舌針治療假性延髓麻痹吞咽障礙述評(píng)?

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(廣東三九腦科醫(yī)院， 廣州 510510)

假性延髓麻痹(pseudobulbarpalsy,PBP)是因雙側(cè)皮質(zhì)腦干束或皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)受損，使后組顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核失去了上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的支配調(diào)節(jié)所致，臨床表現(xiàn)為構(gòu)音障礙、吞咽障礙、腦干病理性反射(吮吸、掌頜、角膜下頜反射等)陽(yáng)性、情感障礙等，而吞咽障礙發(fā)生率高達(dá)22%～65%，可造成誤吸、呼吸道阻塞、吸入性肺炎、窒息、營(yíng)養(yǎng)不良及脫水等各種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量與康復(fù)[1]。目前尚無(wú)公認(rèn)的有效治療方法，因而專家學(xué)者仍在積極研究和探討。舌針因其簡(jiǎn)便廉驗(yàn)的特點(diǎn)，在治療假性延髓麻痹吞咽障礙上發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用，現(xiàn)就近20年的研究進(jìn)展述評(píng)如下。

1 臨床研究

1.1 聚泉

聚泉穴乃經(jīng)外奇穴定位于舌背正中縫的中點(diǎn)處，對(duì)應(yīng)舌部臟腑分區(qū)中的脾胃區(qū)，故針刺聚泉可促進(jìn)脾主運(yùn)化、脾主氣血之功能，兼散體內(nèi)痰熱瘀邪；其臨床運(yùn)用最早記載于《針灸大成》：“舌強(qiáng)難言及生白苔：關(guān)沖中沖承漿聚泉”，表明聚泉穴在《針灸大成》成書前已開始應(yīng)用于舌咽部疾患的治療。對(duì)于假性延髓麻痹吞咽障礙，現(xiàn)代常采用毫針快速刺入聚泉、行手法后出針的不留針?lè)桨缸鳛檠芯糠椒╗2-3]，亦有個(gè)別學(xué)者以深刺聚泉穴、手法得氣后連接電針的留針?lè)桨缸鳛檠芯糠椒╗4]。以上兩種截然不同的針刺方法在臨床上均獲良效，這與聚泉穴的神經(jīng)肌肉解剖特點(diǎn)密不可分，一方面其下布有三叉神經(jīng)及面神經(jīng)的分支，通過(guò)針刺可對(duì)中樞神經(jīng)形成刺激并重建吞咽反射??；另一方面其與咽喉部多個(gè)肌群有直接或間接的聯(lián)系，通過(guò)針刺可促進(jìn)肌肉靈活性和協(xié)調(diào)性。但孫遠(yuǎn)征[5]對(duì)于針刺聚泉穴的應(yīng)用另有看法，認(rèn)為患者不但心理上排斥而且常在操作過(guò)程中出現(xiàn)不適癥狀，建議慎重選擇；其60例臨床研究同時(shí)表明，舌針配合治療對(duì)吞咽功能改善雖優(yōu)于單純針刺，但2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，從而對(duì)其安全性和有效性提出了質(zhì)疑。所以今后聚泉穴研究的重點(diǎn)，一方面是將安全性及有效性作為觀察指標(biāo)，通過(guò)大樣本多中心的研究提高信度，并反向作用于臨床，提高治療安全性及有效性；另一方面是在神經(jīng)解剖學(xué)基礎(chǔ)上進(jìn)一步闡明治療機(jī)制，不斷豐富其基礎(chǔ)研究。

