)用刺絡(luò)放血療法治療頸椎病大多為臨床報(bào)道或與其他療法的比較研究[9]，缺乏對(duì)其效應(yīng)規(guī)律的研究。本研究采用正交試驗(yàn)方法，對(duì)刺絡(luò)放血療法中的刺血量、刺血間隔時(shí)間以及刺血部位與鎮(zhèn)痛效果之間的關(guān)系進(jìn)行研究，并優(yōu)選刺絡(luò)放血鎮(zhèn)痛方案，現(xiàn)將其相關(guān)研究內(nèi)容報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2014年11月至2016年5月間中國中醫(yī)科學(xué)院針灸醫(yī)院門診氣滯血瘀型頸椎病患者16例，其中男性5例，女性11例，年齡26～66歲,平均年齡(44.8±11.8)歲，病程最短半年，最長10年。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]氣滯血瘀型頸椎病的證候分類，以及《實(shí)用骨科學(xué)》(第4版)[11]頸型、神經(jīng)根型頸椎病和側(cè)方型頸椎間盤突出的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；以疼痛為主訴，疼痛程度VAS(Visual Analogue Scale)評(píng)分屬于中度以上(VAS≥4)；具有中醫(yī)氣滯血瘀疼痛證型特點(diǎn)；年齡18～70歲且自愿參加者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

合并嚴(yán)重精神疾患或認(rèn)知功能障礙者；合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病患者及低血壓患者；合并經(jīng)血液傳播的傳染病者；合并嚴(yán)重心肺疾病、血液系統(tǒng)疾病、出凝血功能障礙者；頸椎腫瘤、椎管狹窄或頸椎間盤嚴(yán)重脫出需要手術(shù)治療者；妊娠期患者。

1.5 剔除、終止標(biāo)準(zhǔn)

未按規(guī)定完成本治療觀察者；觀察中自然脫落、失訪者；發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)不宜繼續(xù)接受試驗(yàn)者。

2 方法

2.1 分組方法

納入16例患者按就診先后順序編號(hào)入組(1-16號(hào))，臨床醫(yī)師根據(jù)患者的入組序號(hào)向隨機(jī)方案保管人索取隨機(jī)號(hào)及該患者所納入的組別編號(hào)，然后按照事先確定好的各組治療方案進(jìn)行臨床試驗(yàn)，并做到研究者、評(píng)價(jià)者、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析者三分離。

表1 刺絡(luò)放血鎮(zhèn)痛方案研究正交設(shè)計(jì)表

應(yīng)用L16(45) 正交表，設(shè)計(jì)三因素四水平，且考慮1組交互作用(刺血量與刺血間隔時(shí)間)的試驗(yàn)。三因素分別為A刺血量、B刺血間隔時(shí)間、C刺血部位，四水平分別為(1)A因素刺血量：A1水平：微量(<1 mL)，A2水平：少量(≥1 mL, <5 mL)，A3水平：中等量(≥5 mL, <10 mL)；A4水平：大量(≥10 mL)；(2)B因素刺血間隔時(shí)間：B1水平：每周2次；B2水平：每周1次，B3水平：2周1次，B4水平：3周1次；(3)C因素刺血部位：C1水平：患處局部或鄰近部位瘀絡(luò)，C2水平：循經(jīng)遠(yuǎn)端瘀絡(luò)，C3水平：無關(guān)經(jīng)脈瘀絡(luò)，C4水平：特定活血化瘀腧穴(血海、膈俞、三陰交)。

根據(jù)表1確定各組的治療方案。第1組治療方案為刺血部位為疼痛局部或臨近部位瘀絡(luò)，刺血量為微量(<1 mL)，刺血間隔時(shí)間為每周2次，其他組治療方案以此類推。

2.2 治療方法

入組患者均在常規(guī)毫針治療基礎(chǔ)上配合刺絡(luò)放血療法(每次治療先放血，然后再常規(guī)針刺)。常規(guī)消毒后，使用一次性無菌針頭(9號(hào))點(diǎn)刺放血，大量放血時(shí)，如出血量不夠加拔火罐。常規(guī)針刺采用華佗牌1.5～3寸一次性毫針，每周治療3次(隔1～2 d 1次)，共治療10次。

