單純超聲心動圖引導(dǎo)經(jīng)皮介入技術(shù)中國專家共識

國家衛(wèi)生健康委員會國家心外介入質(zhì)控專家組、國家心血管病中心醫(yī)療質(zhì)量控制中心心外介入專家組

結(jié)構(gòu)性心臟病是常見心血管疾病，嚴(yán)重威脅患者生命，而且涵蓋從新生兒到高齡患者的廣大人群，其中先天性心臟病（先心?。┦浅Ｒ姵錾毕?，如不及時治療，不但嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，而且會出現(xiàn)肺動脈高壓等嚴(yán)重并發(fā)癥；另一方面，隨著我國人民平均壽命的不斷延長，越來越多的退行性瓣膜病也嚴(yán)重地影響老年患者的生命。盡管傳統(tǒng)的外科手術(shù)和介入治療廣泛應(yīng)用于臨床，但兩種治療方式存在各自的優(yōu)勢和缺陷。前者創(chuàng)傷大、恢復(fù)時間長；后者創(chuàng)傷小，但需要使用放射線，大部分患者需使用造影劑。隨著對醫(yī)源性損傷的不斷重視，內(nèi)、外科的爭論隨之而來，內(nèi)科強調(diào)不開刀，外科強調(diào)無放射線，學(xué)科間的爭議日益凸顯。無放射線引導(dǎo)經(jīng)皮介入技術(shù)（percutaneous and non-fluoroscopical procedure）成為發(fā)展熱點，中國原創(chuàng)的使用超聲替代放射線進行介入治療技術(shù)，實現(xiàn)了“不開胸、無放射線”治療結(jié)構(gòu)性心臟病，較好地解決了上述爭議。

目前較成熟的中心已經(jīng)能夠安全、有效地在經(jīng)胸超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮介入治療房間隔缺損（ASD）、室間隔缺損（VSD）、動脈導(dǎo)管未閉（PDA）、主動脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄、肺動脈瓣狹窄及心房顫動等常見的心臟病。國家心血管病中心報道超聲引導(dǎo)經(jīng)皮介入治療成功率達99%，未出現(xiàn)心臟穿孔、心包填塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，數(shù)千例的臨床實踐證明該技術(shù)安全有效。同時，相比于放射線引導(dǎo)，超聲能夠?qū)崟r顯示心臟結(jié)構(gòu)，具有明顯的技術(shù)優(yōu)勢。超聲引導(dǎo)經(jīng)皮介入技術(shù)從最初只能治療ASD發(fā)展到能夠治療多種結(jié)構(gòu)性心臟病，完成了從單一技術(shù)到方法學(xué)的進步。在推廣過程中，超聲引導(dǎo)經(jīng)皮介入技術(shù)也顯示出操作難度大，學(xué)習(xí)曲線長的特點。國家心血管病中心目前設(shè)有單純超聲引導(dǎo)經(jīng)皮介入技術(shù)的培訓(xùn)基地，以培訓(xùn)和規(guī)范技術(shù)操作。原則上這項技術(shù)要求術(shù)者應(yīng)該具有經(jīng)皮介入治療的經(jīng)驗，能夠在放射線引導(dǎo)下完成常規(guī)經(jīng)皮介入治療；該技術(shù)應(yīng)盡可能在外科手術(shù)室進行，以便團隊能夠在緊急情況下實施開胸心臟直視手術(shù)，最大限度地為患者提供安全保障。

為了進一步規(guī)范超聲引導(dǎo)經(jīng)皮介入技術(shù)的臨床工作，促進該新技術(shù)的健康有序發(fā)展，國家衛(wèi)生健康委員會國家心外介入質(zhì)控中心和國家心血管病醫(yī)療質(zhì)量控制中心組織國內(nèi)相關(guān)專家對超聲引導(dǎo)經(jīng)皮介入技術(shù)的適應(yīng)證、操作要點及常見并發(fā)癥進行了討論，在廣泛征求意見的基礎(chǔ)上形成了單純超聲心動圖引導(dǎo)經(jīng)皮介入技術(shù)中國專家共識。

1 單純超聲引導(dǎo)經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù)

1.1 單純超聲引導(dǎo)經(jīng)皮ASD封堵術(shù)適應(yīng)證及禁忌證[1， 2]

1.1.1 適應(yīng)證

（1）原則上年齡≥2歲，或體重≥10 kg。如體重＜10 kg或股靜脈途徑限制（如合并下腔靜脈缺如、下腔靜脈濾器植入術(shù)后等）患者，可選擇經(jīng)頸靜脈途徑。

（2）缺損直徑≥5 mm，伴右心容量負荷增加的中央型ASD；缺損邊緣至冠狀靜脈竇，上、下腔靜脈及肺靜脈的距離≥5 mm，至房室瓣≥7 mm；房間隔的直徑＞所選用封堵傘左心房側(cè)的直徑。

（3）合并其他心臟畸形，但可行經(jīng)皮介入治療的患者。例如：ASD合并肺動脈瓣狹窄、室間隔缺損或動脈導(dǎo)管未閉等。

（4）外科術(shù)后殘余分流。

1.1.2 禁忌證

（1）原發(fā)孔型ASD及靜脈竇型ASD。

（2） 心內(nèi)膜炎及出血性疾患，未治愈的胃、十二指腸潰瘍。

（3）封堵器安置處有血栓存在，導(dǎo)管插入處有靜脈血栓形成。

（4）嚴(yán)重肺動脈高壓導(dǎo)致右向左分流。

（5） 伴有與ASD無關(guān)的嚴(yán)重心肌疾患或瓣膜疾病。

（6）近1個月內(nèi)患感染性疾病或感染性疾病未能控制者。

（7）左心房或左心耳血栓，部分或全部肺靜脈異位引流，左心房內(nèi)隔膜，左心房或左心室發(fā)育不良。

（8） 對鎳過敏患者。

（9）伴有其他心內(nèi)畸形需要同期心內(nèi)直視手術(shù)者。

1.2 操作方法

1.2.1 操作步驟

①手術(shù)在導(dǎo)管室或普通心臟外科手術(shù)室進行，成人或配合的大齡患兒局部麻醉，嬰幼兒行基礎(chǔ)麻醉。如使用經(jīng)食管超聲心動圖（TEE），建議行全麻氣管插管[3]。測量右鎖骨中線第3肋間至靜脈穿刺點距離，并于術(shù)中在導(dǎo)管及導(dǎo)絲上標(biāo)記該工作距離。②常規(guī)消毒鋪單，穿刺右側(cè)股靜脈或頸靜脈，置入動脈鞘管，靜脈注射肝素80～100 U/kg。經(jīng)動脈鞘管送入6F多功能導(dǎo)管及超硬導(dǎo)絲，超硬導(dǎo)絲頭部應(yīng)伸出導(dǎo)管外2～4 cm，將導(dǎo)管及導(dǎo)絲一起向前推送。對經(jīng)股靜脈途徑者可以在劍突下切面顯示下腔靜脈，監(jiān)測導(dǎo)管、導(dǎo)絲通過情況。導(dǎo)管及導(dǎo)絲插入體內(nèi)到達工作距離后，退出導(dǎo)絲，輕輕旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，超聲于四腔切面即可發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管。在超聲引導(dǎo)下調(diào)整導(dǎo)管方向，將導(dǎo)管送過ASD進入左心房。沿導(dǎo)管插入導(dǎo)絲，插入深度不能超過工作距離5～7 cm。保留導(dǎo)絲，退出導(dǎo)管，同時標(biāo)記導(dǎo)管插入的深度。退出動脈鞘管后，沿超硬導(dǎo)絲將輸送鞘送至左心房，其送入體內(nèi)深度與前述導(dǎo)管送入體內(nèi)深度一致。退出導(dǎo)絲及輸送鞘內(nèi)芯的同時輕輕推送輸送鞘管，保持輸送鞘管頭端在左房內(nèi)的位置不變。③在超聲監(jiān)測下送入ASD封堵器進行封堵，封堵器安置成功后，超聲在主動脈短軸切面、心尖四腔心切面和劍突下切面確認封堵器對二尖瓣、肺靜脈及冠狀靜脈竇等周圍組織無影響、位置及形態(tài)良好后釋放封堵器。④拔出輸送鞘，壓迫或縫合穿刺點后，繃帶加壓包扎。患者清醒后或拔除氣管插管后轉(zhuǎn)回普通病房。

