改良擴大 Morrow 手術治療兒童肥厚型梗阻性心肌病的臨床研究

張旌，徐海濤，陳亮，王水云，宋云虎，王強，李守軍，閆軍

肥厚型心肌?。℉CM）是一種編碼肌絲蛋白基因異常突變的常染色體顯性遺傳病，可引起左心室舒張功能不全、心肌缺血、左心室流出道梗阻（LVOTO）、二尖瓣收縮期前向運動（SAM）等[1，2]。成人HCM發(fā)病率0.2%，年死亡率約1%～2%；兒童HCM發(fā)病率較低，約6.2/100萬[1，3]。其中LVOTO是引起患者嚴重心力衰竭和猝死的獨立危險因素[4，5]，合并LVOTO的HCM也稱作肥厚型梗阻性心肌?。℉OCM）。對于藥物難治性HOCM患者，經(jīng)主動脈改良擴大Morrow手術（室間隔心肌切除術）是糾正心力衰竭、恢復生活質(zhì)量的首選治療方法，較多研究證實該手術治療在成人安全有效[6-8]，但對于兒童，由于患者數(shù)量少手術難度大，國內(nèi)外報道較少[6，7，9]，手術效果并不明確。本項研究回顧性分析了我中心這種手術治療兒童HOCM的臨床經(jīng)驗。

1 資料與方法

研究對象：入選2010-01至2017-07在中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院接受改良擴大Morrow手術的50例HOCM患兒（年齡界定為≤14歲）。研究經(jīng)阜外醫(yī)院倫理委員會批準，且所有患兒監(jiān)護人術前均簽署了書面知情同意書。

入選HOCM患兒術前基線資料（表1）：50例患兒中，男性31例，女性19例，平均診斷年齡（47.0±52.2）個月（1 d～13歲），平均手術年齡 （84.4±57.7）個月（6月～14歲），平均體重（28.4±20.7）kg。術前限制性臨床癥狀包括呼吸困難38例 （76.0%）、胸悶13例（26.0%） 、胸痛5例（10%）、暈厥5例（10.0%），紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級Ⅲ/Ⅳ級12例（24.0%），接受β受體阻滯劑治療24例 （48.0%）。有HCM家族史7例（14.0%），猝死家族史者2例（4.0%）。查體顯示所有患者左側胸前2～3肋間可聞及明顯3～4級收縮期雜音。術前心電圖結果提示，竇性心律50例，偶發(fā)性室性早搏5例，陣發(fā)性室性心動過速1例。術前超聲心動圖（UCG）檢查顯示：室間隔厚度（IVST）平均值為 [（21.2±9.7）mm，5.5～42 mm]；左心室流出道壓力階差（LVOTG）平均值為（74.8±25.0）mmHg（50～149 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）；術前 SAM 47例（94.0%）；主動脈瓣環(huán)直徑平均值[（15.9±3.8）mm，8～22 mm]。其余心臟病變包括二尖瓣反流（輕度以上）47例、右心室流出道梗阻（RVOTO）11例，房間隔缺損9例，主動脈瓣下隔膜4例，冠狀動脈心肌橋4例， 右冠狀動脈壁內(nèi)走行1例。所有患兒術前均未接受心臟手術、酒精室間隔消融或永久起搏器植入術。

表1 50例肥厚型梗阻性心肌病患兒術前基線資料[例(%)]

診斷和影像學評估：在排除高血壓等心臟負荷改變引起左心室室壁增厚的前提下，患兒左心室壁厚度大于相同性別、年齡健康者左心室壁厚度平均值2倍標準差，被診斷為HCM，合并靜息狀態(tài)或激發(fā)狀態(tài)下LVOTG＞30 mmHg，診斷為HOCM。右心室流出道（RVOT）壓差＞30 mmHg，診斷為RVOTO。所有患兒術前均行UCG檢查，主要測量參數(shù)包括左心房大小、左心室舒張末期直徑、LVOTG、LVEF和室間隔厚度；評估二尖瓣SAM及二尖瓣反流程度，后者按標準的0～4級進行評分（0級為微量或無反流，1級為輕度反流，2級為中度反流，3級為中重度反流，4級為重度反流）；同時評估二尖瓣裝置的形態(tài)特征；主動脈瓣反流程度評分同二尖瓣。常規(guī)行增強計算機斷層掃描（CT）檢查評估患者冠狀動脈和心室肥厚情況，對存在冠狀動脈肌橋的患者進一步行冠狀動脈造影檢查。

