溫法治療咳嗽變異性哮喘的理論探討?

左 露，丁兆輝，萬(wàn)麗玲△

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,南昌 330000； 2. 江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,南昌 330006)

咳嗽變異性哮喘是近幾十年來(lái)命名的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，是慢性咳嗽最常見(jiàn)的原因之一，治療不當(dāng)或遷延久治易發(fā)展為典型支氣管哮喘?？人宰儺愋韵\斷[1]為慢性咳嗽(超過(guò)8周)，常伴明顯的夜間刺激性咳嗽；支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，或呼氣峰流速日間變異率>20%，或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，支氣管擴(kuò)張劑治療有效，此外應(yīng)排除其他原因誘發(fā)的慢性咳嗽。目前西醫(yī)治療方法主要給予糖皮質(zhì)激素、支氣管舒張劑及抗炎等對(duì)癥處理，但無(wú)法從根本上控制患者病情，減少發(fā)病率，且激素副作用大患者容易出現(xiàn)依賴性。筆者認(rèn)為，風(fēng)寒外襲、肺失宣降為其直接外因，氣陽(yáng)虛弱、易感外邪為其主要內(nèi)因。《素問(wèn)·風(fēng)論》：“風(fēng)者,百病之長(zhǎng)也,至其變化乃生他病也。”風(fēng)邪易挾他邪合而犯肺，咳嗽變異性哮喘患者氣陽(yáng)虛弱易感外邪，具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，而每每發(fā)作均與外邪(風(fēng)、寒、燥、火)侵襲有關(guān)，多繼發(fā)于感冒之后[2-3]。張景岳《河間六書·咳嗽論》亦有云：“六氣皆令人咳，風(fēng)寒為主?！辈殚單墨I(xiàn)，中醫(yī)未見(jiàn)咳嗽變異性哮喘病名，其發(fā)病特點(diǎn)屬于中醫(yī)學(xué)“頑咳”“久咳”等范疇?？人灾跬庑霸诒?，或過(guò)用寒涼滋膩之品，或過(guò)早使用鎮(zhèn)咳藥，或?yàn)E用抗生素等失治誤治后壅遏肺氣，閉門留寇，邪反入里，郁結(jié)于內(nèi)，不得宣泄；余邪未盡，或過(guò)食生冷，或又感他邪，病情遷延，久病傷肺，肺氣虛弱，衛(wèi)陽(yáng)不足，甚者病及他臟，更易受外邪侵襲，致使咳嗽遷延難愈發(fā)展為久咳、頑咳，此類病患者不可妄用清熱辛涼之品?，F(xiàn)分析以下兩則病例，進(jìn)一步探討溫法治療咳嗽變異性哮喘的機(jī)理。

1 典型病案

案1：患者，男，15歲，學(xué)生，因反復(fù)發(fā)作性咳嗽咳痰10余年，再伴發(fā)加重7 d，于2016年10月3日初診：就診前口服阿莫西林、咳特靈療效不佳。癥見(jiàn)咳嗽以白天咳甚，咳痰淡黃黏稠、痰量少，疲倦乏力，面色少華，無(wú)胸悶、呼吸困難，二便尚可，飲食欠佳，夜寐可，舌尖紅、苔薄，脈細(xì)滑。咽不紅腫，兩肺呼吸音清，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，既往有過(guò)敏性鼻炎史。西醫(yī)診斷咳嗽變異性哮喘，中醫(yī)診斷肺咳病，證屬氣陽(yáng)虛弱、風(fēng)寒化熱,治當(dāng)益氣溫陽(yáng)、降氣化痰。擬經(jīng)驗(yàn)方：黃芪10 g，白術(shù)10 g，防風(fēng)10 g，桔梗10 g，苦杏仁10 g，白前10 g，前胡10 g，厚樸10 g，法半夏10 g，浙貝母10 g，魚腥草10 g，辛夷15 g。同時(shí)中醫(yī)特色穴位貼敷7穴(肺俞2，膈俞2，心俞2，大椎1)X1次。二診：服上方12劑后咳大減，畏寒，偶咳無(wú)痰，面色好轉(zhuǎn)，舌淡紅苔薄，脈緩，右寸弱。治宜補(bǔ)氣溫陽(yáng)、降氣止咳。方選益氣護(hù)衛(wèi)湯加味：黃芪15 g，白術(shù)10 g，防風(fēng)10 g，桂枝10 g，白芍10 g，生姜3片，大棗6枚，炙甘草6 g，百部10 g，厚樸10 g，苦杏仁10 g，陳皮10 g。同時(shí)玉屏風(fēng)顆粒每次1袋，每日2次沖服，服上方2周后咳嗽消失。