1.2.2 術(shù)后處理及隨訪

（1）術(shù)后置病房監(jiān)護，心電監(jiān)測，24小時內(nèi)復(fù)查超聲心動圖、X線胸片及心電圖，術(shù)后觀察1～2天。

（2）術(shù)后低分子肝素抗凝24小時，抗生素靜脈應(yīng)用48小時。 情況良好后，出院隨訪。

（3）術(shù)后口服阿司匹林：小兒 3～5 mg/（kg·d），成人3 mg/（kg·d），共6個月。成人封堵器直徑≥30 mm者可酌情加服氯吡格雷75 mg/d，有心房顫動者應(yīng)該使用華法林抗凝。

（4）術(shù)后第1、3、6、12個月及每年隨訪，復(fù)查心電圖和超聲心動圖，必要時行X線胸片檢查。

1.3 手術(shù)并發(fā)癥處理和防范

1.3.1 一般介入并發(fā)癥

如麻醉意外、傷口感染、股動靜脈瘺等。

1.3.2 封堵器移位和脫落

發(fā)生率約0.24%～1.44%，封堵器脫落后患者可出現(xiàn)心悸、胸悶或心律失常等表現(xiàn)。術(shù)前和術(shù)中超聲心動圖的判斷最為重要，若經(jīng)胸超聲聲窗不清楚或缺損較大者，建議采用TEE明確缺損邊緣情況。術(shù)中操作應(yīng)規(guī)范、確切，選擇適當(dāng)?shù)姆舛缕鳎绕涫窍虑混o脈緣殘端薄而短者。如術(shù)中封堵器脫落，應(yīng)立即行常規(guī)外科手術(shù)。

1.3.3 殘余分流

封堵器內(nèi)早期可出現(xiàn)星點狀分流，一般通過封堵器內(nèi)的殘余分流，不需要處理；在封堵器覆蓋范圍以外部分發(fā)現(xiàn)束狀的分流，且分流大于5 mm者應(yīng)考慮再置入一枚封堵器，保證完全封堵；如分流束小于5 mm，可暫時不處理。

1.3.4 心律失常

術(shù)中由于手術(shù)操作對心臟的刺激，常會發(fā)生各種心律失常，包括室上性心動過速、竇性心動過緩和室性早搏等，一般不需特殊處理，停止刺激后心律將恢復(fù)。封堵器置入后，其對房室結(jié)及其周圍組織摩擦?xí)斐蓵簳r性水腫，患者可能會出現(xiàn)竇性心動過緩、房室阻滯、房性早搏或室性早搏等心律失常，發(fā)生率約為2%～4%。ASD封堵術(shù)后3個月內(nèi)應(yīng)注意避免劇烈活動，減少封堵器對周圍組織的刺激。若出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯可以使用激素，必要時可植入臨時或永久起搏器治療，部分患者取出封堵器后心律失常消失。

1.3.5 頭痛或偏頭痛

其發(fā)生率約為7%，疼痛的表現(xiàn)因人而異，有的伴惡心、嘔吐、耳鳴、聽力下降或肢體麻木。多發(fā)生于封堵器選擇過大致其表面不能形成完整的內(nèi)皮化，或為術(shù)后抗血小板治療不夠或存在阿司匹林抵抗，導(dǎo)致微小血栓形成脫落阻塞腦血管所致。

1.3.6 封堵器侵蝕

為ASD封堵術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率約0.1%～0.5%，其原因可能為缺損殘端較短而封堵器偏大，置入的封堵器與主動脈和心房壁摩擦引起。故應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，對缺損較大、殘端較短者不必強行置入封堵器。一旦出現(xiàn)上述并發(fā)癥，通常應(yīng)外科手術(shù)取出封堵器并行對應(yīng)治療。

1.3.7 出血或血栓栓塞

為抗凝相關(guān)并發(fā)癥，出血包括胃腸道及顱內(nèi)出血；左心房的封堵器表面形成血栓，可引起全身的血栓栓塞，如外周動脈栓塞，視網(wǎng)膜動脈栓塞等。一旦發(fā)現(xiàn)血栓，應(yīng)加強抗凝治療，如血栓移動度較大，有發(fā)生脫落危險者，應(yīng)考慮行外科治療。

1.3.8 溶血

此并發(fā)癥罕見，多為置入大型封堵器后，血細胞在封堵器內(nèi)流動致其破壞所致。如發(fā)現(xiàn)尿液呈茶色或出現(xiàn)進行性貧血，應(yīng)停用阿司匹林等抗血小板藥物，促進封堵器表面血栓形成，給予大劑量激素穩(wěn)定細胞膜，減少細胞碎裂。

2 單純超聲引導(dǎo)經(jīng)皮室間隔缺損封堵術(shù)

2.1 單純超聲引導(dǎo)經(jīng)皮VSD封堵術(shù)適應(yīng)證和禁忌證[4， 5]

2.1.1 適應(yīng)證

（1）有血流動力學(xué)異常的單純性膜部VSD，直徑 3～10 mm。

（2）VSD上緣距主動脈右冠瓣≥2 mm，無主動脈右冠瓣脫入VSD及主動脈瓣反流。

（3）原則上年齡≥2歲，如體重≥10 kg。如 體重＜10 kg患者，可選擇經(jīng)頸靜脈途徑。

2.1.2 禁忌證

（1）感染性心內(nèi)膜炎，心內(nèi)有贅生物，或存在其他感染性疾病。

（2）封堵器安置處有血栓存在。

（3）巨大VSD，缺損解剖位置不良，封堵器放置后可能影響主動脈瓣或房室瓣功能。

（4）重度肺動脈高壓伴雙向分流。

（5）合并出血性疾病和血小板減少。

（6）合并明顯的肝腎功能異常。

（7）心功能不全，不能耐受操作。

（8）對鎳過敏患者。

（9）伴有其他心內(nèi)畸形需要同期心內(nèi)直視手術(shù)者。

2.2 操作方法

2.2.1 經(jīng)股動脈法[4]