手術適應證：HOCM的診斷依據(jù)患兒臨床表現(xiàn)和心臟超聲心動圖診斷，手術指征包括：（1）有癥狀且藥物治療無效，UCG顯示靜息或誘發(fā)狀態(tài)下LVOTG≥50 mmHg；（2）無癥狀患兒UCG顯示靜息或誘發(fā)狀態(tài)下LVOTG≥85 mmHg[10]。

手術方法：手術均在全身麻醉低溫體外循環(huán)下進行，全麻誘導后常規(guī)術中經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）確定心臟內(nèi)部解剖、室間隔厚度、LVOTG及二尖瓣功能。胸骨正中切口，常規(guī)升主動脈及上、下腔靜脈插管建立體外循環(huán)。主動脈根部阻斷后，順行灌注冷康斯特保護液（HTK液）。心臟停跳后，經(jīng)升主動脈根部橫切口行改良擴大Morrow手術。具體操作如下，在右冠狀動脈開口上方橫向切開主動脈根部，小靜脈拉鉤保護右冠狀動脈瓣，用小圓刀或鉤刀擴大室間隔心肌切除范圍，上緣至主動脈瓣下3 mm，右緣至右冠瓣下方離膜部間隔 5 mm，左緣至左冠瓣下方近二尖瓣前交界，下緣至二尖瓣乳頭肌根部水平直至心尖部。切除深度約為術前室間隔厚度的40%～50%，當室間隔基底部至前乳頭肌水平肥厚心肌被徹底切除后，心尖部肥厚心肌得以充分暴露，由前向后擴大切除位于后室間隔部位的肥厚心肌，最終形成心尖部至心底部的心肌槽。手術同期還解決異常的二尖瓣瓣下結構，如乳頭肌異常融合至室間隔或左心室游離壁、乳頭肌異常插入二尖瓣阻擋流出道血流、腱索脫垂、假腱索等?；颊呙撾x體外循環(huán)后，復查TEE，及時明確術后心內(nèi)解剖改變、檢驗左心室流出道（LVOT）疏通情況、排查醫(yī)源性室間隔缺損及瓣膜損傷，必要時經(jīng)左心室及升主動脈重新測壓，精確判斷是否存在LVOT殘余梗阻，如果LVOTG＞30 mmHg ，需再次行體外循環(huán)進一步切除引起梗阻心肌組織。

隨訪：所有患兒術后早期接受門診隨訪或電話采訪，以了解術后存活及臨床癥狀改善情況。門診隨訪患兒復查UCG。

統(tǒng)計學分析：采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料用均數(shù)±標準差表示，術前與術后及隨訪數(shù)據(jù)間的差異采用配對t檢驗比較；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示，差異比較采用精確概率檢驗，P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義（雙側）。

2 結果

手術情況：50例患兒均行經(jīng)主動脈切口改良擴大Morrow手術，其中28 例（56.0%）行單純改良擴大Morrow手術，余者22 例（44.0%）合并其他手術，包括11例次右心室流出道疏通術、9例次卵圓孔未閉或房間隔缺損修補術，4例次主動脈瓣下隔膜切除，7例次二尖瓣成形術，3例次冠狀動脈旁路移植術（CABG），1例次冠狀動脈心肌橋松解術，1例次右冠狀動脈開口成形術（右冠狀動脈壁內(nèi)走行）。47例患者手術順利，術后癥狀均明顯改善或消失，1例術后低心排血量綜合征停機困難，2例死于術后肺部感染；術后三度房室阻滯3例，均安裝心外膜永久起搏器；主動脈瓣反流2例，均為2級反流。其中術后低心排血量綜合征患兒（女性，8個月，體重4.3 kg）和2例死亡患兒（均為男性，年齡分別為13個月和14個月），術前均診斷為HOCM、LVOTO和RVOTO，均行改良擴大Morrow手術+右心室流出道疏通術，結果術后低心排血量綜合征患兒停機困難，行體外膜肺氧合（ECMO）輔助120 h后順利脫機，術后60天出院；2例死亡患兒雖手術順利但術后反復肺部感染，分別于術后30天和157天死亡?；純后w外循環(huán)平均時間[（116.7±49.6）min，56～286 min，ECMO患兒除外]，平均主動脈阻斷時間 [（77.0±35.0）min，40～200 min]。患兒術后呼吸機輔助時間平均[（20.1±50.3）h，3～351 h]，入住ICU 時間平均 [（50.3±61.8）h，17～422 h]，術后平均住院時間 [（14.7±21.5）d，6～27 d]。

