路藝主任醫(yī)師糖尿病足治驗(yàn)

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1.寧夏醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，寧夏 銀川 750001；2.銀川市中醫(yī)院，寧夏 銀川 7500011

糖尿病足是指因糖尿病血管病變和(或)神經(jīng)病變以及感染等因素，導(dǎo)致糖尿病患者足或下肢組織破壞的一種病變(1999 WHO)[1]。糖尿病足是糖尿病患者較常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，在糖尿病患者中15%～25%患者會(huì)發(fā)生糖尿病足，其中約一半患者會(huì)出現(xiàn)傷口感染[2]。根據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，糖尿病足發(fā)病率逐年提高，治療不及時(shí)造成嚴(yán)重感染后將面臨截趾，給患者及家屬帶來(lái)巨大的精神壓力和經(jīng)濟(jì)壓力。由于糖尿病足反復(fù)發(fā)作，病程長(zhǎng)，是糖尿病患者致殘、致死的重要原因。

1 病因病機(jī)

糖尿病足的病因主要有飲食不節(jié)、痰濁瘀血、正氣虧虛、熱邪內(nèi)盛。病變部位在足，與肺、胃、腎三臟關(guān)系密切[3]。病機(jī)歸納為氣陰兩傷，陰陽(yáng)俱虛，瘀血阻滯，脈絡(luò)閉阻[4]?！端貑?wèn)·生氣通天論》曰：“高粱之變，足生大疔”。高粱之味容易滋生厚膩，是產(chǎn)生疔瘡的原因。《素問(wèn)·痹論》脈云：“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁”，“其不痛不仁者，病久入深，營(yíng)衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)流，故不痛，皮膚不營(yíng)，故為不仁”，提出糖尿病足潰瘍的形成于痰濁瘀血有關(guān)。清·王清任《證治準(zhǔn)繩·瘍醫(yī)》：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留內(nèi)淤”指出元?dú)馓撊跏且饓木业闹饕蛩亍Ｃ鞔t(yī)家陳實(shí)功著述《外科正宗·脫疽論》專篇，其云：“夫脫疽者，外腐而內(nèi)壞也，此因平昔厚味膏粱熏蒸臟腑，丹石補(bǔ)藥消爍腎水，房勞過(guò)度，氣竭精傷，多致陽(yáng)精煽惑，淫火猖狂，其蘊(yùn)蓄于臟腑者，終成燥熱火癥，其毒積于骨髓者，終為疽毒陰瘡”，“未瘡先渴，喜冷無(wú)度，昏睡舌干，小便數(shù)，創(chuàng)形枯癟，肉黑皮焦，痛如刀割，毒傳足趾者”。

糖尿病足壞疽是多因素、多臟腑共同致病，其病機(jī)比較復(fù)雜。路藝主任醫(yī)師善于從脾胃論治，認(rèn)為主要是由于飲食不節(jié)，先實(shí)后虛，虛實(shí)夾雜的病理因素。長(zhǎng)期飲食辛辣油膩食物，損傷脾胃，致脾胃正氣虛弱，脾胃運(yùn)化不及，濕熱不排，滯留體內(nèi)成痰濁，成濕熱濁毒，循經(jīng)下行，滯留足部，再加久病正氣虛弱，經(jīng)絡(luò)痹阻，氣血運(yùn)行不暢，足部正氣虧虛，肉不滋養(yǎng)。足部長(zhǎng)期穿鞋，空氣通透性差，造成熱盛肉腐，局部壞死。

2 辨證論治

2.1 濕熱蘊(yùn)結(jié)證 肢端體表局部腫脹，皮膚紫暗，軟組織糜爛壞死，形成淺潰瘍，繼之潰爛感染后深入肌層，骨質(zhì)受到損傷，大量組織壞死，表現(xiàn)為局部破潰、糜爛、大量膿性以及血性分泌物等；可伴有身熱口干，便秘溲赤。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。路藝教授認(rèn)為濕熱蘊(yùn)結(jié)型糖尿病足主要病機(jī)是濕熱蘊(yùn)結(jié)，脈絡(luò)不通，熱盛肉腐。治療應(yīng)清熱解毒，收濕排膿，斂瘡生肌，活血通絡(luò)，方用加味扎里奴思散。

常用藥物：金銀花、密陀僧、爐甘石、兒茶、乳香、沒(méi)藥、血竭、白芷、皂角刺、甘草、冰片。有膿性分泌物者加皂角刺消腫排膿；濕甚者加蒼術(shù)燥濕斂瘡；熱甚者加丹皮、赤芍清熱涼血。