①手術(shù)準(zhǔn)備及麻醉方法同前。測量左鎖骨中線第2肋間至股動脈穿刺點距離，并于術(shù)中在導(dǎo)管及導(dǎo)絲上標(biāo)記為工作距離。②穿刺右側(cè)股動脈，置入動脈鞘管，靜脈注射肝素80～100 U/kg。根據(jù)超聲主動脈長軸切面的VSD分流方向，部分修剪5 Fr豬尾導(dǎo)管，使其頭部呈1/3～1/2圓弧。經(jīng)動脈鞘送入5 Fr豬尾導(dǎo)管及導(dǎo)絲。當(dāng)導(dǎo)管和導(dǎo)絲的輸送距離達到工作距離時，超聲心動圖經(jīng)胸骨上窩顯示主動脈弓長軸切面，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管可幫助發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管的位置，將導(dǎo)絲及豬尾導(dǎo)管送達升主動脈，調(diào)整豬尾導(dǎo)管方向，使其開口朝向主動脈弓小彎側(cè)，輕輕推送導(dǎo)絲，即可進入主動脈弓。沿導(dǎo)絲推送導(dǎo)管進入升主動脈后，退出導(dǎo)絲，超聲以胸骨旁切面顯示升主動脈長軸，在超聲引導(dǎo)下，旋轉(zhuǎn)推送導(dǎo)管，引導(dǎo)導(dǎo)管通過主動脈瓣進入左心室。導(dǎo)管進入左心室后，調(diào)整豬尾導(dǎo)管方向，使其開口朝向缺損，顯示主動脈長軸切面或五腔心切面，輕輕推送將導(dǎo)絲經(jīng)VSD進入右心室內(nèi)。退出豬尾導(dǎo)管，并用工作距離法標(biāo)記豬尾導(dǎo)管曾經(jīng)插入體內(nèi)的深度。沿導(dǎo)絲送入輸送鞘，輸送鞘送入深度比豬尾導(dǎo)管插入深度長2～4 cm，退出輸送鞘內(nèi)芯及導(dǎo)絲。③將封堵器與輸送鋼纜連接，沿輸送鞘送入封堵器。于右心室內(nèi)釋放封堵器傘盤，后撤輸送系統(tǒng)，使傘盤緊貼缺損右心室開口，后撤輸送鞘，釋放封堵器左心室面。以超聲心動圖顯示多個切面如主動脈長軸、四腔心切面評價封堵器形態(tài)以及是否遠離主動脈瓣，以多普勒超聲檢查有無殘余分流、三尖瓣是否有新發(fā)反流或反流較術(shù)前加重。④若封堵效果滿意，逆時針旋轉(zhuǎn)輸送桿釋放封堵器，撤出輸送鞘，超聲再次評估封堵器形態(tài)、位置及主動脈瓣功能。如果情況良好，予以壓迫止血，繃帶包扎。

2.2.2 經(jīng)頸靜脈法[5]

①患者全麻氣管插管，插入食管超聲探頭；部分成人患者可以局部麻醉，采用經(jīng)胸超聲引導(dǎo)。②穿刺右側(cè)頸靜脈，測量穿刺點到右側(cè)第3肋間的距離，標(biāo)記為工作距離。靜脈注射肝素80～100 U/kg，于頸靜脈內(nèi)置入5 Fr動脈鞘管 3～5 cm左右，并以縫線將動脈鞘管固定于手術(shù)單上。根據(jù)VSD方向，部分修剪5 Fr豬尾導(dǎo)管，使其頭部呈1/2～3/4圓弧形。經(jīng)動脈鞘管送入5 Fr豬尾導(dǎo)管及導(dǎo)絲。將導(dǎo)絲及導(dǎo)管送入達到工作距離后，在超聲心動圖引導(dǎo)下，退出導(dǎo)絲，調(diào)整導(dǎo)管方向并推送導(dǎo)管通過三尖瓣進入右心室，再次調(diào)整導(dǎo)管方向，使其開口朝向VSD，在超聲心動圖引導(dǎo)下，輕輕推送導(dǎo)絲，于主動脈短軸切面顯示導(dǎo)絲位置并調(diào)整方向，使導(dǎo)絲經(jīng)VSD進入左心室內(nèi)，退出豬尾導(dǎo)管。部分患者可使用可調(diào)彎鞘幫助導(dǎo)絲通過VSD。送入輸送鞘管。部分患者如導(dǎo)絲支撐力不夠，可經(jīng)股動脈送入圈套器建立經(jīng)頸靜脈-VSD-股動脈軌道，沿導(dǎo)絲經(jīng)頸靜脈送入輸送鞘管即可通過VSD進行封堵。③在超聲心動圖監(jiān)測下，沿輸送鞘送入封堵器。于左心室內(nèi)釋放封堵器左心室側(cè)傘盤，后撤輸送系統(tǒng)，使傘盤緊貼VSD左心室側(cè)開口，后撤輸送鞘，釋放封堵器右心室面。④超聲評估同經(jīng)股動脈法。

2.2.3 術(shù)后處理及隨訪

同經(jīng)皮ASD封堵術(shù)。

2.3 手術(shù)并發(fā)癥處理和防范

2.3.1 一般介入并發(fā)癥

如麻醉意外、傷口感染、股動靜脈瘺等。

2.3.2 封堵器移位和脫落

罕有發(fā)生，封堵器可能脫落到左心室、主動脈、右心室、肺動脈，可使用圈套器經(jīng)皮取出或行外科手術(shù)取出。

2.3.3 外周血管損傷

行股動脈穿刺時，應(yīng)嚴(yán)格按照改良Seldinger穿刺法進行。從股動脈穿刺處送入導(dǎo)管及導(dǎo)絲到升主動脈這一過程是超聲心動圖監(jiān)測盲區(qū)，務(wù)必輕柔操作，嚴(yán)格比照工作距離，送入過程中若感到阻力增大，切勿盲目用力，應(yīng)稍退回再次嘗試。

2.3.4 三尖瓣反流

在釋放封堵器右心室側(cè)傘盤后，回撤傘盤的過程中若遇到阻力，可能是傘盤被三尖瓣腱索阻擋，此時應(yīng)收回傘盤，回撤輸送鞘管，使其頭端剛通過VSD且在右心室內(nèi)，再次釋放封堵器右心室側(cè)傘盤。對于術(shù)前存在三尖瓣反流的患者，釋放封堵器后三尖瓣反流應(yīng)無明顯增加，否則應(yīng)重新釋放。

2.3.5 主動脈瓣反流

預(yù)防主動脈瓣反流最重要的措施是術(shù)前患者的選擇，缺損邊緣距主動脈瓣的距離應(yīng)大于2 mm。另外，在釋放封堵器前，仔細評估封堵器左心室側(cè)傘盤和主動脈瓣的位置關(guān)系尤為重要。

2.3.6 傳導(dǎo)阻滯

封堵器對膜部缺損周圍組織的壓迫引起周圍組織的水腫、炎癥反應(yīng)，繼而發(fā)生纖維化被認為是導(dǎo)致傳導(dǎo)束功能障礙的主要原因。發(fā)生封堵相關(guān)的傳導(dǎo)阻滯的危險因素有低體重和使用過大的封堵器，但并不確切。一般推薦使用比缺損直徑大1～2 mm的封堵器，這有利于減少術(shù)后傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生。

2.3.7 殘余分流

殘余分流是VSD封堵術(shù)后最常見的并發(fā)癥，術(shù)后微量殘余分流有可能自行愈合。一般術(shù)中大于2 mm的殘余分流應(yīng)改行常規(guī)外科手術(shù)。

2.3.8 空氣栓塞

仔細操作導(dǎo)管和交換導(dǎo)絲，在封堵器到達輸送鞘后，用注射器回抽使輸送鞘中充滿血液可最大限度地減少空氣栓塞的發(fā)生。

2.3.9 溶血

VSD封堵術(shù)后溶血發(fā)生率約為0.7%～15%，多發(fā)生在術(shù)后早期，尤其是存在殘余分流的患者。大部分患者可通過使用糖皮質(zhì)激素得到控制，否則應(yīng)行外科手術(shù)取出封堵器，修補VSD。