2.3 觀察指標(biāo)

VAS：分別在治療前、每次放血治療后即刻、治療第4周，采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)疼痛強(qiáng)度進(jìn)行測量。采用一條10 cm長的VAS標(biāo)尺，一端標(biāo)“不痛”，另一端標(biāo)“最痛”，正面有0～10之間游動(dòng)標(biāo)尺，背面有0～10數(shù)字。讓患者在游動(dòng)標(biāo)尺之間標(biāo)出自己疼痛的位置，觀察者立即讀出背面的數(shù)字記錄在CRF表上。比較治療前和治療第4周結(jié)束后的VAS降低值，作為緩解頸椎病疼痛的指標(biāo)。

血清中P物質(zhì)：分別在首次治療前及末次治療后空腹采取同側(cè)肘靜脈血3 mL,制備血清采用酶聯(lián)免疫吸附法ELISA檢測血清中P物質(zhì)含量，比較治療前后靜脈血中P物質(zhì)的減少值，作為疼痛緩解的指標(biāo)。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，針對(duì)治療組內(nèi)方案優(yōu)選部分的正交試驗(yàn)，應(yīng)用正交助手II軟件對(duì)試驗(yàn)前后的變化值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)P物質(zhì)含量的減少值和VAS評(píng)分降低值進(jìn)行相關(guān)性分析。

3 結(jié)果

3.1 治療前后緩解疼痛指標(biāo)的比較

表1顯示，比較治療前后VAS評(píng)分與靜脈血中P物質(zhì)含量在治療后都有降低，VAS評(píng)分在治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。P物質(zhì)含量在治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表2 VAS評(píng)分和P物質(zhì)濃度前后變化比較

注：與治療前比較：**P<0.01

3.2 治療后各因素水平對(duì)緩解頸椎病疼痛強(qiáng)度的觀察指標(biāo)影響

3.2.1 治療后各因素水平VAS變化比較 表3顯示，對(duì)于各因素水平鎮(zhèn)痛效應(yīng)的VAS評(píng)分，RAB>RC>RB>RA，即各因素的影響大小主次順序?yàn)榇萄颗c刺血間隔時(shí)間交互>刺血部位>刺血間隔時(shí)間>刺血量，說明刺血量與刺血間隔時(shí)間交互作用對(duì)鎮(zhèn)痛效應(yīng)影響大，故此交互因素不可忽略。刺血量和刺血間隔時(shí)間亦不能單獨(dú)考慮，必須進(jìn)行比較后選擇兩者交互指標(biāo)優(yōu)先的水平。

表3 治療后各因素水平VAS變化比較

表4 刺血量與刺血間隔時(shí)間交互比較(VAS降低值)

圖1 刺血量與刺血間隔時(shí)間交互圖(VAS降低值)

表4圖1顯示，A4B3對(duì)VAS降低值的影響程度最大，即大量刺血量和2周1次交互后對(duì)緩解疼痛的影響最大，此因素水平為最優(yōu)方案。通過表3中C因素的K值：K2>K3>K4>K1，得到循經(jīng)遠(yuǎn)端瘀絡(luò)(C2)刺血對(duì)VAS降低值的影響程度大。綜合考慮，大量刺血量(A4)，2周1次(B3)，循經(jīng)遠(yuǎn)端瘀絡(luò)(C2)的刺絡(luò)放血對(duì)患者頸椎病的鎮(zhèn)痛療效最好，為最優(yōu)方案。

3.2.2 治療后各因素水平P物質(zhì)變化比較 表5顯示，對(duì)于各因素水平的靜脈血中P物質(zhì)含量變化，RAB>RC>RB>RA，即各因素的影響大小主次順序?yàn)椋捍萄颗c刺血間隔時(shí)間交互>刺血部位>刺血間隔時(shí)間>刺血量，說明刺血量與刺血間隔時(shí)間交互作用對(duì)靜脈血中P物質(zhì)含量變化影響大，故此交互因素不可忽略。刺血量和刺血間隔時(shí)間亦不可單獨(dú)考慮，必須進(jìn)行比較后選擇兩者交互指標(biāo)優(yōu)先的水平。