按語(yǔ)：該患者氣陽(yáng)虛弱易感外邪，故10余年來(lái)咳嗽反復(fù)發(fā)作發(fā)展為頑咳久咳。初診咳黃痰、白天咳甚、舌尖紅、苔薄確屬客觀事實(shí)，但絕非其主流和本質(zhì)。肺病及脾，子病及母，患者疲倦乏力，面色少華，脈象細(xì)滑，可見(jiàn)其陽(yáng)氣不足又感外寒之邪，反耗傷陽(yáng)氣，久之陽(yáng)益虛而陰愈盛，陽(yáng)化氣陰成形，則見(jiàn)陰邪內(nèi)生，由此可見(jiàn)患者本于陽(yáng)虛、起于寒，痰從寒化，本質(zhì)屬寒痰。吳鞠通《溫病條辨》“濕為陰邪,非溫不解”，故治療中以溫法溫藥為主線，顧忌患者有化熱現(xiàn)象，本著“治上焦如羽，非輕不舉”的原則，清熱之品不宜太過(guò)，兼以少量魚腥草、前胡、浙貝母清痰熱；中醫(yī)特色穴位貼敷溫經(jīng)通絡(luò)輔助治療，屬于咳嗽變異性哮喘病情急性期的治療，以祛邪為主，全方治以溫法。二診時(shí)患者咳嗽癥狀明顯減輕，以氣陽(yáng)虛弱為主要矛盾，故以益氣護(hù)衛(wèi)湯加味為主要治療方案，補(bǔ)益肺氣為主，兼化痰降氣止咳。玉屏風(fēng)顆粒乃補(bǔ)益肺氣的中成藥，其主要成分為黃芪、白術(shù)、防風(fēng)以加強(qiáng)補(bǔ)益肺氣的效果，2周后病愈。

案2：患者，女，31歲，因反復(fù)咳嗽3年余，再發(fā)加重3 d，于2016年9月21日初診:患者3年來(lái)反復(fù)咳嗽，夜間咳甚，于2015年12月在江西南昌第一附屬醫(yī)院診斷為咳嗽變異性哮喘，吸入支氣管擴(kuò)張劑后咳嗽緩解，此后病情反復(fù)。2016年9月因受涼后再發(fā)，癥見(jiàn)干咳無(wú)痰，凌晨2～3點(diǎn)咳甚，鼻塞流涕，白多黃少，噴嚏頻作，咽癢有異物感，口干，余一般情況尚可。舌淡紅苔薄，脈細(xì)滑略浮，兩肺呼吸音清，咽不紅腫，血常規(guī)未見(jiàn)明顯異常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。西醫(yī)診斷咳嗽變異性哮喘，中醫(yī)診斷肺咳病，證屬寒邪客肺，治以宣肺散寒。方選溫肺煎加減：炙麻黃、生姜、細(xì)辛、款冬、紫菀、百部、苦杏仁、辛夷花、蒼耳子、白芷、川芎、甘草，以上藥均為顆粒劑。配以中醫(yī)特色穴位貼敷8穴(肺俞2穴，心俞2穴，膏肓2穴，大椎穴1穴，天突穴1穴)。二診：服上方8劑后凌晨咳嗽，咳痰白黏較前稍減，鼻塞、噴嚏癥狀消失，仍咽癢咳嗽，咳聲緊悶，咳甚作嘔，呼吸困難，精神好轉(zhuǎn)，面色少華，舌淡嫩苔薄，脈細(xì)弱。證屬風(fēng)寒襲肺，治當(dāng)散寒解表、降氣止咳。方選桂枝湯加減：桂枝、白芍、生姜、細(xì)辛、大棗、炙甘草、厚樸、旋覆花、百部、苦杏仁、炒枳殼、陳皮、款冬、紫菀，以上均為顆粒劑。合玉屏風(fēng)顆粒每次1袋，每日2次沖服。三診：服上方7劑后病情好轉(zhuǎn)，咳嗽次數(shù)較前減少，仍感咽部不適，咽癢作咳，咳甚反胃，咽不紅腫，無(wú)鼻塞流涕、無(wú)噴嚏，食納、夜寐、二便可，舌淡嫩苔薄、脈細(xì)滑。證屬肺虛邪戀，治當(dāng)補(bǔ)氣散寒、止咳化痰，擬玉屏風(fēng)合止嗽散加減：生黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、生姜、細(xì)辛、百部、款冬、紫菀、桔梗、厚樸、苦杏仁、陳皮、旋覆花，以上均為顆粒劑，合玉屏風(fēng)顆粒每次1袋，每日2次沖服，7劑后病愈。