圍手術期手術前后超聲心動圖結果比較（表2）：與術前比較，患兒LVOTG明顯降低[（19.6±17.3）mmHg vs（74.8±25.0）mmHg，P＜0.01]，IVST 顯著 減 小 [（14.3±6.7）mm vs（21.2±9.7）mm，P＜0.001]，二尖瓣反流明顯減輕[（0.7±0.7）級 vs（2.2±1.0）級，P＜0.001]。43例患兒SAM消失，術后殘余SAM征4例，二尖瓣2級反流2例，其余均為1級及以下反流。主動脈瓣反流2例（均為2級反流），術后LVOT殘余梗阻2例。

隨訪結果：最終隨訪45例患兒，平均隨訪時間[（27.7±14.0）個月，8～84個月]，隨訪UCG檢查顯示，LVOTG 為（15.5±12.5） mmHg，IVST 為（14.3±7.9）mm，均較術前顯著下降（P均＜0.01）。術后殘余SAM征4例，二尖瓣反流2例（均為2級反流），主動脈瓣反流2例（均為2級反流），LVOT殘余梗阻2例。主訴癥狀明顯減輕或消失，NYHA心功能分級均為Ⅰ級或Ⅱ級，無患兒再次行心臟手術或發(fā)生心原性猝死（SCD）。

表2 50例肥厚型梗阻性心肌病患兒圍手術期手術前后超聲心動圖結果比較＊（）

表2 50例肥厚型梗阻性心肌病患兒圍手術期手術前后超聲心動圖結果比較＊（）

注：SAM：二尖瓣前葉收縮期前向運動；LVOTG：左心室流出道壓力階差；NYHA：紐約心臟協(xié)會；*：采用配對t檢驗。1 mmHg=0.133 kPa

項目 術前 (n=50) 術后 (n=48) P值SAM[例 (%)] 47 (94.0) 4 (8.3) ＜0.01二尖瓣反流 (級) 2.2±1.0 0.7±0.7 ＜0.001 LVOTG (mmHg) 74.8±25.0 19.6±17.3 0.012室間隔厚度 (mm) 21.2±9.7 14.3±6.7 ＜0.001主動脈內(nèi)徑 (mm) 15.9±3.8 16.3±4.3 0.623左心房前后徑 (mm) 29.3±9.9 25.3±6.3 0.141左心室舒張末期直徑 (mm) 31.0±8.3 31.3±9.4 0.966左心室收縮末期直徑 (mm) 18.7±8.4 21.1±6.9 0.755左心室射血分數(shù) (%) 72.6±8.6 65.5±5.2 0.002 NYHA心功能分級 (級) 2.3±0.5 1.2±0.4 ＜0.001

3 討論

兒童HCM發(fā)病率遠低于成人，部分患兒可表現(xiàn)為嚴重的限制性癥狀甚至猝死[11]，36%的兒童SCD由HCM引起[12]。目前改良擴大Morrow手術（室間隔心肌切除術）被認為是外科治療HOCM的標準術式[5]，手術對于成人遠期LVOTO解除效果確切[8，13]，但對于HOCM患兒，目前國內(nèi)外相關的病例報道仍很少[6，7，9]。

梅奧診所Altarabsheh等[7]報道了改良擴大Morrow手術治療兒童及青少年HOCM病例數(shù)最多的研究。該研究1975～2010年累計完成127例，平均年齡12.9歲，醫(yī)源性并發(fā)癥包括主動脈瓣反流5.5%、二尖瓣反流1.5%、室間隔穿孔1%、完全性房室傳導阻滯1%。術后殘余SAM現(xiàn)象23%，5%的患兒需術后（平均5.9年后）再次行室間隔心肌切除術，而再次手術者初次手術年齡均小于14歲。本研究中，50例患兒術后隨訪主動脈瓣2級反流2例（4.0%），二尖瓣2級反流2例（4.0%），完全性房室阻滯3例（6.0%），殘余SAM現(xiàn)象4例（8.0%），殘余LVOT梗阻2例（4.0%），手術效果與國際先進水平相似。

