從肺論治抑郁癥的思路探討?

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(1. 啟東市人民醫(yī)院， 江蘇 南通 226200； 2. 南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210029)

抑郁癥是以顯著而持久的心境低落、思維遲緩、認(rèn)知功能損害、意志活動減退和軀體癥狀為主要臨床特征的一類心境障礙[1]，該疾病具有高發(fā)病率、難治愈、高復(fù)發(fā)率等特點。近年來，抑郁癥的發(fā)病率呈上升趨勢，嚴(yán)重危害人類的身心健康，甚至可能會對患者的生命造成極大威脅。西醫(yī)化學(xué)藥物治療本病雖然療效明顯，但合成抗抑郁藥長期服用后會出現(xiàn)嚴(yán)重的毒性及不良反應(yīng)，也存在抗抑郁譜窄、藥價高和易復(fù)發(fā)等缺陷，而中醫(yī)立足于整體觀念，辨證分析，在抑郁癥的治療方面有著獨特的優(yōu)勢，其療效確切，臨床效果好，較之化學(xué)藥物不良反應(yīng)少。

中醫(yī)雖無抑郁癥病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，屬于中醫(yī)“郁證”范疇。歷代醫(yī)家多認(rèn)為氣機郁滯是抑郁癥的基本病機，治療郁證亦多從心、肝、脾、腎四臟論治，其中以主張調(diào)肝者居多，少有從肺論治者。然悲憂屬肺，抑郁癥悲憂之類的低落情緒應(yīng)從肺論。近年來雖有部分學(xué)者提出從肺論治抑郁證[2-4]，總體而言缺少系統(tǒng)和深入的研究與探討。本文從理論與臨床結(jié)合的角度，初步探討從肺論治抑郁癥的機理及從肺論治抑郁癥的臨床具體方法，為抑郁癥的治療提供新的思路。

1 從肺論治抑郁癥的理論探討

1.1 肺主氣與抑郁癥

抑郁癥的基本病機就是氣機郁滯，如《證治匯補·郁證》云:“郁證雖多，皆因氣不周流，法當(dāng)順氣為先?！薄稄埵厢t(yī)通·卷三·諸氣門上·郁》亦言：“郁證多緣于志慮不伸，而氣先受病。”從氣機角度講，郁證即為氣病，而肺主一身之氣，對全身氣機起重要的調(diào)節(jié)作用，故氣機不暢首當(dāng)責(zé)之于肺。程洪燕和武成通過臨床調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者中 91.36% 的病癥皆為肺氣壅滯[5]?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗费?“諸氣賁郁，皆屬于肺”，說明肺在以氣機郁滯為主要病機的疾病中的重要地位?！独硖撛b》亦指出:“肺氣一病，百病蜂起?！狈尾≈掠舻牟C無外乎虛實兩端，一方面肺主氣司呼吸，若肺呼吸失常則會影響宗氣及一身之氣的生成，導(dǎo)致一身之氣不足，氣虛推動無力，勢必阻礙氣機的調(diào)暢，且氣能生精，精能化神，神又是情志活動的表現(xiàn)，氣虛則神無所養(yǎng)，郁由此而生；另一方面《素問·靈蘭秘典論》云：“肺者，相傅之宮，治節(jié)出焉?！狈尉哂兄卫碚{(diào)節(jié)肺本身及全身氣、血、津液的作用，若肺治節(jié)失常、呼吸失調(diào)，則影響一身之氣的運行，加之血運受阻，津液失布，最終導(dǎo)致氣滯、血瘀、津停，在氣機郁滯的基礎(chǔ)上，更加重了郁證的病情。由此可見，肺主氣的生理功能正常，治節(jié)有條，宣肅有節(jié)，則氣的生成與運行正?？煞婪队舨〉陌l(fā)生。

1.2 肺主悲與抑郁癥

抑郁癥多有悲哀的表現(xiàn)，而悲之志屬肺，故以悲哀、焦慮等低落情緒為主要表現(xiàn)的抑郁應(yīng)與肺有很大關(guān)聯(lián)?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》說:“在臟為肺……在志為憂?！薄端貑枴ば魑鍤狻芬仓赋觯骸熬珰獠⒂诜蝿t悲”，悲憂為肺之精氣對外應(yīng)答的結(jié)果，一般不會致病，若肺臟本虛，對不良刺激的調(diào)節(jié)及耐受能力下降，或悲憂之志太過，損傷肺精、肺氣，導(dǎo)致肺的宣降運動失調(diào)，氣的升降出入受阻礙，肺氣閉塞則會出現(xiàn)心情低落、意志消沉等抑郁情緒。正如《靈樞·本神》所言：“愁憂者，氣閉塞而不行?！薄吨T病源候論·結(jié)氣候》云：“結(jié)氣病者，憂思所生也?！比绱?，悲憂致郁，郁致悲憂，惡性循環(huán)，可見肺與抑郁證的病因病機、臨床表現(xiàn)都有一定的關(guān)聯(lián)，體現(xiàn)了肺在抑郁癥治療中不可或缺的地位。