2.2 熱毒傷陰證 患肢皮膚干燥，肌肉萎縮，受累肢端末梢缺血，局部組織壞死，病變部位變黑，界限清楚，表現(xiàn)為局部的變黑、干枯，發(fā)展至一定階段不經(jīng)處理會(huì)自行脫落?？砂橛斜忝劁殉啵诟缮嘣?，舌質(zhì)紅，苔黃，脈細(xì)數(shù)。路藝教授認(rèn)為熱毒傷陰證的主要病機(jī)為熱毒傷陰，脈絡(luò)不通。治宜清熱養(yǎng)陰，活血通絡(luò)。方用顧步湯加減外用。

常用藥物：牛膝、石斛、人參、黃芪、當(dāng)歸、金銀花、乳香、沒(méi)藥。熱甚者加丹皮、生地清熱涼血；脈絡(luò)痹阻加地龍通絡(luò)止痛；痛甚者加延胡索。

3 醫(yī)案舉隅

患者王某，男，68歲，糖尿病史11年，于2017年5月4日因右足部潰爛2月余就診。檢查：右足前底部出現(xiàn)潰瘍，約3 cm2，表面濕潤(rùn)，上層有腐爛，有膿性分泌物。足部腫脹，黯紅，皮溫較高，輕度壓痛，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹血糖15.4 mmol/L，尿糖(++++)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.9×109/L，中性粒細(xì)胞占77%。診斷：糖尿病足wagner2級(jí)(濕熱蘊(yùn)結(jié)型)。路藝主任醫(yī)師認(rèn)為前期治療應(yīng)該祛腐排膿。用加味扎里奴思散加減，金銀花20 g，密陀僧10 g，爐甘石10 g，兒茶15 g，乳香10 g，沒(méi)藥10 g，血竭20 g，白芷15 g，皂角刺15 g，甘草5 g，冰片3 g。1劑，將藥研末，外敷。操作：先用鹽水沖洗潰瘍面，再用碘伏消毒，用紗布輕輕擦去碘伏，再敷上藥末，用紗布包裹，每天換藥1次。足背用自擬清熱消腫湯外敷以清熱涼血，消腫止痛：丹皮15 g，金銀花15 g，赤芍15 g，連翹15 g，黃柏10 g，澤蘭10 g，澤瀉15 g，木通15 g，烏梅20 g。每日1劑，外敷兩次。針刺足三里、三陰交、照海、脾俞、胃俞、昆侖、陰陵泉、血海、解溪、太白、潰瘍周圍。一日一次，留針半小時(shí)。囑患者繼續(xù)注射胰島素控制血糖，糖尿病飲食，繼續(xù)服用抗生素治療，穿稍大透氣鞋，勤換洗襪子，保持足部干凈。

換藥4 d后患處腐肉脫落，無(wú)膿性分泌物，創(chuàng)面新鮮組織完全暴露，足部腫脹減輕。路藝主任醫(yī)師認(rèn)為下一步治療以清熱解毒，斂瘡生肌為主。在原方基礎(chǔ)上去密陀僧、白芷、皂角刺，加蒼術(shù)10 g。一周后患者右足潰瘍創(chuàng)面明顯收縮，創(chuàng)面約2 cm2，無(wú)分泌物外滲，足背腫脹明顯減輕，皮溫正常。繼續(xù)給予創(chuàng)面換藥，一日一次，針刺改為兩日一次。兩周后潰瘍面已結(jié)痂，明顯好轉(zhuǎn)。

4 按語(yǔ)

糖尿病足壞疽中藥外治法在清代已有記載，《瘍醫(yī)大全》記載有“八寶丹”、《醫(yī)宗金鑒》中記載“回陽(yáng)玉龍膏”。中醫(yī)認(rèn)為本病由于正氣虧虛，痰濁瘀血，火毒蘊(yùn)結(jié)所致。在治療上應(yīng)控制血糖，根據(jù)不同證型應(yīng)辨證論治，對(duì)于熱毒傷陰應(yīng)以清熱養(yǎng)陰，活血化瘀為主；濕熱蘊(yùn)結(jié)應(yīng)清熱解毒，收濕斂瘡，活血通絡(luò)。對(duì)于明顯感染的潰瘍應(yīng)聯(lián)合抗生素治療，創(chuàng)面較多壞死組織應(yīng)通過(guò)手術(shù)器械清除壞死組織及膿液。路藝主任醫(yī)師擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合治療外科疾病，對(duì)于糖尿病足濕熱蘊(yùn)結(jié)型創(chuàng)面，采取外敷回藥加味扎里奴思散以拔毒祛腐，收斂創(chuàng)面。兼施針灸通絡(luò)止痛，行氣散結(jié)，取得很好的效果。