按語(yǔ)：該患者初期表現(xiàn)為以凌晨2～3點(diǎn)咳嗽為主，凌晨2點(diǎn)為丑時(shí)，屬陰氣較盛之時(shí)，同氣相求，陰寒之邪最易侵襲機(jī)體發(fā)病。鼻塞、流涕、噴嚏頻作、咽癢、舌淡紅苔薄、脈細(xì)滑略浮為風(fēng)寒侵襲肺表之證，故治宜祛邪解表為主，溫宣溫散，方擬溫肺煎并用中醫(yī)特色穴位貼敷以溫經(jīng)通絡(luò)；中期表證不甚明顯，肺虛與實(shí)證并存，溫散兼溫補(bǔ)，給予桂枝湯溫肺散寒合玉屏風(fēng)顆粒補(bǔ)益肺氣；后期咳嗽大減，以氣陽(yáng)虛弱為主要表現(xiàn)，治以溫補(bǔ)肺氣為主，佐以降氣、化痰、止咳，給予玉屏風(fēng)合止嗽散加味，合用玉屏風(fēng)顆粒中成藥協(xié)同補(bǔ)益肺氣，全程體現(xiàn)“溫”法。

以上兩則病案中均全程以溫法治療咳嗽變異性哮喘，其療效好，病程時(shí)間縮短，屬于成功案例。

2 討論

CVA患者早期干咳無(wú)痰或咳少許清稀白痰，面白形寒，舌淡苔白膩，此時(shí)內(nèi)伏痰飲尚未達(dá)到哮喘“痰濕壅盛”狀態(tài)，隨病情的發(fā)展痰飲逐漸凸顯則發(fā)展為典型哮喘之夙根[4]。《素問(wèn)》“邪之所湊，其氣必虛”。因此，上兩則病案運(yùn)用玉屏風(fēng)顆粒補(bǔ)益肺氣、固護(hù)衛(wèi)表，以達(dá)到中醫(yī)未病先防、既病防變的效果。前人總結(jié)“治肺不遠(yuǎn)溫”“用藥不避溫”“病痰飲者，當(dāng)以溫法和之”。溫法也叫溫里法，包括溫散和溫補(bǔ)，前期治以溫肺散寒，或配合中醫(yī)特色療法穴位貼敷，以溫經(jīng)散寒、疏通經(jīng)絡(luò)，中后期治以溫陽(yáng)益氣。在治療咳嗽變異性哮喘時(shí)可以溫法和溫藥為主線，通過(guò)溫法治療而達(dá)到寒邪除、陽(yáng)氣復(fù)、陰邪(痰、瘀、寒)除、經(jīng)絡(luò)通的目的[5]。全程以溫法治療咳嗽變異性哮喘，有助于從根本上改善患者體質(zhì)，減少咳嗽變異性哮喘的復(fù)發(fā)率，預(yù)防發(fā)展為哮喘?，F(xiàn)已證明有明顯療效，可供臨床借鑒。

參考文獻(xiàn)：

[1] 胡紅.咳嗽變異性哮喘的診斷及治療進(jìn)展[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2014，39(5)：361-364.

[2] 羅社文，李林友，晁恩祥.咳嗽變異性哮喘的中醫(yī)證候?qū)W研究[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)：中醫(yī)臨床版，2007，14(3)：11-14.

[3] 易桂生.咳嗽變異性哮喘辨治探析[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2010,16(4):321.

[4] 周亞兵.兒童咳嗽變異性哮喘中醫(yī)辨治思路[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，32(1)：14-15.

[5] 洪廣祥.全程溫法治療哮病之我見(jiàn)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)學(xué)報(bào)，2003，18(5)：306-308.