張仲景“通”思想研究?

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(1. 甘肅中醫(yī)藥大學(xué), 蘭州 730000； 2. 中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所, 北京 100700)

人體是個有機(jī)的整體，臟腑外聯(lián)經(jīng)絡(luò)，氣血周身循行，一旦臟腑經(jīng)絡(luò)不通就會百病叢生。張仲景所著《金匱要略》開篇就提出了著名的論斷：“若五藏元真通暢，人即安和”，把“元真”是否通暢作為判斷健康與否的最高標(biāo)準(zhǔn)。在其著作中，幾乎處處可見“通”與“不通”的論述，充分展示了其以“通”為貴、以“通”為常、以“不通”為病的觀點(diǎn)。

1 “通”是保持人體正常生理的前提

張仲景“通”的思想從層次來說，主要包括天人相通和人體本身的通達(dá)無礙。就天人關(guān)系而言，“通”是張仲景對天人同步、和諧關(guān)系的描述。如《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》云：“夫人稟五常，因風(fēng)氣而生長，風(fēng)氣雖能生萬物，亦能害萬物，如水能浮舟，亦能覆舟?！贝硕握撌稣f明人生活于自然之中，當(dāng)與自然保持和諧一致時即可保持正常狀態(tài)，反之則產(chǎn)生疾病。

就人本身而言，張仲景提出的“若五臟元真通暢人即安和”這一觀點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)了五臟元真之通暢的重要意義。所謂“元真”是指元陽、元?dú)?、真氣，五臟之運(yùn)行通暢，相互協(xié)調(diào),保持動態(tài)平衡,就能維持穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境，人體保持正常的生理功能。反之，若外感之邪或是情志、飲食內(nèi)傷出現(xiàn)臟腑氣血壅滯，經(jīng)絡(luò)不通，則會百病叢生。

2 不“通”是張仲景論述疾病的重要病機(jī)

對于“不通”這一重要病機(jī)，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》已有比較深刻的認(rèn)識。如《素問·熱論》中云：“三陰三陽, 五臟六腑皆受病, 榮衛(wèi)不利, 五臟不通, 則死矣”，說明臟腑、榮衛(wèi)不通的嚴(yán)重后果。張仲景繼承了《黃帝內(nèi)經(jīng)》的這一思想，在《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》中云：“客氣邪風(fēng)，中人多死。千般疢難，不越三條：一者，經(jīng)絡(luò)受邪，入臟腑，為內(nèi)所因也；二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也；三者，房室、金刃、蟲獸所傷，以此詳之，病由都盡。”從這段張仲景對病因病機(jī)的描述來看，無論是“經(jīng)絡(luò)受邪入臟腑”，還是“四肢九竅，壅塞不通”或是“金刃、蟲獸所傷”，最終都是導(dǎo)致人體官竅、經(jīng)絡(luò)、臟腑的不通暢、功能失調(diào)進(jìn)而出現(xiàn)種種疾病。

《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》中也指出：“陽氣不通，即身冷，陰氣不通，即骨疼；陽前通，則惡寒，陰前通，則痹不仁”，由此條可見，無論陰陽氣血出現(xiàn)不通的狀態(tài)都會出現(xiàn)疾病狀態(tài)。究其不通的原因，無論外感六淫、內(nèi)傷七情還是飲食所傷、勞倦過度，都可導(dǎo)致肌膚、經(jīng)絡(luò)、官竅、血脈、筋骨、臟腑的壅塞不通。反之，臟腑虛損，經(jīng)絡(luò)空虛，一方面可以因氣血運(yùn)行緩慢而出現(xiàn)瘀滯不通，另一方面由于氣血不足，經(jīng)脈失充易于引起痰、濕、瘀血等病理產(chǎn)物的堆積而出現(xiàn)不通[1]。可見無論是實(shí)證還是虛證，都易于形成不通的狀態(tài)，進(jìn)而出現(xiàn)種種病候。

縱觀張仲景《傷寒論》大部分的病證是由不通造成的。太陽表證主要是表氣不通，痞證是中焦不通，陽明腑實(shí)證是腸腑不通，厥證是陰陽氣不通，少陰熱化證是心腎不通，因此不通是疾病的關(guān)鍵病機(jī)。

3 “通”是張仲景論治的重要方法

由于“不通”是諸多疾病的基本病機(jī)，“通”則是張仲景論治的重要方法。張仲景在運(yùn)用通法的過程中分多個層次，病位不同，方法各異，在具體處方用藥中也時時體現(xiàn)通法的思想。