1.3 肺在味為辛與抑郁

《素問·陰陽應(yīng)象大論》言肺“在味為辛”；《素問宣明五氣》又言“五味所入……辛入肺”；《靈樞五味論》 “辛……走于上焦……辛與氣倶行?！毙磷邭夥郑斡种鳉?，由此可見辛味藥入于上焦肺。郁證病機主要為氣機郁滯，多為實證，而疏通氣機、開達郁結(jié)之藥大多屬辛味，辛味藥能散能行，故在郁證的治療中辛味藥可發(fā)散肺氣，使氣得周流、郁得宣解而病除。

1.4 肺的功能失常與抑郁癥證候密切相關(guān)

抑郁癥臨床常見情緒低落、疲勞乏力、胸悶痞塞、咽中不適等主要癥狀，皆可因肺功能失常引起。一是情緒低落、抑郁悲觀。憂為肺志，肺氣不足可導(dǎo)致病人出現(xiàn)情緒低落等癥狀，程度重者可有痛不欲生、度日如年、生不如死之感；二是疲勞乏力、言語減少、行動緩慢。肺主氣，肺氣不足，氣的推動功能下降，故見乏力、行動緩慢；三是胸悶痞塞，喜嘆息。肺氣郁閉，失于宣暢則胸脅脹悶，善嘆息為氣郁之常見癥狀，嘆息之后常有胸脅暫得舒暢之感，實乃暢肺氣以舒之?？傊?，肺的生理功能失常是構(gòu)成抑郁癥的主要證候要素之一。

1.5 現(xiàn)代研究

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥的發(fā)病與呼吸系統(tǒng)疾病有著內(nèi)在關(guān)聯(lián)， COPD患者中合并抑郁癥的比例可高達50%以上[6]。肺對于多種激素如多巴胺(DA)、去甲腎上腺素(NE)、五羥色胺(5-HT) 等具有滅活作用[7]，這些激素在支氣管哮喘和慢阻肺(COPD) 患者血漿中的含量均升高，而在治療后均有不同程度的下降[8]。美國生理學(xué)教授亨利認(rèn)為，人的悲傷、失望等負(fù)面情緒作用于大腦海馬部位，刺激垂體-腎上腺-皮質(zhì)系統(tǒng)引起多種激素超量分泌。研究已證實，各種激素尤其是 DA、NE、5-HT 與抑郁癥的發(fā)生密切相關(guān)，這從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度證明了抑郁癥與肺之間有著密切關(guān)系。

2 從肺論治抑郁癥的臨床運用

2.1 潤肺解郁法

抑郁癥患者多表現(xiàn)為神志恍惚不定、情緒低落、心煩意亂、無精打采、默默不語等，這與《金匱要略》百合病所描述的癥狀頗為相似：“百合病，百脈一宗，悉治其病也。意欲食變不能食，常默然，欲臥不能臥，欲行不能行，飲食或有美時，或有不用聞食臭時，如寒無寒，如熱無熱……如有神靈者?！睆牟∫騺砜?百合病除有“熱病之后,余熱未清”的致病原因外，《醫(yī)宗金鑒·訂正張仲景要略論》提出“或平素多思不斷，情志不遂，或偶觸驚疑，卒臨景遇”，即憂愁過度，再加上感受精神刺激而發(fā)病，方選百合地黃湯加減。方中百合潤肺清心，益氣安神；地黃養(yǎng)心益陰，涼血清熱，共達潤養(yǎng)心肺、清熱安神之效。本方對肺陰不足、心神不寧之抑郁癥患者有較好的治療作用。趙嫣虹[9]從基礎(chǔ)研究、臨床應(yīng)用等方面對百合地黃湯治療抑郁癥進行綜述，為百合地黃湯抗抑郁作用的研究提供了可靠的文獻參考。

2.2 宣肺解郁法

郁證的基本病機是氣機不暢?！夺t(yī)學(xué)實在易》言:“氣通于肺臟，凡臟腑經(jīng)絡(luò)之氣，皆肺氣之所宣?！彼杂糇C出現(xiàn)氣機不暢表現(xiàn)時，除臨床常用的疏肝解郁以外，還要考慮到宣肺解郁[10]。此法主要適用于肺氣郁滯、升降失常，臨床主要表現(xiàn)為情緒低落，喜嘆息，胸部悶塞，自覺呼吸不暢，咽中自覺如物梗阻，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈滑。如清代《續(xù)名醫(yī)類案》載:朱氏郁郁神識不清，胸滿譫語，上不得入，下不得出，此因郁所傷，肺氣不降所致，但通其肺氣。用紫菀宣太陰以清氣化，干葛透陽明以散火郁，枳、桔散胸中之結(jié)，杏仁、蘇子導(dǎo)肺中之痰，一劑而脈轉(zhuǎn)神清[11]。