表6圖2顯示，A3B1(中等刺血量，每周2次)對(duì)P物質(zhì)減少值的影響程度最大, A4B3(大量刺血量，2周1次)的影響程度次之，且二者相差不大，僅考慮交互值時(shí)A3B1為最優(yōu)方案。在本試驗(yàn)中，二者對(duì)試驗(yàn)影響程度差不多，考慮到對(duì)患者的出血量、便利性和配合程度等因素，每2周1次、刺血量≥10 mL的治療比每周2次、刺血量≥5 mL的治療更易使患者接受和配合，故刺血量和刺血間隔時(shí)間的交互作用最優(yōu)方案最后確定為A4B3(大量刺血量，2周1次)。通過表5中C因素的K值：K2>K3>K4>K1得到循經(jīng)遠(yuǎn)端瘀絡(luò)(C2)對(duì)P物質(zhì)減少值的影響程度大。綜合考慮，大量刺血量(A4)，2周1次(B3)，循經(jīng)遠(yuǎn)端瘀絡(luò)(C2)的因素水平，對(duì)患者靜脈血中P物質(zhì)減少值影響程度最大，為最優(yōu)方案。

表5 治療后各因素水平P物質(zhì)變化比較

表6 刺血量與刺血間隔時(shí)間交互表(P物質(zhì)減少值)

圖2 刺血量與刺血間隔時(shí)間交互圖(P物質(zhì)減少值)

3.2.3 治療后VAS評(píng)分與P物質(zhì)的變化值相關(guān)性分析 圖3表7顯示，P物質(zhì)含量減少值與VAS評(píng)分降低值的變化，兩者有一定的線性關(guān)系。

圖3 P物質(zhì)含量減少值與VAS評(píng)分降低值散點(diǎn)圖

例數(shù)極小值極大值均值標(biāo)準(zhǔn)差P物質(zhì)減少值166.9747.7921.057611.0798VAS降低值163.006.705.51251.0171

表8顯示，通過相關(guān)性分析可知，刺絡(luò)放血鎮(zhèn)痛效應(yīng)表現(xiàn)出來的VAS評(píng)分變化以及血中P物質(zhì)的變化，相關(guān)系數(shù)r為0.658，成正相關(guān)且為顯著相關(guān)，顯著性水平為0.006，小于理論顯著性水平0.01，相關(guān)性有意義。

表8 P物質(zhì)與VAS評(píng)分變化值相關(guān)性分析

注：**在0.01 水平(雙側(cè))上顯著相關(guān)

綜上分析，治療前后VAS評(píng)分與靜脈血中P物質(zhì)含量在治療后都有降低(P<0.01)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且二者成顯著性正相關(guān)。大量刺血量(A4)，2周1次(B3)，循經(jīng)遠(yuǎn)端瘀絡(luò)(C2)的因素水平為最優(yōu)方案。

4 討論

陳小凱等[12]認(rèn)為，刺絡(luò)放血法是治療頸椎病的一種有效方法，能很好地降低ICAM-1，對(duì)改善微循環(huán)瘀滯、組織供血不足與缺氧狀態(tài)有較好作用，從而增強(qiáng)局部血供，改善局部組織炎癥損傷，加速局部無菌性炎性物質(zhì)的排除，使局部組織處于高供氧低消耗狀態(tài)，能更好地改善頸椎病的臨床癥狀。

趙小亮等[13]認(rèn)為，P物質(zhì)在多種疼痛性動(dòng)物模型中發(fā)現(xiàn)有表達(dá)，是經(jīng)典的疼痛指標(biāo)。作為興奮性神經(jīng)活性物質(zhì)，在疼痛敏化的中樞和周圍機(jī)制中發(fā)揮著重要作用。