3.1 “通”思想運(yùn)用于治療的各個層面

3.1.1 通臟腑 臟腑暢通無阻，營衛(wèi)氣血周流不息，氣機(jī)升降有序是人體保持健康的必要條件。由于內(nèi)外諸因?qū)е屡K氣虧虛，氣機(jī)失常，則會出現(xiàn)水濕、痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物內(nèi)生[2]。臟氣失于通達(dá)此時需通臟，張仲景對該類疾病采用“夫諸病在臟, 欲攻之, 當(dāng)隨其所得而攻之”的原則。正如《素問·至真要大論》所言：“疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致和平?！庇捎凇案酝橛谩?，在張仲景的著作中涉及通腑的情況更為常見，如大小承氣湯、桃核承氣湯、抵當(dāng)湯等。就疾病而言，在《金匱要略》中所記載的中風(fēng)、痰飲、黃疸、下利、婦人雜病、腸癰等疾病均涉及通臟腑的治法。

3.1.2 通經(jīng)絡(luò) 張仲景對于通經(jīng)絡(luò)有深淺層次之分，在經(jīng)在絡(luò)之別，內(nèi)外分治之辨。對于外邪初侵襲經(jīng)絡(luò)、尚未傳之于內(nèi)的情況，張仲景往往采用導(dǎo)引、針灸、按摩等方法。如《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》云：“若人能養(yǎng)慎，不令邪風(fēng)干忤經(jīng)絡(luò)，適中經(jīng)絡(luò)，未流傳臟腑，即醫(yī)治之；四肢才覺重滯，即導(dǎo)引、吐納、針灸、膏摩，勿令九竅閉塞。”通過導(dǎo)引吐納可匯聚真氣，通暢經(jīng)絡(luò)，針灸按摩也可使氣血流暢、經(jīng)絡(luò)通達(dá)[3]。張仲景對于邪在經(jīng)與在絡(luò)的不同臨床表現(xiàn)也有劃分，如《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》云：“邪在于絡(luò), 肌膚不仁; 邪在于經(jīng), 即重不勝?！边@是張仲景對邪氣入于經(jīng)絡(luò)具體表現(xiàn)的描述。邪氣在于絡(luò)，病位較淺，致使?fàn)I氣不通于肌表，從而出現(xiàn)肌膚的麻木不仁；若邪氣累及經(jīng)脈，影響及全身氣血的運(yùn)行，則會出現(xiàn)身體的重滯和活動不利。

對于該類疾病的治療，張仲景多采用補(bǔ)氣活血、通絡(luò)的方法。如其在《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》中提到:“血痹陰陽俱微,寸口關(guān)上微,尺中小緊,外證身體不仁, 如風(fēng)痹狀,黃芪桂枝五物湯主之?！痹摋l文從脈象來看，是氣血營衛(wèi)俱不足，陽虛陰滯；從癥狀來看，屬于經(jīng)絡(luò)不通，張仲景用甘溫之黃芪、桂枝益氣通絡(luò)，以酸苦之芍藥入營理血，姜棗輔之，共奏益氣活血通脈之效[4]。正如《靈樞·邪氣臟腑病形》所云：“陰陽形氣俱不足,勿取以針,而調(diào)以甘藥?！?/p>

3.1.3 通支節(jié) 通支節(jié)是使肢體關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)正常?！督饏T要略·痙濕暍病脈證第二》中指出:“風(fēng)濕相搏, 骨節(jié)疼煩,掣痛不得屈伸,近之則痛劇, 汗出短氣, 小便不利, 惡風(fēng)不欲去衣, 或身微腫者, 甘草附子湯主之?！标枤獠蛔?，風(fēng)濕外侵，關(guān)節(jié)筋脈痹阻不通，就會出現(xiàn)“骨節(jié)疼煩,掣痛不得屈伸”的癥狀，張仲景以溫經(jīng)通陽、祛濕散風(fēng)為法治療，使風(fēng)濕去、陽氣通，肢體關(guān)節(jié)自然恢復(fù)正常[5]。 另外在該篇中亦指出：“太陽病，關(guān)節(jié)疼痛而煩，脈沉而細(xì)者，此名濕痹。濕痹之候，小便不利，大便反快，但當(dāng)利其小便?！眱?nèi)外之濕相合，不僅出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛還會出現(xiàn)小便不利，張仲景以利小便為法，小便通利則里濕有去路，陽氣通行，氣化復(fù)常，關(guān)節(jié)閉阻之勢也可豁然得解[6]。此以通小便來通利支節(jié)頗具特色。

3.2 “通”思想在組方用藥上得到充分體現(xiàn)