2.3 清肺解郁法

肺主通調(diào)水道，通過宣發(fā)肅降功能將水谷津液布散全身，肺氣郁滯則通調(diào)水道功能失調(diào)，水津不布，聚濕生痰，阻礙氣機運行，久郁化熱，痰熱阻肺，臨證常見情緒抑郁，時見煩躁，身熱，痰多喉堵，痰色黃白相間，胸部悶塞，舌質(zhì)紅，苔薄黃或黃膩，脈弦滑或滑數(shù)，治當(dāng)清肺化痰解郁，可選用小陷胸湯或礞石滾痰丸加減治療。如葉天士《臨證指南醫(yī)案》載：朱，情懷悒郁，五志熱蒸，痰聚阻氣，脘中窄隘不舒，脹及背部。上焦清陽欲結(jié)，治肺以展氣化。務(wù)宜怡悅開懷，莫令郁痹綿延。藥用鮮批把葉、杏仁、栝樓皮、郁金、半夏、茯苓、姜汁、竹瀝[12]。

2.4 溫肺解郁法

溫肺解郁法主要適用于肺虛氣郁證，癥見情緒時低落，反應(yīng)遲鈍，言語減少，行動緩慢，甚至不語不動不食，舌苔白滑或白滑，脈沉遲，治當(dāng)溫肺解郁，可用栝樓薤白半夏湯加味治療。如《增評柳選四家醫(yī)案·評選靜香樓醫(yī)案》載：中年脘悶，多噯多咳，此氣郁不解也。納谷已減，未可破泄耗氣，宜從胸痹例，微通上焦之陽。藥用薤白、栝樓、半夏、桂枝、茯苓、姜汁。胡躍強認(rèn)為， “抑郁癥的主要特征是興趣下降，情緒低落，悲觀，其本質(zhì)是陽氣虛弱，致使無法溫化精水上行潤肺益肺，又因肺主悲憂，而肺臟失養(yǎng)，故而發(fā)為郁病”，臨證采用“溫陽益肺”法防治抑郁癥，臨床療效甚佳[13]。

2.5 升陷解郁法

張錫純在其所著《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中首次提出“大氣下陷”的理論，描述大氣下陷證的表現(xiàn)：“其滿悶者，因呼吸不利而自覺滿悶也……其神昏健忘者，大氣因下陷，不能上達于腦，而腦髓神經(jīng)無所憑借也”。諸多癥狀可見于郁證、臟躁、不寐等多種情志疾病中，而應(yīng)用“大氣下陷”理論均能做出解釋并將之治愈[14],故升陷解郁亦是治療郁證的重要方法，此法適用于抑郁日久，病人情緒低落，胸悶痞塞，氣短不足以息，或努力呼吸仍覺氣短，甚至有心肺兩臟下墜之感，舌淡胖，苔薄白，脈沉遲微弱或參伍不調(diào)，可升陷湯加味治療。

3 結(jié)語

中醫(yī)認(rèn)為,氣機郁滯、臟腑功能失調(diào)是抑郁癥的基本病機，歷代醫(yī)家依“木郁達之”多從疏肝論治。而張景岳直言“自古言郁者，但知解郁順氣，通作實邪論治，不無失矣”，認(rèn)為治郁不能以疏肝解郁通治。本文從理論及臨床的角度探討了抑郁癥從肺論治的理論依據(jù)及臨床可行性。而大量的臨床實踐也證明了抑郁癥從肺論治的正確性和必要性，臨床治療抑郁癥在辨證基礎(chǔ)上可合理運用清肺、潤肺、宣肺、溫肺等法,恢復(fù)肺的宣降功能，當(dāng)可取得良好療效。當(dāng)然本文旨在探討治療抑郁癥的另一種思路，并不否認(rèn)調(diào)肝心脾腎四臟所起的作用，也不是主張抑郁癥患者只需治肺，而是認(rèn)為臨床治療抑郁癥應(yīng)考慮到肺的作用，遣方用藥時還應(yīng)重視對肺氣的調(diào)理，這樣更有助于臨床療效的提高。從肺論治抑郁癥為臨床開辟了新的思路，應(yīng)當(dāng)受到更多的重視,或能提高中醫(yī)藥治療抑郁癥的臨床療效。