1.2 心、脾、腎

舌針療法始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《素問(wèn)·刺瘧》曰：“十二瘧者……先其發(fā)時(shí)如食頃而刺之，一刺則衰，二刺則知，三刺則已。不已，刺舌下兩脈出血”，與《靈樞·終始》“重舌、刺舌柱以鈹針也”等原文皆有論述，說(shuō)明《內(nèi)經(jīng)》時(shí)期已經(jīng)對(duì)舌與臟腑經(jīng)絡(luò)之間的互相聯(lián)系有極其深刻的認(rèn)識(shí)，為后世舌針療法奠定了堅(jiān)實(shí)的理論與實(shí)踐基礎(chǔ)。經(jīng)過(guò)歷代的應(yīng)用與積淀，舌針療法最后于現(xiàn)代生物全息理論潮流下確立，發(fā)展出管氏舌針、孫氏舌針、武氏舌針、盛氏舌針等多個(gè)流派，其中管氏舌針創(chuàng)始人管正齋結(jié)合古今理論率先提出舌針療法，經(jīng)過(guò)近50年的臨床研究與實(shí)踐，形成了比較完整的管氏舌針學(xué)術(shù)體系。針對(duì)假性延髓麻痹，治療上常取心穴(位于舌尖部)、脾穴(沿舌面前后正中線向后1寸，旁開0.4寸)、腎穴(沿舌面前后正中線向后1.6寸，旁開0.4寸)以改善吞咽障礙，操作為口腔消毒后進(jìn)針，大弧度捻轉(zhuǎn)十?dāng)?shù)次后出針,以舌體抽動(dòng)為佳[6-8]。管氏舌針規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的取穴與操作，可重復(fù)性高，即使不同的研究，其在改善患者吞咽功能上皆獲滿意療效。在證明針刺心、脾、腎有效性的同時(shí)，學(xué)者們亦開始關(guān)注其治療的中樞機(jī)制。研究表明，通過(guò)應(yīng)用SPECT觀察檢查區(qū)域腦血流斷層顯像，舌針比體針更明顯地提高病灶部位腦組織的血流灌注，提示舌針發(fā)揮效應(yīng)可能是通過(guò)建立側(cè)支循環(huán)，增加病灶血流量，改善腦循環(huán)不全，重建大腦活動(dòng)的神經(jīng)環(huán)路，調(diào)節(jié)皮層-丘腦-皮層的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使特異性傳導(dǎo)系統(tǒng)和非特異性傳導(dǎo)系統(tǒng)相互達(dá)到平衡[9]，從而恢復(fù)患者吞咽功能。這一成果不但揭示了舌針治療的中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)制，還為研究舌針開辟出一條嶄新道路，推動(dòng)了舌針治療假性延髓麻痹吞咽障礙進(jìn)入腦效應(yīng)領(lǐng)域的進(jìn)程，未來(lái)也將圍繞腦效應(yīng)這個(gè)重點(diǎn)展開深入研究，利用現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)作為醫(yī)學(xué)研究手段，觀察針刺時(shí)活體人腦響應(yīng)的信息，為針刺效應(yīng)特點(diǎn)和規(guī)律作出科學(xué)的解釋，闡明針刺治療的中樞機(jī)制，這對(duì)于舌針抑或針刺研究都具有劃時(shí)代的意義。

1.3 金津、玉液

金津、玉液出自《肘后方》，位于舌下系帶兩旁之靜脈上，左為金津，右為玉液，有調(diào)和氣血、通利舌咽的作用，因其獨(dú)特的解剖位置和簡(jiǎn)便的臨床操作，常用于點(diǎn)刺放血輔助治療吞咽障礙，療效顯著[10-15]。常玲[16]等研究表明，點(diǎn)刺金津、玉液還可提高患者鼻飼管拔除率，減輕痛苦。這與金津、玉液促進(jìn)舌肌本身及其他部位血運(yùn)，激活受損的舌下神經(jīng)、舌咽神經(jīng)及迷走神經(jīng)，從而恢復(fù)舌肌收縮功能，改善臨床癥狀與腦細(xì)胞及周圍神經(jīng)細(xì)胞功能密不可分。研究也進(jìn)一步證實(shí)了相關(guān)理論，通過(guò)刺絡(luò)金津、玉液可顯著提高患者血清P物質(zhì)水平[17]，縮短肌電活動(dòng)持續(xù)時(shí)間[18]，提高VFSS評(píng)分[19]等。與此同時(shí)，部分學(xué)者也采用毫針針刺金津、玉液，以避開靜脈后朝向舌根方向深刺為針刺方案，其根據(jù)是一可避免血腫或出血較多，二是深入刺向舌根可以提高刺激量，促進(jìn)舌咽諸肌肉運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)和協(xié)調(diào)[20]，這種方案在提高針刺安全性的同時(shí)，也保證了臨床有效性，值得借鑒。但需要指出的是，刺絡(luò)金津玉液臨床操作不一亟待規(guī)范。首先是針具，現(xiàn)在研究中有三棱針、毫針等多種針具在使用，不同針具無(wú)論是刺激量或刺激方式均不一，統(tǒng)一針具尤為重要；其次是口腔消毒，不同研究有不同消毒方法，部分研究甚至沒(méi)有對(duì)口腔及舌下進(jìn)行消毒，而這是否會(huì)增加醫(yī)源性感染風(fēng)險(xiǎn)從而降低安全性，也是值得研究者思考和規(guī)范的；最后是刺絡(luò)放血量的問(wèn)題，研究中均無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，而放血量往往決定著臨床療效，制定放血量標(biāo)準(zhǔn)成為重中之重。因此今后金津、玉液的研究應(yīng)注意規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，且其研究地位不應(yīng)局限于輔助治療，以刺絡(luò)金津、玉液為主的研究方案更能加強(qiáng)臨床對(duì)其認(rèn)識(shí)與重視，使研究更為深入。