2.3.10 心包積液

經(jīng)皮封堵術(shù)后心包積液極少發(fā)生，可能由術(shù)中導(dǎo)管和導(dǎo)絲刺激、穿破心臟引起。因此，術(shù)中仔細、輕柔操作尤為重要。

3 單純超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮動脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)

3.1 單純超聲引導(dǎo)經(jīng)皮PDA封堵術(shù)適應(yīng)證和禁忌證[6-8]

3.1.1 適應(yīng)證

（1）左向右分流的漏斗型及管型PDA。

（2）原則上年齡＞6個月，體重＞4 kg。

（3）不合并其他必須行外科手術(shù)的復(fù)雜先心病。

（4）外科術(shù)后有PDA 殘余分流。

（5）一般情況下，PDA最窄處直徑≤4.5 mm，一般選用經(jīng)股動脈途徑；PDA最窄處直徑＞4.5 mm，一般選用經(jīng)股靜脈途徑。

3.1.2 禁忌證

（1）對PDA 的存在有依賴的先心病。

（2）嚴(yán)重肺動脈高壓并已出現(xiàn)右向左分流。

（3）敗血癥未治愈，封堵術(shù)前1個月內(nèi)患有嚴(yán)重感染。

（4） 合并需要外科手術(shù)的其他心臟畸形。

3.2 操作方法

3.2.1 經(jīng)股動脈法[6，7]

①手術(shù)準(zhǔn)備及麻醉方法同前，測量穿刺點至胸骨左緣第2肋間的距離，標(biāo)記為操作的工作距離。②穿刺右側(cè)股動脈后置入5 Fr動脈鞘，根據(jù)超聲顯示PDA走行方向，部分修剪5Fr豬尾導(dǎo)管，使其頭部呈1/3圓弧。將超聲探頭置于胸骨上窩，顯示主動脈弓長軸切面。將導(dǎo)絲插入導(dǎo)管內(nèi)，經(jīng)動脈鞘管將導(dǎo)管及導(dǎo)絲送至PDA開口處，退出導(dǎo)絲，輕輕旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，調(diào)整導(dǎo)管方向，使導(dǎo)管開口朝向肺動脈，推送導(dǎo)絲通過PDA進入肺動脈內(nèi)。導(dǎo)絲通過PDA后，將超聲探頭置于胸骨左緣第3肋間，顯示肺動脈長軸切面，即可見導(dǎo)絲位于主肺動脈內(nèi)。保留導(dǎo)絲，退出導(dǎo)管，送入輸送鞘管至主肺動脈內(nèi)。③退出導(dǎo)絲，沿輸送鞘管送入封堵器，釋放封堵器肺動脈側(cè)傘盤，后撤導(dǎo)管使傘盤緊貼PDA肺動脈側(cè)開口，后撤輸送鞘管，釋放封堵器剩余部分。超聲檢查封堵器位置、形態(tài)，殘余分流情況和肺動脈分支血流流速，超聲測量主動脈弓部是否存在壓差。④若封堵效果滿意，逆時針旋轉(zhuǎn)輸送桿釋放封堵器，撤出輸送鞘管，超聲再次評估封堵器形態(tài)、位置及主動脈肺動脈流速。如果情況良好，予以壓迫止血，繃帶包扎。

3.2.2 經(jīng)股靜脈法[8]

①手術(shù)準(zhǔn)備及麻醉方法同前，測量胸骨右緣第3肋間至右側(cè)股靜脈穿刺點的距離，并在導(dǎo)管上標(biāo)記相應(yīng)距離，作為操作的工作距離。②經(jīng)股靜脈置入6 Fr血管鞘，經(jīng)血管鞘送入6 Fr右冠導(dǎo)管或豬尾導(dǎo)管。當(dāng)導(dǎo)管進入體內(nèi)達到該距離后，即可旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管方便超聲探查導(dǎo)管在右心房內(nèi)的位置。將導(dǎo)絲及導(dǎo)管自右心房通過三尖瓣進入右心室。調(diào)整導(dǎo)管方向，使導(dǎo)管開口朝向右心室流出道，輕輕推送導(dǎo)絲，將導(dǎo)絲通過肺動脈瓣送入肺動脈內(nèi)。退出右冠導(dǎo)管，沿導(dǎo)絲送入多功能導(dǎo)管，其送入深度與右冠導(dǎo)管插入深度一致。在經(jīng)胸超聲心動圖胸骨旁肺動脈長軸切面上顯示主肺動脈及動脈導(dǎo)管，旋轉(zhuǎn)并調(diào)整多功能導(dǎo)管方向，同時推送導(dǎo)絲，使導(dǎo)絲通過PDA進入降主動脈內(nèi)。退出多功能導(dǎo)管及動脈鞘，沿導(dǎo)絲送入輸送鞘，退出輸送鞘內(nèi)芯及導(dǎo)絲。③沿輸送鞘送入封堵器，從輸送鞘管中送入封堵器至降主動脈打開封堵器主動脈側(cè)，將封堵器緩緩回撤至PDA主動脈側(cè)開口，回撤輸送鞘管，使封堵器腰部鑲嵌在PDA內(nèi)并觀察是否有明顯腰征。以經(jīng)胸超聲評估殘余分流，主動脈弓及左、右肺動脈流速。④若封堵效果滿意，逆時針旋轉(zhuǎn)輸送桿釋放封堵器，撤出輸送系統(tǒng)，壓迫止血，繃帶包扎。

3.2.3 術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后不使用肝素抗凝和阿司匹林抗血小板，余術(shù)后處理及隨訪同經(jīng)皮ASD封堵術(shù)。

3.3 手術(shù)并發(fā)癥處理和防范

3.3.1 一般介入并發(fā)癥

如麻醉意外、傷口感染、股動靜脈瘺等。

3.3.2 封堵器脫落

發(fā)生率約0.3%，主要為封堵器選擇不當(dāng)、個別操作不規(guī)范造成，術(shù)中推送封堵器切忌旋轉(zhuǎn)動作以免發(fā)生脫載。一旦發(fā)生封堵器脫落可酌情通過網(wǎng)籃或異物鉗將其取出，難于取出時要急診外科手術(shù)。

3.3.3 殘余分流和封堵器移位

蘑菇傘封堵器的發(fā)生率≤0.1%。一般可以采用一個或多個彈簧圈將殘余分流封堵，必要時接受外科手術(shù)。封堵器移位的發(fā)生率為0.4%，如移位后發(fā)現(xiàn)殘余分流明顯或影響到正常心臟內(nèi)結(jié)構(gòu)，須行外科手術(shù)取出封堵器。

3.3.4 左肺動脈狹窄

主要由于封堵器突入肺動脈過多造成。應(yīng)用蘑菇傘封堵器的發(fā)生率為0.2%。與PDA解剖形態(tài)有關(guān)，術(shù)中應(yīng)對其形態(tài)有充分的了解，根據(jù)解剖形態(tài)選擇合適的封堵器有助于避免此種并發(fā)癥。輕度狹窄可嚴(yán)密觀察，若狹窄較重則需要外科手術(shù)。

3.3.5 降主動脈狹窄

應(yīng)用蘑菇傘封堵器的發(fā)生率約為0.2%，主要發(fā)生在嬰幼兒，系封堵器過多突入降主動脈造成。輕度狹窄（跨狹窄處壓差小于10 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）可嚴(yán)密觀察，如狹窄較重需考慮接受外科手術(shù)。