3.2.1 辛開苦降之通 辛開苦降法是將辛味和苦味藥并用的方法，辛味之藥其性多溫，可開發(fā)腠理、升散陽氣、暢達(dá)經(jīng)絡(luò)，而苦寒之藥沉斂下行、清解通降，兩類藥物合理配伍可使全身氣機(jī)升降得宜，氣化復(fù)常[7]。張仲景在臨床中廣泛運(yùn)用其法，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：一是辛苦合用，除飲祛痰，通達(dá)肺氣。 《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》云：“若面熱如醉，此為胃熱上沖熏其面，加大黃以利之?！薄督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》云：“咳而脈浮者，厚樸麻黃湯主之。”痰飲挾熱，閉阻肺氣，出現(xiàn)咳嗽肺脹之候，取麻黃、干姜之辛散，伍以厚樸、杏仁之苦降，祛除痰飲通達(dá)肺氣，諸證自愈；二是辛開苦降，寒熱并用，通調(diào)胃腸。諸多瀉心湯以辛溫之半夏、干姜，配伍苦寒之黃芩、黃連辛溫通達(dá)，開其痞塞，苦寒清熱，通降除痞，辛苦并用，斡旋氣機(jī)，使升胃降復(fù)常，則中焦之嘔呃、痞塞、腸鳴、下利等癥狀得以解除；三是辛苦相合，宣通泄?jié)幔柹⒔Y(jié)。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》云：“胸痹不得臥，心痛徹背者，栝樓薤白半夏湯主之?！鄙辖龟枤獠蛔?胸陽不振而寒邪、痰飲、濕濁之邪乘虛上乘、閉塞清曠之區(qū),使胸陽不得宣通,就會出現(xiàn)“心痛徹背”的表現(xiàn)，以栝樓薤白半夏湯豁痰泄?jié)嵬?，陽氣宣通諸證可解。

3.2.2 蟲類搜剔之通 對于瘀血內(nèi)阻，久久不去，張仲景重用、疊用蟲類逐瘀藥以通脈治瘀，細(xì)究其通法之用，主要有以下兩個方面：對于癥積日久者，采用緩攻漸消的方式，《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》云：“五勞虛極羸瘦，腹?jié)M不能飲食，食傷、憂傷、飲傷，房室傷、饑傷、勞傷，經(jīng)絡(luò)營衛(wèi)氣傷，內(nèi)有干血，肌膚甲錯，兩目黯黑，緩中補(bǔ)虛，大黃蟲丸主之。大黃蟲丸，以祛瘀通脈為主，尤其是水蛭、虻蟲、蟲、蠐螬4藥相配攻逐之力極強(qiáng)，非草木之品可比。待瘀血去、新血生、血脈通利，諸證自愈。

而對于積血新瘀張仲景采用速消急攻法。如《傷寒論》124條：“太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也，抵當(dāng)湯主之。”瘀血初結(jié)阻礙血運(yùn)，可致局部疼痛硬滿，也可影響神志令人發(fā)狂，日久更可導(dǎo)致五臟閉塞、營衛(wèi)不暢，最終可形成虛勞、臟結(jié)等頑疾[8]。對該類疾病，張仲景抓住時機(jī)，采用大量的蟲類藥逐瘀通絡(luò)，抵當(dāng)湯中水蛭、虻蟲各用30個，峻猛之藥量大力專，使瘀血速去，瘀滯得通,諸證自愈。

3.2.3 通達(dá)陽氣之通 通陽就是通達(dá)陽氣，是治療陽郁不通的方法。《傷寒論》十分重視陽氣，在治療上尤其重視通陽，各種通陽之法無不兼?zhèn)?，是運(yùn)用通陽法治療疾病的典范。通其道而去其邪，上下內(nèi)外通達(dá)陽運(yùn)復(fù)常，則可達(dá)宣通陽氣治療疾病的目的。張仲景在臨證極為重視通行陽氣，而通陽的手法也多種多樣。如《傷寒論》第301條：“少陰病，始得之反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之?！贝藯l寒邪郁表，少陰里陽不足，表里不通，故張仲景以辛溫之麻黃發(fā)表，附子溫里陽，而以細(xì)辛散除邪氣，通達(dá)內(nèi)外，很好地體現(xiàn)了通陽之旨。另外，張仲景也通過利小便宣通陽氣，如《傷寒論》第71 條：“太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之?！彼Y(jié)下焦，膀胱之氣化不利。張仲景治療以利小便、通陽氣為主要治則，使停水去、陽氣宣通、氣化復(fù)常則諸證自愈。

另外，對于陽氣郁滯于內(nèi)不能布達(dá)，導(dǎo)致四肢厥逆的病證，張仲景采用疏達(dá)氣機(jī)、以通陽氣的方法。如《傷寒論》318條：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！鄙訇幉￡枤庥魷趦?nèi)，影響部位不同，可見多種見證。張仲景以柴胡、枳實(shí)等藥物的通達(dá)氣機(jī)，使氣機(jī)通達(dá)，從而使陽氣得以宣通。

張仲景勤求古訓(xùn)、博采眾方，“通”是其學(xué)說的重要部分，不僅提出了“五藏元真通暢，人即安和”的生理觀，同時也闡釋了“凡療諸病，當(dāng)先以湯蕩滌五藏六府，開通諸脈，治道陰陽，破散邪氣”的治療原則，可以說“通”的思想貫穿于其著作，在人們普遍出現(xiàn)氣郁、食郁的現(xiàn)代社會，進(jìn)一步研究張仲景學(xué)說中“通”的思想，具有極為重要的臨床和現(xiàn)實(shí)意義。