中醫(yī)治療耳石癥探源
——從喻嘉言一則眩暈病案說(shuō)起?

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(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，沈陽(yáng) 110032)

良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo,BPPV)，俗稱(chēng)“耳石癥”，是最常見(jiàn)的周?chē)匝灱膊≈?，在所有眩暈疾病中約占20%～30%[1]，目前復(fù)位治療是一線(xiàn)治療方案。近來(lái)，筆者在閱讀喻嘉言一則醫(yī)案時(shí)頗受啟發(fā)，通過(guò)分析認(rèn)為很可能是中醫(yī)運(yùn)用復(fù)位技術(shù)治療耳石癥的記載，現(xiàn)將考證與分析闡述于下與同道共享。

1 喻嘉言診治眩暈醫(yī)案

喻嘉言這則診治眩暈的醫(yī)案詳細(xì)記載于虞山丁氏鈔藏《錢(qián)牧齋先生遺事及年譜》[2]中，病案收錄于《醫(yī)林典故》[3]：“牧翁一日赴親朋家宴，肩輿歸過(guò)迎恩橋，輿夫蹉跌，致主人亦受倒仆之驚，忽得奇疾，立則目欲上視，頭欲反于地，臥則否，屢延醫(yī)者診治，不效。時(shí)邑有良醫(yī)喻嘉言，適往他郡治疾，亟遣仆往邀。越數(shù)日，喻始至，聞致疾之由，遽曰：“疾易治，無(wú)恐?！币蛳蛘萍以唬骸案休浄驈?qiáng)有力善走者命數(shù)人來(lái)?！庇谑呛糁翑?shù)人，喻命飲以酒飯，謂數(shù)人曰：“汝輩須盡量飽食，且可嬉戲?yàn)闃?lè)也?！蹦肆罘至杏谕ブ慕牵扔脙扇藪冻制渲?，并力疾趨，自東則疾趨至西，自南則疾趨至北，互相更換，無(wú)一息停。主人殊苦顛播，喻不顧，益促之驟，少頃，令息，則病已豁然矣”。大意為：錢(qián)謙益因轎夫跌跤而倒仆在地，由此得了奇疾，即站立時(shí)雙眼上視，頭眩暈像要倒翻于地，躺下時(shí)卻無(wú)異于常人，多方醫(yī)治不效。喻嘉言得知致病的經(jīng)過(guò)和原由，便讓府中強(qiáng)壯有力善于行走的轎夫分別站在庭院的四角，兩人挾持主人，合力奔走，先由東奔西再?gòu)哪媳急?，然后互相更換。主人奔得上氣不接下氣，命令急停，病已霍然而愈。

2 對(duì)醫(yī)案病因病機(jī)與治法的分析

“倒仆”是其病因。耳石癥的病因約半數(shù)不明確，約半數(shù)患者病因與以下4點(diǎn)有關(guān)，即頭部外傷、前庭神經(jīng)炎、內(nèi)耳血循環(huán)障礙、中耳及乳突炎、耳部手術(shù)后、藥物性耳中毒等耳部其他疾病，其中頭部外傷為最主要原因，特別是多發(fā)于輕度頭顱外傷后數(shù)日及數(shù)星期，或乘車(chē)時(shí)突然加速、減速運(yùn)動(dòng)致頸部“揮鞭傷”等[4]。牧齋因“輿夫蹉跌”而倒仆，故考慮此即病因。

“立則目欲上視，頭欲反于地，臥則否”是其癥狀及體征。耳石癥臨床表現(xiàn)為頭部運(yùn)動(dòng)在某一特定頭位，是誘發(fā)短暫的眩暈伴眼球震顫。錢(qián)謙益立則“頭欲反于地”即出現(xiàn)眩暈， “目欲上視”類(lèi)似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“旋轉(zhuǎn)性眼震”，結(jié)合內(nèi)耳的解剖與生理，根據(jù)Flourens定律可以分析出錢(qián)謙益所患類(lèi)似于后半規(guī)管耳石癥。站時(shí)出現(xiàn)眩暈，躺著像正常人，其站立、躺著即類(lèi)似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“變位試驗(yàn)”。錢(qián)謙益所患疾病當(dāng)與體位性低血壓相鑒別，是由于體位的改變，如從平臥位突然轉(zhuǎn)為直立，或長(zhǎng)時(shí)間站立發(fā)生的腦供血不足引起的低血壓，但錢(qián)謙益可排除體位性低血壓的原因有三，一為外傷史并非后者的誘因，二為后者并無(wú)眼震的出現(xiàn)，三為后者經(jīng)喻嘉言的治法不會(huì)1次治愈，故進(jìn)行鑒別診斷后可排除之。

“兩人挾持其主，并力疾趨……令息”為耳石癥復(fù)位之法。結(jié)合內(nèi)耳的的解剖，“轎夫”腋下挾持患者錢(qián)謙益快跑，錢(qián)謙益因眩暈當(dāng)是垂頭位，急停后，脫落的耳石在半規(guī)管內(nèi)在慣性的作用下，耳石進(jìn)入半規(guī)管總腳，當(dāng)停止跑步，錢(qián)謙益直立后，耳石由半規(guī)管總腳進(jìn)入橢圓囊，進(jìn)而耳石癥即愈。

“病已豁然矣”為耳石癥復(fù)位之法僅行1次病即愈。目前，前庭康復(fù)治療(VRT)因其無(wú)創(chuàng)、廉價(jià)和肯定的療效逐漸成為治療眩暈的第三大主要治療手段[5]，但VRT需要一系列、反復(fù)進(jìn)行的頭、頸、軀體的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練模式，以緩解患者眩暈的目的。而錢(qián)謙益之病經(jīng)喻嘉言復(fù)位法治療1次便痊愈，因此排除了喻嘉言治病之法的原理是前庭康復(fù)治療。