3.3.6 溶血

機械性溶血主要因為殘余分流大、流速快，造成紅細胞破壞，多發(fā)生在術(shù)后24小時內(nèi)，是PDA介入治療的嚴(yán)重并發(fā)癥。如果經(jīng)保守治療無效或者溶血進行性加重，需外科手術(shù)取出封堵器同時縫閉PDA。

3.3.7 三尖瓣損傷

經(jīng)股靜脈途徑可能對三尖瓣及其腱索會造成一定的潛在損傷。導(dǎo)管通過過程中若遇到阻力，可能是導(dǎo)管被三尖瓣腱索阻擋，此時應(yīng)送入導(dǎo)絲，拉直豬尾導(dǎo)管后再嘗試調(diào)整導(dǎo)管方向。

3.3.8 心前區(qū)悶痛

蘑菇傘封堵器發(fā)生率為0.3%。主要由于置入的封堵器較大，擴張牽拉動脈導(dǎo)管及周圍組織造成，一般隨著置入時間的延長逐漸緩解。

3.3.9 感染性心內(nèi)膜炎

PDA患者多數(shù)機體抵抗力差，容易反復(fù)呼吸道感染，若消毒不嚴(yán)格，操作時間過長，圍手術(shù)期抗菌素應(yīng)用不當(dāng)，都有引起感染性心內(nèi)膜炎的可能。導(dǎo)管室的無菌消毒，規(guī)范操作，術(shù)后應(yīng)用抗生素，是預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎的有力措施。

4 單純超聲引導(dǎo)經(jīng)皮球囊肺動脈瓣成形術(shù)

4.1 單純超聲引導(dǎo)經(jīng)皮球囊肺動脈瓣成形術(shù)（PBPV）適應(yīng)證和禁忌證[9-11]

4.1.1 明確適應(yīng)證

（1） 典型肺動脈瓣狹窄，跨肺動脈壓差≥40 mmHg。

（2）跨肺動脈瓣壓差≥30 mmHg，同時合并勞力性呼吸困難、暈厥或先兆暈厥等癥狀。

4.1.2 相對適應(yīng)證

（1）重癥肺動脈瓣狹窄伴心房水平右向左分流。（2） 輕、中度發(fā)育不良型肺動脈瓣狹窄。

4.1.3 禁忌證

（1）肺動脈瓣下漏斗部狹窄；肺動脈瓣狹窄伴先天性瓣下狹窄；肺動脈瓣狹窄伴瓣上狹窄。

（2）重度發(fā)育不良型肺動脈瓣狹窄。

（3）嬰兒極重型肺動脈瓣狹窄合并重度右心室發(fā)育不良或右心衰竭。

（4）極重度肺動脈瓣狹窄或室間隔完整的肺動脈瓣閉鎖合并右心室依賴性冠狀動脈循環(huán)。

（5）重度肺動脈瓣狹窄合并中-重度右心室流出道肌肉肥厚性狹窄。

（6）合并重度三尖瓣反流需外科手術(shù)處理者。

4.2 操作方法

4.2.1 操作步驟

①手術(shù)準(zhǔn)備及麻醉方法同前，術(shù)前先測量胸骨右緣第3肋間至右側(cè)股靜脈穿刺點的距離，并在導(dǎo)管上標(biāo)記相應(yīng)距離，當(dāng)導(dǎo)管進入體內(nèi)達到該距離后，即可旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，方便超聲探查導(dǎo)管在右房內(nèi)的位置。②穿刺右側(cè)股靜脈，置入動脈鞘，靜脈注入肝素80～100 U/kg。經(jīng)動脈鞘送入6F多功能導(dǎo)管及導(dǎo)絲。導(dǎo)絲頭部應(yīng)伸出導(dǎo)管外2～4 cm，將導(dǎo)管及導(dǎo)絲一起向前推送。導(dǎo)管及導(dǎo)絲插入體內(nèi)到達工作距離后，后撤導(dǎo)絲，在超聲心動圖引導(dǎo)下，調(diào)整導(dǎo)管方向，使其通過三尖瓣進入右心室。測量右心室壓力后，于大動脈短軸切面調(diào)整導(dǎo)管方向，使其朝向右心室流出道，輕輕推送導(dǎo)絲，即可將導(dǎo)絲通過肺動脈瓣送入左肺動脈內(nèi)。經(jīng)導(dǎo)管測量右心室及肺動脈壓力后，交換超硬導(dǎo)絲，退出導(dǎo)管，并測量該導(dǎo)管曾經(jīng)插入體內(nèi)的距離。③沿導(dǎo)絲送入球囊，球囊直徑為肺動脈瓣環(huán)直徑1.2～1.4倍。固定球囊及導(dǎo)絲，以生理鹽水快速擴張球囊，一旦球囊全部擴張，腰征消失，立即回抽生理鹽水，通常反復(fù)擴張2～4次。退出球囊后，經(jīng)導(dǎo)絲送入多功能導(dǎo)管測量肺動脈壓力及右心室壓力，若壓差仍＞40 mmHg，則增加球囊直徑后再次進行擴張。如果術(shù)后肺動脈與右心室（漏斗部）之間跨瓣壓差≤25 mmHg，心臟超聲顯示肺動脈瓣狹窄已解除，為肺動脈瓣球囊成形術(shù)效果良好。④若壓差下降滿意，退出導(dǎo)絲導(dǎo)管，超聲評估肺動脈瓣反流情況。退出動脈鞘，壓迫止血，繃帶包扎。

4.2.2 術(shù)后不使用肝素抗凝和阿司匹林抗血小板，術(shù)后靜脈應(yīng)用抗生素24小時，余術(shù)后處理及隨訪同經(jīng)皮ASD封堵術(shù)。

4.3 并發(fā)癥與處理

4.3.1 一般介入并發(fā)癥

如麻醉意外、感染、血管損傷等。

4.3.2 肺動脈瓣環(huán)撕裂及心臟破裂

多由于球囊選擇過大，或由于測量時高估瓣環(huán)直徑所致。一旦擴張后超聲發(fā)現(xiàn)心包填塞，應(yīng)立即開胸探查，如確定為肺動脈瓣環(huán)破裂，應(yīng)在體外循環(huán)下修補瓣環(huán)。

4.3.3 右心室撕裂、出血

多發(fā)生在心肌組織脆弱的新生兒或小嬰兒，必要時開胸在體外循環(huán)下修補右心室。

4.3.4 右心室流出道痙攣

多為右心室流出道處反復(fù)暴力操作引起的反應(yīng)性狹窄，嚴(yán)重時可導(dǎo)致患兒死亡。故操作時應(yīng)輕柔，發(fā)現(xiàn)有痙攣表現(xiàn)時應(yīng)暫停操作，待其恢復(fù)后再進行。必要時可以應(yīng)用β受體阻滯劑如普萘洛爾。

4.3.5 一過性反應(yīng)

在球囊擴張過程中，由于球囊堵塞右心室流出道引起血壓下降、心動過緩、缺氧等，一旦球囊吸癟，上述反應(yīng)即消失。

4.3.6 呼吸暫停

常由于球囊擴張時間過長或過頻引起。

4.3.7 心律失常

擴張術(shù)中可出現(xiàn)一過性高度房室阻滯或快速心律失常，多于撤出球囊后恢復(fù)。

4.3.8 術(shù)后肺動脈瓣再狹窄

再次球囊擴張術(shù)可緩解復(fù)發(fā)或殘存的狹窄，但術(shù)前需要判斷再狹窄的病因，如果是基礎(chǔ)病變（瓣膜發(fā)育不良；連接部位粘連；肺動脈瓣上狹窄；漏斗部狹窄）所致，需要外科手術(shù)解決。

