梔黃止痛散聯(lián)合依托考昔治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床觀察

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046；2.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002

隨著人們的飲食水平的提高，海鮮類食品的食用量大幅增加，痛風(fēng)的發(fā)病率逐漸上升。痛風(fēng)是因單鈉尿酸鹽(MSU)集聚所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病,主要與嘌呤代謝紊亂和(或)尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān),歸屬為代謝性風(fēng)濕病范疇[1]。急性痛風(fēng)大多起病急驟、疼痛劇烈、午夜痛甚、以第一跖趾關(guān)節(jié)等小關(guān)節(jié)為主，發(fā)作時(shí)往往給患者造成難以忍受的痛苦，故在急性期緩解病人疼痛至關(guān)重要，依托考昔是新一代的解熱鎮(zhèn)痛藥，對環(huán)氧化酶-2具有較高的選擇性，能解熱抗炎、緩解關(guān)節(jié)紅腫、劇痛等臨床癥狀[2]。筆者采用梔黃止痛散外敷患處聯(lián)合依托考昔口服治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，臨床療效明確，現(xiàn)匯總?cè)缦隆?/p>

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取河南省中醫(yī)院2017年1月至2017年9月門診急性痛風(fēng)患者80例，隨機(jī)分為治療組和對照組各40例。治療組男38例，女2例，年齡23～66歲，平均(38.7±13.9)歲，病程4.3～11.6年，平均(8.9±1.7)年；對照組男37例，女3例，年齡24～69歲，平均(32.9±8.0)歲，病程5.0～13.6年，平均(8.5±2.1)年。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者在病程、性別、年齡、血尿酸水平、病史特征等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)均需符合中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。其西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合美國風(fēng)濕病學(xué)會(2015年)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》濕熱蘊(yùn)結(jié)型[4]：小關(guān)節(jié)(以跖趾關(guān)節(jié)為主)灼熱、腫脹、疼痛、膚色深紅、觸之即痛，心煩氣躁，小便黃，大便灼熱，舌紅、苔黃、脈數(shù)或滑數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在25～50歲；③男女不限；④患者依從性較好，能配合完成整個(gè)治療周期；⑤由受試者或其家屬(監(jiān)護(hù)人)簽署的同意參加本課題的書面知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患有心腦血管、肺部、肝部、腎臟、循環(huán)系統(tǒng)等嚴(yán)重疾??；②備孕前、懷孕中或者哺乳期的女性；③精神類疾病等不能配合的患者；④合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎晚期、截癱及行動不便者；⑤腫痛關(guān)節(jié)處皮膚潰爛感染者；⑥對本課題所用藥物過敏者。

1.5 治療方法 對照組采用口服依托考昔(Frosst Iberica SA，國藥準(zhǔn)字J20130133，60 mg)，首次疼痛發(fā)作確診后即服用，首次加倍，服用120 mg，三日后改為每次60 mg，服用頻率均為每日一次，飯后服用。治療組在依上法服用依托考昔的基礎(chǔ)上，使用梔黃止痛散外敷，梔黃止痛散是河南省中醫(yī)院骨傷科的經(jīng)驗(yàn)方，主要組成為梔子40 g，大黃35 g，姜黃25 g，黃柏30 g，萆薢30 g，土茯苓25 g，天花粉30 g，冰片3 g，人工麝香0.5 g等，以上藥物按一定比例制作而成，使用時(shí)將梔黃止痛散約20 g用蜂蜜調(diào)和成糊狀，均勻涂抹于紗布或膏藥貼上，外敷梔黃止痛散于痛處，后用繃帶適當(dāng)纏繞，每日一次，每次可依據(jù)患處部位適當(dāng)增減。治療期間囑患者禁酒、清淡飲食、忌高嘌呤食物，適當(dāng)多飲水。

1.6 觀察指標(biāo) 患者服藥前癥狀，以及服藥治療后3 h、1 d、3 d和7 d的臨床癥狀，7 d后采用實(shí)驗(yàn)室血尿酸、血清C-反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率和治療前對比，比較兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)數(shù)據(jù)之間變化。

視覺模擬疼痛積分(VAS)：劇痛是該病患者就醫(yī)的主要原因[5]，因此使用視覺模擬疼痛積分(VAS)來評價(jià)從確診未服藥時(shí)到治療7 d后的臨床癥狀和體征變化，可以充分反映兩組的治療效果變化。該評分疼痛分級標(biāo)準(zhǔn)為：無痛：0分；感覺有輕微的疼痛，還可忍受：<3分；感覺到明顯的疼痛并影響休息，但尚能忍受：4～6分；患者自覺有強(qiáng)烈的疼痛感，已影響食欲和睡眠，無法忍受：7～10分。用疼痛程度來預(yù)判急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎所表現(xiàn)出來的癥狀和體征變化。