3 對(duì)醫(yī)案發(fā)生時(shí)間的考證

喻昌，字嘉言，晚號(hào)西昌老人，江西新建人(今江西南昌)，生于明萬(wàn)歷十三年(公元1585年)，卒于清康熙三年(公元1664年)，終年79歲。作為清初著名醫(yī)家，其醫(yī)術(shù)精純，醫(yī)名卓著，冠絕一時(shí)，與張璐玉、吳謙齊名號(hào)稱(chēng)清初三大家。1644年明朝滅亡，清定都北京，年號(hào)“順治”。喻嘉言為躲避朝廷征召，“詔征不就，出家為僧”隱于禪?！缎陆h志》載：“順治初尋詔征，力辭不就，佯狂披髮?zhuān)瑥?fù)蓄發(fā)游三吳，僑居常熟?！庇骷窝孕嗅t(yī)最初主要集中在江西南昌、靖安一帶，后期主要在江蘇常熟一帶[6]。錢(qián)謙益，字受之，號(hào)牧齋，晚號(hào)蒙叟、東澗老人，學(xué)者稱(chēng)虞山先生。明南直隸蘇州府常熟縣鹿苑奚浦(今張家港市塘橋鎮(zhèn)鹿苑奚浦)人，生于明萬(wàn)歷十年(1582年)，卒于清康熙二年(1663年)[7]。錢(qián)謙益是東林黨的領(lǐng)袖之一，官至禮部侍郎，因與溫體仁爭(zhēng)權(quán)失敗而被革職。明亡后，馬士英、阮大鋮在南京擁立福王，建立南明弘光政權(quán)，錢(qián)謙益依附之為禮部尚書(shū)，后降清為禮部侍郎。清順治三年(1646)6月，錢(qián)謙益稱(chēng)疾乞歸，返常熟。順治四年(1647)，錢(qián)謙益突然被逮鋃鐺北上，關(guān)入刑部大獄，說(shuō)明錢(qián)謙益在常熟的時(shí)間當(dāng)為1646年6月至1647年年初。原文載“肩輿歸，過(guò)迎恩橋……忽得奇疾”，說(shuō)明本病案發(fā)生的地點(diǎn)在迎恩橋，經(jīng)查證迎恩橋位于常熟境內(nèi)。原文載“時(shí)邑有良醫(yī)喻嘉言”，說(shuō)明此時(shí)間段喻嘉言在附近行醫(yī)。原文載請(qǐng)喻嘉言診病時(shí)“適往他郡治疾，亟遣仆往邀。越數(shù)日，喻始至”，喻嘉言當(dāng)時(shí)正在外地治病，便急忙派人前去邀請(qǐng)。過(guò)了幾天喻嘉言到了，說(shuō)明他當(dāng)時(shí)的行醫(yī)范圍在常熟附近。經(jīng)查閱文獻(xiàn)并結(jié)合錢(qián)謙益和喻嘉言?xún)扇松浇?jīng)歷，再結(jié)合本醫(yī)案發(fā)生的地點(diǎn)，可確認(rèn)喻嘉言為錢(qián)謙益治病的時(shí)間大抵為1646年(順治三年)。

文獻(xiàn)報(bào)道，耳石癥最早由Barany(1921年)論述[8]，Dix和Hallpike(1952年)[9]首次闡述了BPPV的特征并設(shè)計(jì)了體位試驗(yàn)，為BPPV的診斷和治療奠定了理論基礎(chǔ)，但所有醫(yī)生都對(duì)此束手無(wú)策。1980年10月，Epley在加州醫(yī)學(xué)會(huì)議上介紹了“手法復(fù)位”，然而并不被認(rèn)可。1983年，Epley已治愈很多病人，但論文卻被多家期刊拒稿。后來(lái)，Epley設(shè)計(jì)一種可以旋轉(zhuǎn)的電動(dòng)復(fù)位椅。直至1992年，Epley提出半規(guī)管結(jié)石癥學(xué)說(shuō)，即借助定向的頭位活動(dòng)及擺動(dòng)，使管石依靠自身重力作用逐步從后半規(guī)管重新回到橢圓囊，而不再影響半規(guī)管的動(dòng)力學(xué)作用[10-11]，他的論文才終于被美國(guó)耳鼻喉科學(xué)會(huì)采納并發(fā)表。這則醫(yī)案中，喻嘉言問(wèn)清錢(qián)謙益得病原因后便說(shuō)：“疾易治，無(wú)恐”，說(shuō)明他已經(jīng)認(rèn)識(shí)到此疾病，并且對(duì)治療方案及預(yù)后有十足的把握。如果這則醫(yī)案確為耳石癥，那么由于喻嘉言為錢(qián)謙益治病的時(shí)間在1646年(順治三年)，與Epley在1980年介紹“手法復(fù)位”相比早了334年。耳源性眩暈在中醫(yī)學(xué)中有著悠久的歷史和豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，喻嘉言為錢(qián)謙益(牧齋)診治疾病是目前最早的位置性試驗(yàn)和中醫(yī)手法復(fù)位治療耳石癥的記載，在醫(yī)學(xué)界有重要的意義，堪稱(chēng)中醫(yī)“喻氏復(fù)位法”。中醫(yī)學(xué)博大精深，典籍浩如煙海，值得深入發(fā)掘與整理。