1.4 舌下穴

在舌針研究中，部分舌穴無(wú)具體名稱而以舌下穴命名，在臨床中亦有顯著療效。舌下穴多以舌系帶為主線，上下左右選穴，在治療假性延髓麻痹吞咽障礙中，部分學(xué)者操作為向舌根部深刺，手法后留針[21-22]，也有刺入得氣后進(jìn)行手法操作即出針[23]。研究除關(guān)注患者吞咽功能外，還將舌體運(yùn)動(dòng)、情感狀態(tài)及血沉方程K值納入療效觀察中[24]，結(jié)果表明舌下針改善吞咽功能均優(yōu)于常規(guī)藥物治療。我院歐陽(yáng)群在多年臨床實(shí)踐和總結(jié)中，發(fā)現(xiàn)了舌根部穴(舌系帶兩旁，舌下阜上)，并長(zhǎng)期應(yīng)用于假性延髓吞咽障礙的治療中，操作以0.45 mm粗針針刺，進(jìn)針1寸后行捻轉(zhuǎn)手法，均向左捻轉(zhuǎn)5圈后出針。此操作以手法簡(jiǎn)單直接、針感強(qiáng)烈、不留針、即時(shí)顯效為特色，臨床中深受患者歡迎。對(duì)于本穴的研究，也進(jìn)行了一系列功能磁共振和腦磁圖等腦功能相關(guān)預(yù)試驗(yàn)，相信在今后研究中將進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)并闡明舌根部穴治療假性延髓麻痹的中樞機(jī)制。

1.5 孫氏舌穴

孫氏舌穴不同于古代舌部分區(qū)和現(xiàn)代醫(yī)家的舌穴定位，其舌穴系統(tǒng)不僅在舌面上有臟腑的分布區(qū)域，而且在舌下有一個(gè)形似倒置人形的穴位分布系統(tǒng)，這些穴位的定位與人體解剖相對(duì)應(yīng)，因此在治療PBP上常使用其特有的腦靈穴(位于舌蒂下1/3處)、腦中穴(位于舌蒂中間凹陷處)、腦神穴(位于頸穴與腦靈穴之中點(diǎn))、襞中穴(位于舌下襞之正中點(diǎn))，操作方法也采用快速點(diǎn)刺不留針[25]。臨床研究報(bào)道，孫氏舌穴能有效改善PBP患者吞咽功能，且通過(guò)正電子發(fā)射斷層掃描及功能磁共振，發(fā)現(xiàn)和驗(yàn)證其在治療腦病上的優(yōu)勢(shì)[26-28]。

2 討論

近年來(lái)，假性延髓麻痹吞咽障礙的治療成為中醫(yī)學(xué)的熱點(diǎn)及難點(diǎn)，而中醫(yī)無(wú)假性延髓麻痹吞咽障礙相應(yīng)病名，故將其屬于“喑痱”“噎膈”等范疇，認(rèn)為風(fēng)、火、痰、瘀、虛是其主要病因，基本病機(jī)則為陰陽(yáng)失調(diào)、氣血逆亂。舌針治療本病獨(dú)具特色，通過(guò)針刺舌體上穴位，可刺激與舌有聯(lián)系的經(jīng)絡(luò)，起到醒腦活血、疏通經(jīng)氣、通利關(guān)竅等作用，使清竅宣達(dá)、咽喉通暢，從而促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)。舌針的臨床研究也在不斷發(fā)展與豐富，但也存在不少問(wèn)題。大多數(shù)報(bào)道存在的共性問(wèn)題包括以下幾個(gè)方面，一是臨床實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)缺乏科學(xué)性。報(bào)道暫無(wú)多中心大樣本的臨床研究，多數(shù)設(shè)計(jì)未考慮影響療效的因素，如嚴(yán)重程度(是否大面積腦梗)、治療時(shí)機(jī)(急性期還是恢復(fù)期)、病變部位(基底節(jié)、橋腦、丘腦等)等。建議盡快成立多中心研究小組，協(xié)作開展大樣本研究，使臨床實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)更科學(xué)、更具說(shuō)服力、更有臨床指導(dǎo)意義；二是臨床實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)欠規(guī)范。隨機(jī)和盲法具體方案欠描述，甚至沒(méi)有盲法，為減少測(cè)量偏倚，針刺前后應(yīng)使用單盲法或雙盲法進(jìn)行療效評(píng)價(jià)；三是研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)描述欠清晰，甚至未區(qū)分真性延髓麻痹和假性延髓麻痹，應(yīng)通過(guò)進(jìn)一步規(guī)范納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)以保證可比性；四是臨床量表評(píng)估不全面多選用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分和吞咽障礙評(píng)分進(jìn)行療效觀察，建議使用更全面的評(píng)估吞咽障礙量表來(lái)提高療效觀察的準(zhǔn)確度及客觀性；五是舌針作用機(jī)制研究較少，缺乏療效機(jī)制分析。僅少數(shù)研究關(guān)注神經(jīng)電生理、吞咽皮質(zhì)中樞的改變，建議繼續(xù)深化運(yùn)用神經(jīng)電生理、神經(jīng)影像學(xué)等大腦皮層檢測(cè)技術(shù)，從吞咽障礙損傷機(jī)制入手，進(jìn)行針刺對(duì)吞咽皮質(zhì)中樞影響的探討。

舌針是中醫(yī)針灸學(xué)中一顆閃亮的新星，在發(fā)揮中醫(yī)治療特色的同時(shí)，也為解釋針灸作用機(jī)制貢獻(xiàn)了不可或缺的力量，相信在今后的研究中會(huì)有更多突破性成果，使得假性延髓麻痹吞咽障礙這一難題被逐漸攻破，最終通過(guò)舌針技術(shù)的推廣，達(dá)到提高患者生存質(zhì)量及存活率的終極目標(biāo)。