刺絡(luò)放血的治療直接把富含致痛物質(zhì)的血液放出，同時(shí)放血形成的負(fù)壓促使新鮮血液向病灶流動(dòng)，稀釋了致病物質(zhì)的濃度，改善了局部微循環(huán)，并有利于損傷組織修復(fù)，起到了“祛瘀血、生新血”的作用。因此，測定P物質(zhì)在刺絡(luò)放血治療前后的含量變化值，可以作為刺絡(luò)放血鎮(zhèn)痛的一項(xiàng)指標(biāo)。

正交設(shè)計(jì)試驗(yàn)是進(jìn)行多因素、多水平試驗(yàn)的高效率設(shè)計(jì)方法。不僅能確定哪些因素在試驗(yàn)中的主次地位和各水平的影響程度，而且能找出各因素各水平之間的最佳搭配，為臨床提供可靠試驗(yàn)依據(jù)。具有試驗(yàn)次數(shù)少、計(jì)算量簡單等優(yōu)點(diǎn)[14]。影響刺絡(luò)放血鎮(zhèn)痛效應(yīng)的因素很多，各個(gè)因素的不同水平也很多，而鎮(zhèn)痛效應(yīng)是由這些因素、水平綜合作用來實(shí)現(xiàn)的，如本試驗(yàn)選取的主要的影響因素刺血量、刺血間隔時(shí)間、刺血部位等，因涉及到各因素的不同水平，以及某些因素之間可能存在的交互作用，每個(gè)因素考慮四水平的正交試驗(yàn)設(shè)計(jì)，如果所有因素水平都做的話，共需要43(64)次試驗(yàn)，即需要64個(gè)組，而通過正交試驗(yàn)設(shè)計(jì)，僅需要16個(gè)組即可達(dá)到同樣的目的。

根據(jù)正交試驗(yàn)分析原則，主要涉及到K值和R值。K值表示各因素的相同水平所對(duì)應(yīng)的值的總和，比較K值的大小就可得知該因素的不同水平對(duì)試驗(yàn)的影響程度。K值越大說明該水平對(duì)試驗(yàn)的影響程度越大。R值表示極差，是各因素最大水平試驗(yàn)值與最小水平試驗(yàn)值的均數(shù)之差，比較R值的大小可以看出某因素在該試驗(yàn)中所起作用之主次。某因素的R值越大說明其在該試驗(yàn)中的影響越大[15]。

本研究支撐課題“脊柱骨關(guān)節(jié)病刺絡(luò)放血鎮(zhèn)痛效應(yīng)規(guī)律研究”將屬于氣滯血瘀型表現(xiàn)為疼痛的頸椎、腰椎疾病同時(shí)研究。本文選擇了其中屬于氣滯血瘀型頸椎病的部分患者進(jìn)行了正交分析，觀察指標(biāo)為患者治療前后的VAS評(píng)分及血中P物質(zhì)的變化結(jié)果。初步分析顯示，刺血量與刺血間隔時(shí)間的交互作用對(duì)鎮(zhèn)痛效應(yīng)的影響程度比較大。進(jìn)一步分析刺血量與刺血間隔時(shí)間的交互作用，同時(shí)結(jié)合臨床實(shí)際及兼顧患者的接受程度，最終確定大量刺血量，2周1次的交互作用為最優(yōu)。通過C因素K值的比較，得到循經(jīng)遠(yuǎn)端瘀絡(luò)為最優(yōu)。綜合得到最優(yōu)方案大量刺血量，2周1次，循經(jīng)遠(yuǎn)端瘀絡(luò)的刺絡(luò)放血因素水平對(duì)氣滯血瘀型頸椎病的鎮(zhèn)痛療效最好。本研究采用正交設(shè)計(jì)，僅用16例試驗(yàn)就得出了刺血量、刺血間隔時(shí)間和刺血部位的最佳組合方式，為臨床提供了更好的優(yōu)選治療方案，最大限度的節(jié)省了人力、物力和時(shí)間，后期進(jìn)一步整合腰椎疾病的分析研究，將對(duì)臨床指導(dǎo)更加有意義。