5 單純超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)

5.1 單純超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)適應(yīng)證和禁忌證[12, 13]

5.1.1 適應(yīng)證

（1） 年齡 ＞18 歲。

（2） 房顫發(fā)生時間＞3個月，持續(xù)性心房顫動，或是長期持續(xù)性和永久性心房顫動患者（非瓣膜性心房顫動）。

（3）CHADS2-VAS評分≥2分。

（4）HAS-BLED評分≥3分。

（5） 可服用氯吡格雷和阿司匹林6個月。

（6） 有華法林應(yīng)用禁忌證或無法長期服用華法林。

5.1.2 禁忌證

（1） 瓣膜性心房顫動。

（2） 低卒中及出血風(fēng)險。

（3） 需擇期接受心外科手術(shù)。

（4） 紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級Ⅲ～Ⅳ級。

（5） 近期發(fā)生過急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛。

（6） 近30天內(nèi)出現(xiàn)過卒中或短暫性腦缺血發(fā)作。

5.2 操作方法

5.2.1 操作步驟

①患者取仰臥位，全麻氣管插管，16 G套管針穿刺右側(cè)股靜脈。測量穿刺點至胸骨右緣第3肋間的距離，標(biāo)記為操作的工作距離。②經(jīng)右側(cè)股靜脈置入9 F下肢動脈鞘。經(jīng)動脈鞘送入6FMPA2導(dǎo)管及導(dǎo)絲，將MPA2導(dǎo)管送至房間隔卵圓窩附近，在超聲協(xié)助下沿導(dǎo)絲送入房間隔穿刺鞘，撤出導(dǎo)絲，經(jīng)穿刺鞘送入房間隔穿刺針，針尾保留1 cm在套管外，調(diào)整穿刺鞘方向，使其尖端位于房間隔后下部位。超聲顯示四腔心、雙心房、大動脈短軸等多切面，再次確認穿刺鞘尖端位于穿刺部位。固定穿刺鞘推入穿刺針，有輕微突破感后，經(jīng)穿刺針回抽有血液。穿刺房間隔后通過向?qū)Ч軆?nèi)注射少量生理鹽水觀察左心房內(nèi)是否能出現(xiàn)云霧狀水泡影，進一步確定穿刺是否成功和穿刺針是否已進入左心房，同時描記壓力曲線。穿刺成功后，固定穿刺針，輕輕將房間隔穿刺鞘管旋入左心房，撤出穿刺針，經(jīng)穿刺鞘送入左心房導(dǎo)絲。保留導(dǎo)絲，退出房間隔穿刺鞘管，注意在體外測量導(dǎo)管曾經(jīng)插入體內(nèi)的深度。經(jīng)外周靜脈注入肝素80～100 U/kg，術(shù)中監(jiān)測活化凝血時間（ACT），使數(shù)值維持＞250 s。③選擇封堵器及其相適應(yīng)的輸送系統(tǒng)，器材選擇同放射線下左心耳封堵術(shù)。選擇封堵器直徑比左心耳開口直徑大3～8 mm。將輸送系統(tǒng)沿導(dǎo)絲送入左心房，退出導(dǎo)絲及內(nèi)芯，將輸送鞘留著于左心房內(nèi)。如果患者合并ASD，則直接經(jīng)缺損將輸送系統(tǒng)送入左心房內(nèi)。經(jīng)輸送鞘插入豬尾導(dǎo)管，將豬尾導(dǎo)管送入左心耳內(nèi)，沿豬尾導(dǎo)管推送輸送鞘到達左心耳內(nèi)，退出豬尾導(dǎo)管，沿輸送鞘送入左心耳封堵器，將封堵器第一傘盤部分伸出輸送鞘管，在超聲引導(dǎo)下調(diào)整輸送鞘插入深度并進行封堵，封堵器完全釋放后進行推拉實驗驗證其穩(wěn)定性，超聲檢測有無殘余漏，二尖瓣有無反流，左下肺靜脈血流是否通暢，心包有無積液，確認封堵器形態(tài)、位置良好后逆時針旋轉(zhuǎn)推送桿釋放封堵器。④TEE再次確認封堵器釋放后位置及形態(tài)良好后撤出輸送系統(tǒng)，加壓包扎股靜脈。

5.2.2 術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后24小時使用肝素或低分子肝素抗凝，術(shù)后第2日開始口服阿司匹林100 mg/d及氯吡格雷75 mg/d抗凝6個月；術(shù)后6個月復(fù)查TEE；術(shù)后靜脈應(yīng)用抗生素48小時；余術(shù)后處理及隨訪方法同前。

5.3 手術(shù)并發(fā)癥及處理

5.3.1 心包填塞

心包填塞是術(shù)后常見并發(fā)癥，多在兩個時段發(fā)生，一是房間隔穿刺后心包填塞，發(fā)生原因：主要由房間隔穿刺失誤引起，包括房間隔穿刺定位不準(zhǔn)確、房間隔穿刺針及套管推進過深；部分由于導(dǎo)絲或?qū)Ч艽┢菩姆炕蚍戊o脈。少量心包積液可以觀察生命體征，中、大量心包積液會導(dǎo)致心包填塞，需要立即行心包穿刺引流處理，積極處理后心包積液無明顯減少者須急診行外科手術(shù)治療。在超聲引導(dǎo)下能夠準(zhǔn)確定位穿刺位置，穿刺導(dǎo)致的心包填塞發(fā)生率明顯降低。由于左心耳封堵器多設(shè)置有倒刺，所以術(shù)后有部分患者出現(xiàn)遲發(fā)心包積液，應(yīng)該加強超聲隨訪，密切監(jiān)測心包內(nèi)積血情況，行心包穿刺或開窗術(shù)，嚴(yán)重心包填塞應(yīng)開胸止血。

5.3.2 封堵器脫落

如果封堵器固定不牢固，會很快脫落，脫落后會很快掉入左心房甚至進入左心室，多需外科手術(shù)取出。應(yīng)仔細結(jié)合術(shù)前TEE檢查結(jié)果選擇封堵器型號，在手術(shù)中仔細確認封堵器著陸區(qū)，可大大減少封堵器脫落機會。

5.3.3 空氣栓塞

因輸送鞘口徑較大，在低壓的心房工作時，容易經(jīng)輸送鞘底部的止血閥把空氣吸進鞘里進入左心房，空氣栓塞引起的并發(fā)癥包括急性心肌梗死、腦卒中及系統(tǒng)性栓塞等。預(yù)防空氣栓塞最主要是降低氣體進入密閉的輸送系統(tǒng)的機會，大口徑輸送鞘進入左心房后要緩慢，漸進的抽出擴張器，同時緩慢經(jīng)輸送鞘尾端的止血閥抽出血和氣泡，然后，將鞘管尾端放在左心房水平線以下的位置，打開輸送鞘尾端的止血閥，使輸送鞘內(nèi)的氣體緩慢流出，左心房穿刺后應(yīng)即刻測量左心房壓力，如左心房壓力過低應(yīng)經(jīng)靜脈快速輸注生理鹽水增加心房壓力。封堵器在體外至少要用100 ml生理鹽水，用50 ml注射器高壓沖洗數(shù)次，直至預(yù)裝在管里的封堵器沒有氣泡為止。封堵器進入輸送鞘時，應(yīng)在裝滿水的盤子中進行，推送動作要緩慢，降低氣體吸進輸送鞘的機會。