HOCM患者常合并二尖瓣反流，單純二尖瓣反流合并SAM現(xiàn)象無需處理二尖瓣。Minakata等[6]報道了56例平均年齡11.0歲的HOCM手術患兒，術前二尖瓣2級以上反流者占60%，但同期僅12.5%需行二尖瓣成形術。本研究中，術前二尖瓣1級以上反流47例（94.0%），但同期僅對7例（14.9%，7/47）合并二尖瓣環(huán)擴大及二尖瓣脫垂的患兒行二尖瓣成形術，由于患兒瓣葉條件所限，術后及隨訪仍有2例有二尖瓣2級反流。

兒童HOCM患者主動脈瓣環(huán)小、心尖暴露不足導致心肌切除不徹底是術后 LVOT殘余梗阻的原因之一，同時兒童及青少年心肌重構可能也與術后LVOT殘余梗阻復發(fā)密切相關[14]。Minakata等[6]報道的56例HOCM患兒，因LVOTO復發(fā)需再次手術發(fā)生率為7.4%（4/54），其中患兒首次手術時年齡均小于5歲。Minakata等認為術前年齡小于14歲是再次手術的危險因素，而且年齡越小再次手術的風險越高。Kunkala等[15]報道，如果主動脈瓣環(huán)小，經(jīng)主動脈切口難以解除左心室室間隔中部梗阻時，可經(jīng)左心室心尖切口行室間隔部分切除術。本研究中有2例患兒術后LVOT殘余梗阻，患兒術前左心室心肌均彌漫性肥厚，LVOT重度梗阻，手術中對于室間隔中部和心尖部肥厚心肌難以滿意徹底切除，不過術后恢復良好，癥狀明顯減輕，目前沒有再次手術指征。

目前國內(nèi)外針對嬰幼兒HOCM外科治療的相關報道很少，低體重嬰兒行改良擴大Morrow手術的風險極高[9]。本研究中2例死亡，1例低心排血量綜合征脫機困難；以上3例患兒年齡8～14個月，體重4.3～10 kg。2例死亡患兒手術矯正滿意，但是患兒低齡低體重，手術復雜，術后不能脫離呼吸機合并肺部感染死亡。因此術后加強患兒肺部護理，加強營養(yǎng)支持，防治重癥患者肺部感染是低齡患兒術后恢復的關鍵。低心排血量綜合征停機困難的患兒，因術后出現(xiàn)急性心功能衰竭而無法脫離體外循環(huán)，最終行ECMO支持后順利恢復出院，提示對于低齡重癥患兒心肌切除術后引起的低心排血量綜合征，ECMO是有效的治療方式，其遠期預后仍需進一步觀察。

HOCM患者表現(xiàn)為雙心室流出道梗阻非常少見，Quintana等[16]報道HOCM行手術治療患者中，同期行雙心室流出道疏通手術占比為0.5%（11/2 283）。部分研究表明，右心室肥厚可能是心室彌漫性肥厚表現(xiàn)中的一部分，雙心室受累的HCM患者一般表現(xiàn)為較為嚴重的疾病進程[16，17]。Maron等[18]觀察到，與單純的左心室受累相比，嚴重的呼吸困難在雙心室受累的患者中更為常見，HOCM患兒行雙心室心肌切除術承受的風險也較高。McCully等[19]曾在一項臨床研究中報道了僅有的1例雙心室流出道嚴重梗阻患者，該26歲患者在完成雙心室心肌切除術后因反復室性顫動安裝了左心輔助裝置，但最后仍因低心排血量病情逐漸惡化而死亡。本研究中11例（22.0%，11/50）存在雙心室流出道肥厚梗阻，患兒均在改良擴大Morrow手術的同時行右心室流出道疏通術，術后2例死亡（18.2%，2/11例），1例術后行ECMO輔助（9.1%，1/11）。而單純LVOTO的39例HOCM患兒，行改良擴大Morrow手術均較為順利，無圍術期死亡。研究提示，雙心室流出道梗阻的患者是術后死亡或低心排血量綜合征的高危因素。

總之，改良擴大Morrow手術是治療兒童HOCM的有效治療方案，患兒癥狀及心功能明顯改善，治療結果滿意。相對于成人患者，HOCM患兒手術難度較大，低齡、低體重、雙心室流出道梗阻是術后死亡的高危因素。