1.7 療效判定 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》分為治愈、好轉(zhuǎn)和無效三個(gè)等級[4]。①治愈：腫痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動可，實(shí)驗(yàn)室檢查各項(xiàng)指標(biāo)正常，飲食正常，夜晚休息好，生活質(zhì)量較高。②好轉(zhuǎn)：腫痛等癥狀緩解明顯、關(guān)節(jié)活動度明顯改善，實(shí)驗(yàn)室檢查有改善，納眠一般，生活質(zhì)量可。③無效：腫痛等癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查無變化，納眠差，生活質(zhì)量低。治愈率和好轉(zhuǎn)率總和為臨床總有效率。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后療效比較 經(jīng)過對數(shù)據(jù)的分析，治療組和對照組的總有效數(shù)分別為38例(95.00%)和33例(82.50%)。治療組的治療效果明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 (例)

注：與對照組相比，※P<0.05。

2.2 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 經(jīng)過7 d的治療，復(fù)查相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，經(jīng)過分析可得出治療組的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

注：與對照組治療后相比，※P<0.05。

2.3 兩組治療前后疼痛積分變化 治療前，兩組患者的VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后，治療組VAS評分在治療后不同時(shí)間段與對照組相比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后VAS評分比較 (分，

注：與對照組同時(shí)段比較，*P<0.05。

3 討論

根據(jù)最新的流行病學(xué)調(diào)查，目前我國急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率為1%～3%[6],并且伴隨著啤酒、海鮮等高嘌呤食物品種越來越豐富，人們的食用頻率逐漸增加，其發(fā)病率也在逐漸升高。過多食入高嘌呤食物使體內(nèi)嘌呤代謝紊亂，以致血液中尿酸濃度過高是其主要發(fā)病機(jī)理之一，尿酸生成過多或尿酸排泄不良都可造成尿酸濃度過高。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的主要臨床表現(xiàn)為小關(guān)節(jié)灼熱、腫脹、疼痛(夜半痛甚)、膚色深紅，給患者造成極大的痛苦。現(xiàn)在臨床指南中治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的一種重要藥物就是非甾體抗炎藥(NSAIDs)，其中依托考昔能同時(shí)滿足不抑制COX-1，又能對COX-2有較好的抑制作用，使其在降低副作用的基礎(chǔ)上更好的發(fā)揮解熱、鎮(zhèn)痛、消炎的作用[7]，在首次口服該藥120 mg后，1～2 h時(shí)即可發(fā)揮最大藥效，且其半衰期約為22h[8]，具有吸收速度快、起效所需時(shí)間短、止痛效果持久穩(wěn)定、患者服用方便、副作用小和半衰期較長的特點(diǎn)[8]。而傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療該病亦有較好的臨床療效，祖國醫(yī)學(xué)稱該病為“歷節(jié)”、“痹病”等，《本草綱目》中記載的萆薢,《本草拾遺》中記載土茯苓均用于治療該病[10]?，F(xiàn)代藥理研究結(jié)果顯示：土茯苓、黃柏、萆薢[11]、大黃[12]等在治療該病方面均具有良好的臨床療效。梔黃止痛散是由我院骨傷科全國名老中醫(yī)王宏坤教授用幾十年的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)而來的經(jīng)驗(yàn)方，臨床上廣泛用于各種跌打扭傷、腫脹疼痛類疾病，具有涼血活血、化瘀除痹、消腫止痛的功效。該方中梔子、大黃清熱涼血、利濕除痹；黃柏、姜黃利濕行血、散瘀鎮(zhèn)痛；萆薢、土茯苓利濕、祛濁、除痹；天花粉消腫除脹、解毒排膿；冰片、人工麝香活血止痛，消腫行氣；在梔黃止痛散中加入蜂蜜并調(diào)和成黏糊狀，均勻涂在膏藥貼或紗布上，然后外敷患處[12]，諸藥共用，活血消腫止痛、清熱解毒功效甚好。從實(shí)驗(yàn)結(jié)果可得出，單獨(dú)服用依托考昔在3 h后癥狀就有一定緩解，1 d后進(jìn)一步緩解疼痛癥狀，病人此時(shí)感覺疼痛能夠忍受，且在服用的前7 d臨床癥狀持續(xù)改善明顯；治療組在配合梔黃止痛散外敷后，在3 h后臨床緩解癥狀較對照組稍好，1 d后疼痛緩解較對照組更明顯，至第3 d時(shí)治療組的疼痛緩解程度明顯優(yōu)于對照組，且疼痛積分較對照組低。兩組在第7 d時(shí)，臨床疼痛程度均已較前明顯降低，且無特別明顯差異。7 d后復(fù)查UA、ESR、CRP示，治療組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)下降幅度較對照組稍大，且臨床療效中總有效率較對照組高。

通過本研究可知，治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎時(shí)，單獨(dú)服用依托考昔，其藥效相對單一，需經(jīng)過人體代謝吸收后才能到達(dá)病灶，臨床疼痛癥狀的緩解所需時(shí)間相對較長，無法更好的降低急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。而在服用依托考昔的基礎(chǔ)上，使用梔黃止痛散外敷以直接作用于病灶，使內(nèi)服和外用相結(jié)合，緩解疼痛、改善臨床癥狀所需時(shí)間更短，且能更好的降低相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。值得臨床進(jìn)一步研究和推廣。