5.3.4 二尖瓣關(guān)閉不全

與封堵器和操作有關(guān)，選擇的封堵器傘盤過大或封堵器位置不當(dāng)會導(dǎo)致封堵器影響二尖瓣功能，出現(xiàn)關(guān)閉不全，封堵器放置后應(yīng)在超聲下仔細觀察封堵器邊緣與二尖瓣瓣葉關(guān)系，出現(xiàn)二尖瓣反流應(yīng)確認封堵器是否放置過淺，如調(diào)整封堵器位置后反流無改善應(yīng)及時撤出并更換小號封堵器。

6 單純超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮球囊主動脈瓣成形術(shù)

6.1 單純超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮球囊主動脈瓣成形術(shù)（PBAV）適應(yīng)證和禁忌證[14，15]

6.1.1 適應(yīng)證

（1）依賴于動脈導(dǎo)管開放的新生兒單純性重癥主動脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）患者。

（2）合并左心室收縮功能減退或靜息狀態(tài)下經(jīng)導(dǎo)管測量的跨瓣峰壓差≥50 mmHg的單純性AS患者。

（3）單純性AS，如果靜息狀態(tài)下經(jīng)導(dǎo)管測量的跨瓣峰壓差≥ 40 mmHg，但在安靜或運動時同時合并有心絞痛、暈厥等癥狀，或者心電圖上有缺血性ST-T改變。

（4）對于無癥狀、心電圖上無ST-T變化的兒童或青少年AS患者可考慮治療。

（5）靜息狀態(tài)下經(jīng)導(dǎo)管測量的跨瓣峰壓差≥40 mmHg，有競技體育運動或妊娠需求的患者可考慮治療。

（6）在深度鎮(zhèn)靜或麻醉狀態(tài)下經(jīng)心導(dǎo)管測量跨瓣峰壓差＜50 mmHg，但在非鎮(zhèn)靜狀態(tài)下超聲多普勒測量的跨瓣平均壓差＞50 mmHg可考慮治療。

6.1.2 禁忌證

（1）心導(dǎo)管測量的跨瓣峰壓差＜40 mmHg，沒有相關(guān)癥狀和心電圖改變。

（2）單純性AS的患者，同時合并主動脈瓣反流，有必要進行主動脈瓣置換或外科手術(shù)成形的。

6.2 操作方法

6.2.1 操作步驟

①患者取仰臥位，需按照外科手術(shù)準(zhǔn)備方式消毒，事先安置胸外除顫電極板和準(zhǔn)備好除顫儀。計劃以經(jīng)胸超聲引導(dǎo)的患者可選擇1%利多卡因于右側(cè)腹股溝區(qū)股靜脈穿刺處施行局部浸潤麻醉并加以適度強化。如果患者因肥胖等原因，經(jīng)胸超聲聲窗太差，可采用TEE進行引導(dǎo)，此時一般需要全麻氣管插管。術(shù)前再次行超聲檢查，測量主動脈瓣環(huán)直徑及跨瓣壓差。②穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈，置入6F動脈鞘，經(jīng)動脈鞘送入臨時起搏導(dǎo)線至右心室，連接臨時起搏器備用。穿刺右側(cè)股動脈，送入6F豬尾導(dǎo)管及導(dǎo)絲。超聲顯示胸骨上窩切面，引導(dǎo)豬尾導(dǎo)管經(jīng)主動脈弓進入升主動脈到達主動脈瓣上方。保留導(dǎo)絲，退出豬尾導(dǎo)管，并用手指測量豬尾導(dǎo)管曾經(jīng)插入體內(nèi)的深度，為第一工作距離。沿導(dǎo)絲將MPA2、AL1或右冠導(dǎo)管送入體內(nèi)，插入深度與第一工作距離一致，升主動脈測壓。在超聲引導(dǎo)下，微調(diào)導(dǎo)管的位置及方向，使其朝向狹窄的主動脈瓣口，并在心臟收縮期推送導(dǎo)絲通過主動脈瓣。沿導(dǎo)絲將導(dǎo)管送入左心室內(nèi)，導(dǎo)管進入左心室后測量左心室壓并計算跨瓣壓差。退出導(dǎo)管保留導(dǎo)絲于左心室內(nèi)，測量導(dǎo)管插入體內(nèi)的深度，標(biāo)記為第二工作距離。③術(shù)前、術(shù)中經(jīng)胸超聲或TEE精確測量主動脈瓣環(huán)直徑至關(guān)重要，選擇球囊直徑不超過主動脈瓣環(huán)直徑即球瓣比不超過1.0[16，17]，重度狹窄的患者可以先從小球囊開始擴張，再增加球囊直徑進行擴張。沿導(dǎo)絲送入球囊導(dǎo)管，球囊導(dǎo)管插入深度達到第二工作距離后，調(diào)整導(dǎo)管使主動脈瓣位于球囊中部，在起搏器超速抑制下，快速充盈球囊擴張主動脈瓣。擴張后吸癟球囊并將其退入主動脈，利用超聲多普勒觀察主動脈瓣開放及反流情況，若開放不滿意，則增加球囊直徑進行再次擴張。④擴張滿意后，退出導(dǎo)管、導(dǎo)絲及動脈鞘，壓迫止血，繃帶包扎。如動脈鞘直徑偏大，可以使用血管閉合器止血。

6.2.2 術(shù)后靜脈應(yīng)用抗生素24小時，余術(shù)后處理及隨訪同經(jīng)皮球囊肺動脈瓣成形術(shù)。

6.3 手術(shù)并發(fā)癥及處理

6.3.1 主動脈瓣反流

術(shù)后常見主動脈瓣輕度反流，中至重度反流文獻報道發(fā)生率約4%。嚴(yán)重主動脈瓣反流可以引起急性左心衰竭，需要做外科干預(yù)準(zhǔn)備。目前認為與球囊/瓣環(huán)比值過大有關(guān)，因此實際操作過程中球囊直徑不超過主動脈瓣環(huán)直徑，從而避免大量反流的發(fā)生[16，17]。

6.3.2 股動脈血栓形成或血管損傷

股動脈損傷發(fā)生率約達 12%，術(shù)后早期表現(xiàn)為局部動脈搏動減弱，最后消失，下肢缺血表現(xiàn)。鞘管直徑較大時應(yīng)使用血管閉合器止血，避免過度壓迫造成局部血栓和缺血。血栓形成的內(nèi)科處理包括肝素、尿激酶等溶栓治療；外科治療有局部取栓及血管損傷修補。

6.3.3 心律失常

PBAV時心律失常相當(dāng)常見，常出現(xiàn)一過性心電圖異常，快速心律失常包括早搏、室上性心動過速、短陣室性心動過速，甚至心室顫動。以上心律失常大部分為一過性，對嚴(yán)重心律失常需要緊急處理，包括球囊導(dǎo)管撤離心臟，藥物及電擊、起搏器輔助治療。

6.3.4 栓塞

導(dǎo)管操作過程中細小血塊、空氣或脫落瓣膜碎屑等都會引起動脈系統(tǒng)栓塞。因此導(dǎo)管操作時需要注入肝素80～100 U/kg。球囊導(dǎo)管要注意反復(fù)排氣，這樣即使擴張時球囊破裂也不至于由于空氣外溢引起栓塞。

6.3.5 左心室及升主動脈穿孔

球囊擴張可引起主動脈壁、主動脈瓣環(huán)及室間隔的撕裂，從而導(dǎo)致縱隔內(nèi)出血、心包積血、心包填塞、血壓下降和休克。一旦發(fā)生，必須緊急行心包穿刺引流或外科開胸手術(shù)。

6.3.6 心跳驟停

擴張時球囊完全阻塞左心室流出道導(dǎo)致心臟冠狀動脈血供完全停止，極易誘發(fā)惡性心律失常甚至心跳驟停，所以在保證擴張效果的前提下應(yīng)盡量縮短擴張時間，同時一旦擴張動作結(jié)束應(yīng)立即吸癟球囊并迅速離開主動脈瓣口。

7 單純超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)

7.1 單純超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)（PBMV）適應(yīng)證和禁忌證

7.1.1 適應(yīng)證

（1）中、重度單純二尖瓣狹窄，交界處融合，瓣葉活動好，無鈣化，瓣下結(jié)構(gòu)輕度融合或肥厚，無二尖瓣反流，左心房無血栓，竇性心律。

（2）存在外科手術(shù)禁忌證或外科高風(fēng)險的癥狀明顯的二尖瓣狹窄患者。

（3）靜息狀態(tài)下肺動脈收縮壓＞50 mmHg，需進行重大非心臟手術(shù)的患者，有妊娠要求的患者。

（4）二尖瓣超聲wilkins計分＜8分。

7.1.2 禁忌證

風(fēng)濕活動期，有體循環(huán)栓塞史及嚴(yán)重心律失常，瓣葉嚴(yán)重變形卷曲，瓣下結(jié)構(gòu)嚴(yán)重融合，合并二尖瓣中度以上關(guān)閉不全。

7.2 操作方法

7.2.1 操作步驟

①患者取仰臥位， 1%利多卡因于右側(cè)腹股溝區(qū)股靜脈穿刺處施行局部浸潤麻醉。測量穿刺點至胸骨左緣第3肋間的距離，標(biāo)記為操作的工作距離。②置入14 Fr下肢動脈鞘。經(jīng)動脈鞘送入6F多功能導(dǎo)管及導(dǎo)絲，將多功能導(dǎo)管送至房間隔卵圓窩附近，在超聲協(xié)助下沿導(dǎo)絲送入房間隔穿刺鞘、穿刺針穿刺成功后，固定穿刺針，輕輕將房間隔穿刺鞘管旋入左心房，撤出穿刺針，經(jīng)套管送入左心房引導(dǎo)導(dǎo)絲。保留導(dǎo)絲，退出房間隔穿刺鞘管，注意在體外測量導(dǎo)管曾經(jīng)插入體內(nèi)的深度。經(jīng)外周靜脈注入肝素80～100 U/kg，術(shù)中監(jiān)測ACT，使數(shù)值維持＞250 s。③沿左心房導(dǎo)絲送入12F房間隔擴張器，擴張皮膚軟組織、靜脈入口及房間隔穿刺處，撤出擴張器，沿左心房導(dǎo)絲置入INOUE二尖瓣球囊導(dǎo)管，當(dāng)球囊送入左心房后，撤出金屬延伸管及左心房導(dǎo)絲。經(jīng)球囊導(dǎo)管插入操控器，超聲引導(dǎo)下調(diào)整球囊導(dǎo)管方向使其頭端通過二尖瓣環(huán)進入左心室。在超聲引導(dǎo)下調(diào)整球囊位置，使球囊位于二尖瓣口，固定球囊導(dǎo)管快速充盈球囊擴張二尖瓣。待球囊導(dǎo)管的腰部完全充盈后快速回抽球囊內(nèi)液體，同時輕輕回撤球囊導(dǎo)管使其退至左心房，此時可少量充盈球囊以防導(dǎo)管脫出房間隔。④超聲評估擴張效果，擴張滿意后，退出導(dǎo)管、導(dǎo)絲及動脈鞘，壓迫止血，繃帶包扎。

7.2.2 術(shù)后處理

同經(jīng)皮球囊主動脈瓣成形術(shù)，如合并心房顫動需加用華法林抗凝。抗生素靜脈應(yīng)用24小時。

7.3 手術(shù)并發(fā)癥及處理

7.3.1 心包填塞

房間隔穿刺后心包填塞是二尖瓣球囊擴張的主要并發(fā)癥。發(fā)生原因：主要由房間隔穿刺失誤引起，包括房間隔穿刺定位不準(zhǔn)確、房間隔穿刺針及套管推進過深；部分由于導(dǎo)絲或?qū)Ч艽┢菩姆炕蚍戊o脈。少量心包積液可以觀察生命體征，穩(wěn)定者可以繼續(xù)行PBMV；中到大量心包積液會導(dǎo)致心包填塞，需要立即行心包穿刺引流處理，積極處理心包積液無明顯減少者須急診行外科手術(shù)治療。

7.3.2 重度二尖瓣關(guān)閉不全

發(fā)生率為1.16%～12.40%[18]。產(chǎn)生的主要原因包括：瓣膜條件不理想；球囊直徑選擇過大；擴張次數(shù)過多；操作不當(dāng)，如擴張時球囊伸入乳頭肌或腱索，導(dǎo)致乳頭肌或腱索斷裂。預(yù)防方法包括：嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，研究表明Wilkins超聲評分法，對選擇病例有一定意義；選擇合適的球囊導(dǎo)管型號及擴張直徑；明確治療目標(biāo)：以改善臨床癥狀為第一目標(biāo)，不過分追求瓣口面積的大小，特別對于瓣膜條件不理想者；避免球囊導(dǎo)管伸入乳頭肌或腱索。一旦發(fā)生重度二尖瓣關(guān)閉不全，應(yīng)積極強心利尿治療，在保守治療無效情況下，需行外科二尖瓣替換術(shù)。

7.3.3 急性肺水腫

常見原因：重度二尖瓣狹窄、左心房壓過高、術(shù)中精神緊張、導(dǎo)管刺激誘發(fā)心律失常，球囊擴張導(dǎo)致重度二尖瓣關(guān)閉不全等。預(yù)防措施：淤血重者，應(yīng)給予強心利尿；快心室律心房顫動者時可給予地高辛和β受體阻滯劑，再行PBMV。

7.3.4 栓塞

體循環(huán)栓塞發(fā)生率約1%～3%，以心房顫動患者發(fā)生率較高，但也有竇性心律患者發(fā)生栓塞的報道[19，20]。若無禁忌，心房顫動患者均應(yīng)長期口服華法林抗凝，以預(yù)防血栓形成及栓塞事件發(fā)生。

7.3.5 再狹窄

PBMV術(shù)后再狹窄的發(fā)生率為0%～51%，多數(shù)為15%～20%[19，21]。發(fā)生率差異與術(shù)前患者基本條件包括年齡、病程、二尖瓣超聲評分、有無心房顫動及圍手術(shù)期有無其他并發(fā)癥、隨訪時間等眾多因素有關(guān)。

7.3.6 其他并發(fā)癥

（1）心律失常：術(shù)后心律失常發(fā)生率為0.5%～3.7%。

（2）殘留房間隔分流：房間隔穿刺處殘余分流，發(fā)生率較低，分流量多不明顯，60%的患者術(shù)后可以自行愈合。

國家衛(wèi)生健康委員會國家心外介入質(zhì)控專家組、國家心血管病中心醫(yī)療質(zhì)量控制中心心外介入專家組名單（作者姓氏按拼音字母排序）：

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執(zhí)筆人：潘湘斌，曹華，李紅昕，趙天力